甘明強(qiáng) 吳曉陽 楊棟 沈曉軍

江蘇昆山市第一人民醫(yī)院胃腸外科 昆山 215300

腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端處理的體會

甘明強(qiáng) 吳曉陽 楊棟 沈曉軍

江蘇昆山市第一人民醫(yī)院胃腸外科 昆山 215300

目的 總結(jié)腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端處理的體會。方法 選取2014-01—2016-12間在昆山市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的106例闌尾炎患者。根據(jù)不同殘端處理方法分為2組，各53例。觀察組采用Hem-o-lok夾閉闌尾殘端，或使用套圈器絲線套扎加強(qiáng)。對照組應(yīng)用圈套器套扎闌尾殘端后，同時再行外科打結(jié)加強(qiáng)。比較2組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 2組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)。2組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3個月，患者均未發(fā)生粘連性腸梗阻。結(jié)論 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的兩種殘端處理方法均安全可靠，應(yīng)根據(jù)闌尾根部情況加以選擇。

腹腔鏡；闌尾切除；殘端處理

腹腔鏡闌尾切除術(shù)中處理闌尾殘端的方法繁簡各有不同[1-2]。選取2014-01—2016-12間在我院接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)的106例闌尾炎患者。分別采用Hem-o-lok夾和套圈器絲線套扎處理闌尾殘端?，F(xiàn)對兩種方法的效果進(jìn)行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組106例患者中，男52例、女54例；年齡18～68歲，平均44歲。慢性闌尾炎伴闌尾糞石16例，急性單純性闌尾炎32例，急性化膿性闌尾炎58例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性闌尾炎發(fā)病在72 h內(nèi)者，術(shù)前腹部CT排除闌尾周膿腫。(2)慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作要求闌尾切除術(shù)者。(3)無多次腹部手術(shù)史。(4)無腹腔鏡手術(shù)禁忌證，心肺功能可耐受手術(shù)。根據(jù)不同殘端處理方法將106例患者分為2組，各53例。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，取平臥位，臍上緣切口1cm，建立人工氣腹，壓力為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入腹腔鏡。在臍與恥骨聯(lián)合中點偏下2 cm取0.5 cm切口，在左側(cè)反麥?zhǔn)宵c上方2 cm取0.5 cm切口，作為操作孔，置入腔鏡器械。探查腹腔，找到并提起闌尾，以超聲刀逐次分離、凝斷闌尾系膜(含闌尾動脈)直至根部。(1)對照組：闌尾根部水腫明顯，直徑>1 cm，但無壞疽穿孔，估計應(yīng)用Hem-o-lok夾無法完全夾閉且容易切割者。先用1-0達(dá)克松絲線在圈套器做好活結(jié)，長線一側(cè)留于腹外。盡量緊貼闌尾根部處結(jié)扎闌尾，拉腹外一側(cè)長線收緊活結(jié)。在腹腔內(nèi)再給予外科結(jié)結(jié)扎加強(qiáng)，避免套結(jié)松動抖開。距根部約0.5 cm處切除闌尾，并超聲刀燙灼殘端。(2)觀察組：根部水腫不明顯，直徑<1 cm，無壞疽。應(yīng)用Hem-o-lok夾距根部0.2 cm處將闌尾完全夾閉后，距根部約0.5 cm處切除闌尾，燙灼殘端，本組有43例。為保證手術(shù)安全，若感覺Hem-o-lok夾閉不確切時，可再緊貼根部加一道套圈器絲線套扎，本組10例。從腹壁戳孔取出闌尾，吸凈盆腔滲液，酌情使用滅菌生理鹽水沖洗腹盆腔，并放置引流管。術(shù)后根據(jù)引流情況適時拔除引流管，并予以抗生素預(yù)防感染。1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)。2組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3個月，患者均未發(fā)生粘連性腸梗阻。

表2 2組手術(shù)時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

3.1 腹腔鏡闌尾切除手術(shù)的體會 腹腔鏡闌尾切除手術(shù)中的難點在于根部的處理。我們根據(jù)闌尾根部的情況，采取兩種不同的殘端處理方法：(1)闌尾殘端圈套器套扎一道的基礎(chǔ)上，同時再次予以一次外科打結(jié)。(2)闌尾殘端以Hem-o-lok夾閉,或加一道套圈器絲線套扎。圈套器套扎需要先在體外做好活結(jié)套圈，套圈時打好的活結(jié)不容易把闌尾套進(jìn)去，比較費時費力。但不受闌尾根部粗細(xì)限制，能完全套扎根部。對周圍腸管等組織器官的刺激小，并且價格便宜，值得推廣。本組中我們使用1-0達(dá)克松可吸收線，組織相容性好，相對阻力較大，不易松脫，且吸收緩慢，對人體無害，安全可靠。但單純一道可吸收線圈套結(jié)扎，活結(jié)容易松動，尤其在闌尾根部水腫明顯時。所以我們在此基礎(chǔ)上，再加上一道外科打結(jié)予以加固，使其不易松動，更加安全可靠。在收緊線結(jié)過程中，需用力均勻避免切割闌尾根部[2]。Hem-o-lok夾屬于不可吸收的高分子聚合物帶鎖扣夾，有較好的組織相容性，不易松動脫落，射線可透過，適用于腹腔鏡手術(shù)中各種管狀組織器官的結(jié)扎。因為Hem-o-lok夾的防滑設(shè)計，所以不容易松動脫落。而特殊的搭扣設(shè)計，比絲線套扎更簡單和省時[3]。但其最大有效范圍為16 mm，受闌尾根部直徑限制。如果闌尾根部腫脹明顯，超過1 cm時，容易導(dǎo)致夾閉不全。所以術(shù)者必須選擇符合闌尾根部大小的結(jié)扎夾扣進(jìn)行結(jié)扎。我們多選擇加大號(金色)或大號(紫色)。術(shù)中要仔細(xì)觀察夾扣是否出頭，這樣才能完全扣住闌尾殘端。操作時用力要適度，如果水腫較明顯，組織較脆，則可能切割闌尾，不能勉強(qiáng)。對根部夾閉情況判斷不確切時，可以再加一道套圈器絲線套扎，以保證殘端夾閉可靠。

3.2 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)殘端處理方法的優(yōu)點 鈦夾是金屬材料，可能影響以后MRI、CT檢查，造成偽影。用鈦夾夾閉闌尾根部，由于鈦夾較小，易出現(xiàn)切割闌尾、夾閉不全、鈦夾松動等現(xiàn)象，現(xiàn)已基本淘汰不用。腹腔鏡下傳統(tǒng)荷包包埋闌尾殘端，雖然可以使殘端漿膜化，但腔鏡下打結(jié)縫合等操作較復(fù)雜，難度較大，耗費大量時間，不利于在基層醫(yī)院及年輕醫(yī)師中推廣普及。如果初學(xué)者強(qiáng)行腹腔鏡下盲腸壁的荷包縫合包埋，有可能造成包埋殘腔過大或致腸壁損傷，造成殘腔膿腫、腸瘺等并發(fā)癥。而本文的兩種殘端處理方法更簡便，手術(shù)時間短。殘端不包埋，可減少殘端膿腫的形成概率及術(shù)后腸粘連的發(fā)生概率[4]。本組術(shù)后患者3個月后隨訪無1例發(fā)生粘連性腸梗阻。

3.3 腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)證 盡管腹腔鏡闌尾切除術(shù)的優(yōu)點很多，但需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并把握好中轉(zhuǎn)開腹的時機(jī)，以降低腹腔鏡闌尾切除術(shù)的風(fēng)險。對于闌尾與周圍組織嚴(yán)重粘連或闌尾根部壞疽穿孔者，或解剖位置異常(如盲腸后位、腹膜外闌尾等)，或探查發(fā)現(xiàn)并存其他疾病(如回盲部腫瘤、闌尾黏液性腫瘤等)，或術(shù)中損傷血管、腸管，致出血無法控制等其他意外情況時，均需要及時中轉(zhuǎn)開腹[5]。

[1] 杜建清,張元中.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾殘端兩種處理方法的對比研究[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué),2016,1(7):57-59.

[2] 譚敏,向賢慧.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)殘端處理方法的選擇[J].罕少疾病雜志,2014,21(6):38-40.

[3] 鐘玉兵,周蘇君,張國強(qiáng),等.Hem-o-lok結(jié)扎鎖在腹腔鏡闌尾切除術(shù)殘端處理的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39(22):2754-2755.

[4] 張罡,彭勃,徐超,等.腹腔鏡闌尾切除的術(shù)中處理技巧與并發(fā)癥探討[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(18):2752-2754.

[5] 郭清山.腹腔鏡闌尾切除術(shù)臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(9):54-55.

(收稿 2017-04-01)

Objective To summarize the experience of the treatment of the residual end of laparoscopic appendectomy. Methods Totally 106 patients with appendicitis underwent laparoscopic appendectomy in our hospital from January 2014 to December 2016 were chosen as the research objects, and they were divided into observation group and control group according to the grouping method of random number table,53 cases in each group. The observation group were given the appendiceal stump directly to Hem-o-lok clipping, or add a ferrule for silk thread ligation. Whlie the control group were treated a surgical knot based on appendiceal stump snare ligation at the same time again. The operation time, hospital stay and complications between the two groups were observed and compared. Results Laparoscopic surgery was successfully performed in the 2 groups. There was no difference of the operation, there was no significant difference in operation time, hospitalization time and complication rate between the 2 groups (P > 0.05). All patients were followed up for three months, and all patients had no complications such as intestinal adhesion. Conclusion The treatment of two kinds of appendectomy under laparoscope is safe and reliable, and the corresponding treatment method should be selected according to the root of the appendix.

Laparoscope; Appendectomy; Stump treatment

R656.8

B

1077-8991(2017)05-0005-03

The experience of the treatment of residual for laparoscopic appendectomyGanMingqiang,WuXiaoyang,YangDong,ShenXiaojun.Departmentofgastrointestinalsurgery,Kunshanfirstpeople'sHospital，SuzhouJiangsu215300,China