劉欣偉，劉松波，劉 銘，王 宇，劉憲民

·短篇論著·

急性膝前交叉韌帶損傷的關(guān)節(jié)鏡治療臨床研究

劉欣偉，劉松波，劉 銘，王 宇，劉憲民

目的 探討利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)早期重建前交叉韌帶的臨床效果。方法 本組自2010年3月～2012年3月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療急性前交叉韌帶損傷重建69例，男性67例，女性2例；年齡18～42歲，平均27.8歲。術(shù)前根據(jù)X線及MRI等影像學(xué)檢查，先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查、清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、處理半月板損傷等關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷。對(duì)完全斷裂的前交叉韌帶應(yīng)用自體肌腱進(jìn)行重建。術(shù)后輔助鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具外固定進(jìn)行系統(tǒng)功能康復(fù)鍛煉。結(jié)果 本組69例術(shù)中鏡下證實(shí)前交叉韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)處撕裂47例，體部斷裂22例。隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均16.5個(gè)月。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分術(shù)前為(51.5±5.1)分，術(shù)后12個(gè)月為(91.3±4.3)分，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下早期手術(shù)重建前交叉韌帶損傷可明確關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，縮短治療過(guò)程。

軍事訓(xùn)練傷； 膝前交叉韌帶損傷； 關(guān)節(jié)鏡

隨著軍事訓(xùn)練損傷防治研究的不斷深入，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷尤其是交叉韌帶損傷的認(rèn)識(shí)逐漸普及并得到及時(shí)的治療[1]，從而避免了因膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)而可能出現(xiàn)的繼發(fā)損傷甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、早期重返訓(xùn)練場(chǎng)、保存戰(zhàn)斗力、降低傷殘率。沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院自2010年3月～2012年3月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療軍事訓(xùn)練導(dǎo)致的急性前交叉韌帶損傷69例，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組急性前交叉韌帶損傷69例均來(lái)自現(xiàn)役部隊(duì)，其中男性67例，女性2例;年齡18～42歲，平均27.8歲。經(jīng)MRI確診為前交叉韌帶損傷，未合并脛骨平臺(tái)骨折。致傷原因：跑步訓(xùn)練如負(fù)重行軍、越野跑、跨越障礙訓(xùn)練等損傷38例，軍事體能訓(xùn)練(如器械、籃球、足球、投彈等)損傷24例，其他如施工中損傷7例。合并傷：半月板損傷12例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例。手術(shù)距受傷時(shí)間：3～18d，平均8.6d。

2 手術(shù)方法

硬脊聯(lián)合麻醉或全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)單，術(shù)中常規(guī)置鏡、按順序檢查。先行膝關(guān)節(jié)鏡檢查(止血帶備用)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的血性積液及充血滑膜組織用含腎上腺素的生理鹽水沖洗及射頻燒灼止血后，多能獲得清晰的手術(shù)視野而不需使用止血帶。鏡下全面檢查，明確內(nèi)外側(cè)半月板損傷情況并做相應(yīng)處置(部分切除、成形或縫合)后，再行自體肌腱移植(半腱、股薄肌腱)、前交叉韌帶重建術(shù)。筆者應(yīng)用帶袢鋼板(施樂(lè)輝公司)對(duì)股骨側(cè)進(jìn)行懸吊固定，脛骨側(cè)應(yīng)用擠壓螺釘固定，脛骨側(cè)肌腱尾端輔以門(mén)形釘擠壓固定，剪去多余肌腱組織。

3 術(shù)后康復(fù)

應(yīng)用絞鏈?zhǔn)?卡盤(pán))膝關(guān)節(jié)支具輔助外固定至術(shù)后3個(gè)月以上，早期指導(dǎo)患者行股四頭肌功能訓(xùn)練。術(shù)后第2天即可佩戴支具下床負(fù)重活動(dòng)，但建議1個(gè)月內(nèi)支具伸直位固定(0°)，非負(fù)重下功能鍛煉時(shí)可去除支具，膝關(guān)節(jié)可屈曲至不超過(guò)90°。手術(shù)1個(gè)月后開(kāi)始負(fù)重活動(dòng)時(shí)支具角度逐漸增加，但3個(gè)月內(nèi)以不超過(guò)90°為宜。3個(gè)月后根據(jù)復(fù)查情況考慮去除支具，恢復(fù)日常生活及輕度體育活動(dòng)，但半年內(nèi)不建議做劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月和其后每年門(mén)診隨訪，復(fù)查MRI并進(jìn)行Lysholm評(píng)分[2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集到的數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以±s表示，手術(shù)前后評(píng)分差異通過(guò)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較，P<0.05認(rèn)定為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

本組69例術(shù)中鏡下證實(shí)前交叉韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)處撕裂47例，體部斷裂22例。隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均(16.5±8.2)個(gè)月。手術(shù)切口均甲級(jí)愈合，未出現(xiàn)感染；至最后一次隨訪，患者主觀對(duì)功能滿意，內(nèi)置物未出現(xiàn)松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象。復(fù)查膝關(guān)節(jié)前抽屜試驗(yàn)、Lachmann試驗(yàn)、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)等提示關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好。MRI檢查可見(jiàn)前交叉韌帶影像清晰連續(xù)。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分術(shù)前為(51.5±5.1)分，術(shù)后12個(gè)月為(91.3±4.3)分，差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c d

圖1 患者男性，21歲，左膝前交叉韌帶斷裂。a.術(shù)前MRI示前交叉韌帶斷裂；b～d.示重建術(shù)后內(nèi)置物位置良好，重建韌帶位置良好

討 論

1 急性前交叉韌帶損傷的特點(diǎn)

急性前交叉韌帶損傷多有明確扭傷、摔傷等病史，傷后關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并活動(dòng)受限，因關(guān)節(jié)內(nèi)大量血性積液及疼痛明顯而影響陽(yáng)性體征的檢查。膝關(guān)節(jié)短時(shí)間內(nèi)明顯腫脹提示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出血，如果X線片檢查未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常，則建議行MRI檢查，可明確顯示關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液及前交叉韌帶損傷的影像信息。

運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究資料顯示[3-5]，前交叉韌帶損傷延誤超過(guò)3個(gè)月未手術(shù)治療者易因關(guān)節(jié)不穩(wěn)而出現(xiàn)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等繼發(fā)損害，導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重危害關(guān)節(jié)功能甚至早期致殘。

2 早期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

前交叉韌帶損傷是部隊(duì)常見(jiàn)訓(xùn)練傷，隨著對(duì)運(yùn)動(dòng)、訓(xùn)練損傷的認(rèn)識(shí)逐漸深入和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟，既往開(kāi)放手術(shù)行端端修補(bǔ)的術(shù)式已被摒棄，關(guān)節(jié)鏡下行韌帶重建已成治療的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。在陳舊性前交叉韌帶損傷病例的治療中，合并繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷并導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例明顯增加，對(duì)功能恢復(fù)造成嚴(yán)重不良影響。而早期甚至急診手術(shù)治療能夠即刻明確并及時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)可能存在的合并損傷，避免因延誤治療而可能導(dǎo)致的繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷，最大程度減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本組手術(shù)距受傷時(shí)間3～18d，平均8.6d。筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷明確并進(jìn)行相應(yīng)的鏡下處理之后，可以進(jìn)行早期針對(duì)性較強(qiáng)的指導(dǎo)功能康復(fù)訓(xùn)練，避免因關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況未知而單純非手術(shù)治療、過(guò)度或長(zhǎng)期限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)延遲甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直等不良后果，利于患者早期康復(fù)。

新鮮前交叉韌帶損傷后保留的殘端與陳舊損傷有明顯差別[8]，不論股骨端還是脛骨端均可見(jiàn)良好殘跡，殘端的保留除了利于重建點(diǎn)的解剖定位以外，還具有能夠阻擋關(guān)節(jié)液滲入骨隧道，增加對(duì)重建肌腱的覆蓋，加速血管化過(guò)程等優(yōu)勢(shì)，且有益于腱骨愈合。

前交叉韌帶損傷約10d后即可出現(xiàn)明顯的股四頭肌萎縮，急性期手術(shù)可能減少甚至避免股四頭肌萎縮，對(duì)重建韌帶的愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)極為有利[9]。股四頭肌肌力的早期恢復(fù)明顯有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是眾所周知的，其對(duì)維護(hù)前交叉韌帶在骨隧道中的穩(wěn)定、促進(jìn)腱骨愈合也極具價(jià)值。

3 急性期關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的不利因素

當(dāng)關(guān)節(jié)囊有破損時(shí)急性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可能發(fā)生灌注液外滲，甚至導(dǎo)致筋膜室綜合征，必要時(shí)術(shù)中可給予小腿彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎預(yù)防。在合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例，多半不需手術(shù)修復(fù)，但嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者可能于鏡下觀察到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的破裂，提示內(nèi)側(cè)副韌帶深層損傷，此時(shí)以關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)完成后切開(kāi)手術(shù)修復(fù)為宜，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的破損一般不會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)液體的嚴(yán)重外滲。

急性損傷后關(guān)節(jié)內(nèi)血性積液量大，滑膜充血明顯，斷裂的韌帶組織殘端漂浮于關(guān)節(jié)內(nèi)等因素均可能?chē)?yán)重影響鏡下解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)和觀察，這對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平有一定的要求。從筆者的臨床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，通過(guò)含腎上腺素鹽水灌洗及射頻電刀的使用能夠滿足手術(shù)視野的需要，必要時(shí)可以應(yīng)用氣囊止血帶。

通過(guò)臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為在技術(shù)條件允許的情況下，盡早于關(guān)節(jié)鏡下對(duì)前交叉韌帶損傷進(jìn)行手術(shù)治療可以縮短病程，利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷，有利于降低部隊(duì)傷殘率，值得推廣。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical research of arthroscopic treatment of acute anterior cruciate ligament injury

LIUXin-wei,LIUSong-bo,LIUMing,WANGYu，LIUXian-min
(Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the clinical effect of arthroscopic treatment for anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Methods From Mar.2010 to Mar.2012,69 cases (67 males and 2 females) of acute ACL ruptures were performed reconstruction surgery,with an average age of 27.8 (range;18-42)years. According to preoperative X-ray and MRI imaging examination,we performed arthroscopic examination,removed hemorrhage in joints,processed meniscus tears and reconstructed ACL through autogenous hamstring. Hinged long leg brace was used for rehabilitation practice. Results Arthroscopic findings were as follows: proximal ACL ruptures at femoral footprints in 47 cases and ACL body ruptures in 22 cases. All patients were followed up for 12-48 months (mean,(16.5±8.2)months). Incision healed well and no infection was found. Preoperative Lysholm score was 51.5±5.1 and significantly different compared with postoperative of 91.3±4.3 (P<0.05). Conclusion Early arthroscopic reconstruction of ACL can clear intra-articular injury,shorten the treatment process,and meet the standard of treatment specification. It is worthy to be promoted in clinical application.

military training injury; anterior cruciate ligament injury; arthroscopy

遼寧省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(20170540974)

110016 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院骨科

劉松波，E-mail：deformitya@126.com

1009-4237(2017)07-0527-03

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.013

2016-08-04；

2016-11-14)