滕寶慶

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456500

PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折效果比較

滕寶慶

河南林州市人民醫(yī)院骨科 林州 456500

目的 探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的效果。方法 對(duì)85例高齡股骨粗隆間骨折分別采用PFNA內(nèi)固定(A組)和人工股骨頭置換術(shù)(B組)治療，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 A組手術(shù)時(shí)間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，完全負(fù)重時(shí)間較B組長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2 a后A組優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折各有其優(yōu)勢(shì)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)后合理功能鍛煉均可獲得滿意療效。

股骨粗隆間骨折；PFNA；人工股骨頭置換術(shù)；內(nèi)固定；高齡

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折，常合并骨質(zhì)疏松及多種內(nèi)科疾病。非手術(shù)治療需長期臥床，常引起壓瘡、肺炎、泌尿系感染和深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率及髖內(nèi)翻發(fā)生率甚高，故多傾向于積極手術(shù)治療。2011-06—2014-06間，我院應(yīng)用PFNA內(nèi)固定和骨水泥型加長柄雙動(dòng)股骨頭置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折85例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例患者術(shù)前均經(jīng)X線等影像學(xué)檢查確診。隨機(jī)分為2組。A組(56例)中，男24例、女32例；年齡71～88歲，平均77.4歲。EvansⅡ型11例，Ⅲ型32例，Ⅳ型13例。B組(29例)中，男12例、女17例；年齡72～96歲，平均78.4歲。EvansⅢ型8例，Ⅳ型21例。85例均存在不同程度的骨質(zhì)疏松。均合并一種或二種以上內(nèi)科疾病。

1.2 手術(shù)方法 A組：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻。將患者置于骨科牽引床上，牽引患肢閉合復(fù)位。C型X線機(jī)透視骨折復(fù)位良好后，于股骨大粗隆頂點(diǎn)向近端作一3～8 cm縱形切口，逐層切開，顯露股骨大粗隆頂點(diǎn)。正位在大粗隆頂點(diǎn)稍偏外側(cè)0.5 cm，側(cè)位在前中1/3交界處為進(jìn)針點(diǎn)，向股骨髓腔定位導(dǎo)針，開口錐開口，導(dǎo)針引導(dǎo)下擴(kuò)髓。置入長度及直徑合適的PFNA主釘直至末端與大粗隆平齊。調(diào)整瞄準(zhǔn)器沿近端導(dǎo)向器向股骨頸方向置入定位導(dǎo)針并維持合適前傾角。透視導(dǎo)針位置合適、骨折復(fù)位良好后，置入螺旋刀片，并鎖緊加壓。然后安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，置入遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾帽。B組實(shí)施人工股骨頭置換術(shù)：腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，取健側(cè)臥位，常規(guī)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。于股骨小粗隆上1.0～1.5 cm股骨頸截骨后并取出股骨頭。先將股骨大粗隆復(fù)位，克氏針及鋼絲張力帶固定。如果小粗隆游離明顯,復(fù)位小粗隆并用鋼絲環(huán)扎。擴(kuò)髓并沖洗后，髓腔注入骨水泥，將合適型號(hào)股骨假體柄插入。注意保持正確前傾角，保持股骨頭中心與股骨大粗隆頂端在一平面。待骨水泥凝固后，安裝合適的雙動(dòng)股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

85例病例經(jīng)24～72個(gè)月(平均36.4個(gè)月)隨訪。A組手術(shù)時(shí)間較B組短，術(shù)中出血量較B組少，完全負(fù)重時(shí)間較B組長。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2 a后A組優(yōu)于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 PFNA內(nèi)固定與人工股骨頭置換術(shù)療效比較 PFNA的手術(shù)時(shí)間、出血量明顯少于人工股骨頭置換術(shù)，但其扶拐下地時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間較人工股骨頭置換術(shù)晚。術(shù)后3個(gè)月時(shí)PFNA組的髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分較低，而術(shù)后6個(gè)月時(shí)2組評(píng)分基本相當(dāng)。但在術(shù)后2 a，PFNA內(nèi)固定組評(píng)分依然較高并保持升高趨勢(shì)，而人工股骨頭置換術(shù)組評(píng)分卻在下降。

3.2 PFNA內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證 PFNA設(shè)計(jì)合理，髓內(nèi)中軸固定，應(yīng)力遮擋極小，符合股骨近端解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)，在治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折時(shí)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。其粗大的主釘形成了對(duì)股骨頭頸部強(qiáng)有力的支撐，即使外側(cè)壁骨折，仍可以提供良好支撐，有利于骨愈合。其螺旋刀片通過壓縮股骨頭周圍骨質(zhì)，其抗旋轉(zhuǎn)和抗切出能力較高，即使在骨質(zhì)疏松情況下，亦能有效固定。PFNA適用于絕大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別對(duì)于不穩(wěn)定骨折，PFNA內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)更明顯，較髓外固定可早期活動(dòng)，以利于功能恢復(fù)。也可避免出現(xiàn)術(shù)后脫位、聚乙烯磨損、假體柄松動(dòng)下沉等人工關(guān)節(jié)置換并發(fā)癥。但PFNA應(yīng)慎用于嚴(yán)重粉碎性A2.2型骨折,因其粗隆環(huán)粉碎不完整，無法提供支撐點(diǎn)，不但閉合復(fù)位困難，且置入主釘會(huì)導(dǎo)致骨折斷端再移位，導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)、失敗。

3.3 骨水泥型人工股骨頭置換優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證 骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折已經(jīng)取得了較好的效果[3-4]。特別對(duì)于高齡不穩(wěn)定型骨折，骨水泥假體可提供即刻穩(wěn)定性，術(shù)后3～7 d患者可扶拐下床活動(dòng)，減少臥床時(shí)間，避免長期臥床引起的并發(fā)癥，同時(shí)也避免了骨折不愈合及內(nèi)固定失敗等問題。Taylor等[5]采用隨機(jī)對(duì)照研究骨水泥型與生物型假體術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)骨水泥型假體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于生物型假體。雖然骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折早期髖關(guān)節(jié)功能較PFNA內(nèi)固定好，但其遠(yuǎn)期隨訪，髖關(guān)節(jié)功能明顯較PFNA內(nèi)固定差。骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)的適應(yīng)證：(1)年齡≥75歲，Singh指數(shù)在Ⅳ級(jí)以下，術(shù)前評(píng)估內(nèi)固定困難且易失效的不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折。(2)X線片髖臼尚正常者。(3)預(yù)期壽命較短，5 a左右者。(4)傷前活動(dòng)量較小，合并內(nèi)科疾病全身情況差，需更早下床活動(dòng)且可以耐受手術(shù)者。

PFNA內(nèi)固定及骨水泥型人工股骨頭置換術(shù)，均為治療老年股骨粗隆間骨折的有效、可靠的方法。但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，具備熟練的手術(shù)技巧和正確的術(shù)后功能鍛煉，才能達(dá)到滿意的臨床效果。

[1] 王永安，顧龍殿，禹寶慶，等.PFAN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折臨床療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013，28(6)：514-516.

[2] 夏春明，胡阿威，何正華，等.DHS、LPFP和PFAN內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(2)：197-198.

[3] 童偉，朱勇軍，楊軍，等.人工雙極雙動(dòng)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(8)：865-866.

[4] 雷飛躍，張雪萍.內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2016，31(4)：405-406.

[5] Taylor F，Wright M，Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement：a randomized clinical trial [J]. J Bone joint Surg(A m)，2012，94(7)：577-583.

(收稿 2017-04-01)

R683.42

B

1077-8991(2017)05-0030-03