余 磊，左進(jìn)步，梁宏偉，孫冶智，阿依努爾，趙 斌，王 偉

·短篇論著·

探究老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折應(yīng)用植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效

余 磊，左進(jìn)步，梁宏偉，孫冶智，阿依努爾，趙 斌，王 偉

目的 探究老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折應(yīng)用植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效。方法 選取2011年1月～2015年1月診治的80例老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者作為研究對象，將其分為研究組和對照組，每組各40例，研究組采用自體骨或同種異體骨植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療，對照組采用外固定支架固定治療。測量并比較兩組在術(shù)前及術(shù)后第6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度，比較術(shù)后第6個月腕關(guān)節(jié)活動度，同時根據(jù)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，并對兩組患者術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 80例患者術(shù)后獲6～12個月，平均9.3個月隨訪。兩組患者術(shù)前在掌傾角、尺偏角、橈骨高度相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組變化明顯低于對照組(P<0.05)。術(shù)后第6個月，研究組在腕關(guān)節(jié)背伸、掌曲、旋前以及旋后均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對于B2型、B3型、C1型骨折的患者，其腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對于C2型、C3型骨折，兩組比較沒有明顯的差異(P>0.05)。術(shù)后臨床療效方面，研究組優(yōu)30例、良5例、可4例、差1例，總優(yōu)良率為87.5%；對照組優(yōu)18例、良10例、可7例、差5例，優(yōu)良率為70.0%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)。兩組術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥發(fā)生，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，對照組發(fā)生率為22.5%。結(jié)論 植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折療效顯著，可明顯提高患者的治愈率，并大大降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

橈骨骨折；植骨；鋼板；內(nèi)固定；老年

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種在上肢骨折中較為常見的骨折類型，占全身骨折的1/6左右，且在老年群體中更為常見[1-2]。常規(guī)的手法復(fù)位、克氏針、T型鋼板和外固定支架等治療方法，對于常見的穩(wěn)定型骨折治療效果良好，但是對于橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，患者存在較嚴(yán)重的橈骨丟失且關(guān)節(jié)創(chuàng)傷嚴(yán)重，通過單純的克氏針或者外固定方案來固定患者的關(guān)節(jié)面較為困難，需要對其行內(nèi)固定治療[3]?；诖耍P者就植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折的療效進(jìn)行探討。

臨床資料

1 一般資料

本次研究病例選取標(biāo)準(zhǔn)及評判標(biāo)準(zhǔn)均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要復(fù)雜的全面監(jiān)測和處理的嚴(yán)重心肺疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全或衰竭者；(3)有顯著呼吸系統(tǒng)疾病患者；(4)急性上消化道出血；(5)不愿參加或不積極配合的患者。選取武警北京總隊醫(yī)院2011年1月～2015年1月診治的80例老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折患者作為研究對象，將其分為研究組和對照組，每組各40例，其中研究組男性17例，女性23例;年齡61～77歲，平均64.2歲。對照組男性16例，女性24例；年齡63～78歲，平均64.6歲。兩組患者在性別、年齡、骨折AO分型、骨折位置、合并疾病等一般資料方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(表1)。

本次研究符合武警北京總隊醫(yī)院倫理委員會的規(guī)定，且在征得患者本人及家屬的同意下進(jìn)行。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

2 治療方法

研究組患者采用自體骨或同種異體骨植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定方法進(jìn)行治療。根據(jù)骨折類型及骨塊移位方向選擇掌側(cè)或背側(cè)入路，本組掌側(cè)入路26例，背側(cè)入路14例。具體操作為：患者仰臥位，患肢外展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶驅(qū)血止血。掌側(cè)“S”形切口或背側(cè)縱形切口，掌側(cè)顯露并切開旋前方肌，注意保護(hù)正中神經(jīng)和橈動脈，背側(cè)主要保護(hù)拇長伸肌腱，顯露骨折斷端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。撬開骨折斷端，并對其進(jìn)行復(fù)位，注意觀察橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整度、掌傾角、尺偏角的復(fù)位情況，同時對有骨缺損的患者植入自體骨或同種異體骨(北京大清生物技術(shù)有限公司)。復(fù)位滿意后，采用斜T型鋼板(北京貝思達(dá)生物技術(shù)有限公司)進(jìn)行內(nèi)固定，克氏針臨時固定斜T型鋼板，之后在C型臂X線機(jī)透視輔助下調(diào)整鋼板至合適位置，確定位置后固定鋼板。術(shù)后采用腕部石膏托或支具外固定，術(shù)后1d引導(dǎo)患者行患側(cè)肘、掌指關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等功能鍛煉，由被動活動到最后主動活動，術(shù)后2～4周拆除石膏或支具，可以做適當(dāng)?shù)耐箨P(guān)節(jié)功能恢復(fù)。典型病例見圖1。

對照組患者采用外固定支架固定方法進(jìn)行治療。具體操作為：患者仰臥位，患肢外展，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂止血帶驅(qū)血止血。在患者的橈骨背側(cè)以及第二掌骨背側(cè)處各切開一個長約1cm的切口，緩慢放入套管針用以保護(hù)指伸肌腱以及橈骨神經(jīng)淺支，依次鉆孔，擰入外固定支架螺釘，并安裝外固定支架(北京富樂科技開發(fā)有限公司)，在C型臂X線機(jī)的透視下，對骨折斷端進(jìn)行復(fù)位處理，確定關(guān)節(jié)面平整之后固定好外固定支架。如骨折塊復(fù)位不理想，可予以有限切開復(fù)位并輔以克氏針臨時固定。外固定支架固定6～10周，期間每周復(fù)查X線片防止骨折斷端移位，拆除外固定支架后逐漸進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。典型病例見圖2。

a b c d a b c d

圖1 患者女性，64 歲，摔倒致左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，AO分型為C3型，應(yīng)用自體骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定方法治療。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.背側(cè)入路固定，術(shù)后1個月正側(cè)位X線片

圖2 患者男性，72 歲，摔倒致左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折，AO分型為B2型，應(yīng)用外固定支架固定方法治療。a、b.術(shù)前正側(cè)位X線片；c、d.術(shù)后1d正側(cè)位X線片

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～12個月，平均9.3個月。所有患者在術(shù)后1、3、6個月及末次隨訪時復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。測量并比較兩組術(shù)前及術(shù)后第6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度，比較術(shù)后第6個月腕關(guān)節(jié)活動度，同時根據(jù)腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行評定，并對兩組患者術(shù)后臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行比較。腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分標(biāo)準(zhǔn)包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥四個方面，評分在0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，>20分即為差。根據(jù)Dienst對患者治療后臨床療效的評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：治療后患者身體總體機(jī)能恢復(fù)正常，可以進(jìn)行基本的活動，沒有明顯的疼痛感為優(yōu)；治療后患者身體總體機(jī)能基本恢復(fù)正常，可以進(jìn)行一定程度的基本活動，有偶爾的疼痛感為良；治療后患者身體總體機(jī)能有一定的恢復(fù)，基本活動受限，且?guī)в蓄l繁性的疼痛感為可；治療后患者的臨床癥狀沒有明顯的改善，不能進(jìn)行基本活動，且有持續(xù)性的疼痛感為差。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

兩組患者術(shù)前掌傾角、尺偏角、橈骨高度相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第6個月掌傾角、尺偏角、橈骨高度與術(shù)前相比均有明顯的變化，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者的變化程度明顯高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表2。

2 兩組背伸、掌曲、旋前以及旋后方面比較

術(shù)后第6個月，研究組患者在背伸、掌曲、旋前以及旋后方面均明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表3。

3 兩組各型骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分比較

對于B2、B3型、C1型骨折的患者，其腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而對于C2、C3型骨折患者，兩組患者的腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分沒有明顯的差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);見表4。

4 兩組經(jīng)過治療后臨床效果比較

術(shù)后臨床療效，研究組患者優(yōu)30例、良5例、可4例、差1例，總優(yōu)良率為87.5%；而對照組患者優(yōu)18例、良10例、可7例、差5例，優(yōu)良率為70.0%，明顯低于研究組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043);見表5。

5 兩組患者經(jīng)過治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后均有不同程度并發(fā)癥的發(fā)生，研究組出現(xiàn)正中神經(jīng)牽拉傷2例，腕管綜合征1例，肌腱粘連1例，無感染、骨不連、鋼板松動、骨折畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%；對照組出現(xiàn)針道表淺感染2例，骨折延遲愈合3例，螺釘松動使骨折端移位致骨折畸形愈合2例，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%。

表2 兩組患者手術(shù)前后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較

表3 兩組患者背伸、掌曲、旋前以及旋后方面比較

表4 兩組患者各型骨折手術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能評分比較分)

表5 兩組患者治療后臨床效果比較[n(%)]

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面在3cm以內(nèi)的一種骨折類型，其發(fā)病人群主要集中在老年群體，且其發(fā)病率極高，給患者的身體健康和生活帶來了諸多的影響。這是由于橈骨位于人體松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，是人體較為薄弱的一部分，在外力的作用下極易骨折[7]。對于穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折，采用手法復(fù)位并通過石膏或夾板進(jìn)行外固定，會得到較為良好的治療效果。而對于一些粉碎性骨折，尤其是不穩(wěn)定型的橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位外固定的治療方法一般難以維持較好的復(fù)位效果，容易使患者橈骨遠(yuǎn)端短縮畸形，掌傾角或尺偏角減小，最終使患者產(chǎn)生關(guān)節(jié)疼痛甚至功能障礙等[8]。 到目前為止，對于橈骨遠(yuǎn)端的不穩(wěn)定型骨折，其主要的治療方法有克氏針、T型鋼板和外固定支架進(jìn)行固定復(fù)位等，而對于一些更為嚴(yán)重的缺損性骨折，一般采用植骨手術(shù)進(jìn)行治療[9]。

利用斜T型鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，其主要的優(yōu)點(diǎn)有[10-11]：(1)鋼板與骨折面可以更好地貼附，從而使得骨與鋼板通過螺釘形成一個整體穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，骨折端可以得到更加牢固的固定；(2)斜T型鋼板本身的多平面多角度鎖定使其有更強(qiáng)大的抗拔出力，固定更加穩(wěn)定；(3)斜T型鋼板內(nèi)固定在固定骨折端時不需要鋼板與骨面緊密接觸，鋼板對骨面不會產(chǎn)生較大的壓力，從而可以使骨折端得到正常的血供，加快骨折處的愈合。外固定支架固定也有一定的優(yōu)越性，包括[12-13]：(1)操作簡單，時間短，出血量少，手術(shù)風(fēng)險小，不會給患者帶來較大的痛苦；(2)手術(shù)操作不會破壞骨折端的軟組織以及正常血供，也不會給患者帶來術(shù)后感染等影響；(3)手術(shù)費(fèi)用較低，不需要二次手術(shù)，拆除方便。但外固定支架固定也存在一定的缺點(diǎn)，如延長了恢復(fù)時間，不能進(jìn)行早期的鍛煉恢復(fù)。

對于老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折，因橈骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)壓縮，且老年人本身骨質(zhì)疏松，骨折后極易出現(xiàn)骨缺損，單純應(yīng)用鋼板螺釘內(nèi)固定，很難避免術(shù)后出現(xiàn)的掌傾角、尺偏角變小及橈骨縮短問題，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。因此，解決骨缺損的問題仍是治療關(guān)鍵。Iida等[14]的研究指出老年患者的殘余畸形主要是骨缺損，其采用磷酸鈣骨水泥球囊成形術(shù)輔助技術(shù)解決了骨缺損問題。國內(nèi)朱成棟等[11]研究認(rèn)為，出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、功能恢復(fù)欠佳的主要原因是骨缺損，只有解決老年患者橈骨遠(yuǎn)端骨缺損的問題，才能最終恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。本次研究結(jié)果顯示：植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定較外固定支架固定，更有利于橈骨遠(yuǎn)端掌傾角、尺偏角、橈骨高度的恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)的背伸、掌曲、旋前以及旋后等關(guān)節(jié)活動也更加靈活，腕關(guān)節(jié)Gartland-Werley功能評分低，且植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的總優(yōu)良率為87.5%，并發(fā)癥的總發(fā)生率為10.0%，而采用外固定支架固定的總優(yōu)良率為70.0%，并發(fā)癥的總發(fā)生率為22.5%。相比之下大大提高了患者治療的效果，同時也降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，效果顯著。

綜上所述，植骨聯(lián)合斜T型鋼板內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折效果顯著，可以明顯提高患者的治愈率，并大大降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical effect of bone graft combined with oblique T-plate fixation in the treatment of elderly patients with unstable distal radius fractures

YULei1,ZUOJin-bu1,LIANGHong-wei1,SUNYe-zhi1,AYi-nu-er1,ZHAOBin1,WANGWei2
(1.Department of Orthopedics,Beijing Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100027,China;2.Trauma Technology Center,Beijing Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100027,China)

Objective To observe the clinical effect of bone graft combined with oblique T-plate fixation in the treatment of unstable distal radius fractures in the elderly. Methods Eighty elderly patients with unstable distal radius fractures treated in our hospital from Jan. 2011 to Jan. 2015 were selected,who were randomly divided into study group and control group,with 40 cases in each group. The study group was treated with autogenous bone or allograft bone combined with oblique T-plate internal fixation,while the control group was treated with external fixation. The palmar tilt,ulnar deviation and radial height of the two groups were measured and compared before operation and at 6 months after the operation. Wrist mobility was compared at 6 months postoperatively at the same time.The wrist function was compared according to the Gartland-Werley wrist function score. The clinical effects and complications were compared. Results The 80 patients were followed up for 6-12 months (average,(9.3±3.2) months). There was no significant difference between the two groups in preoperative palmar tilt,ulnar deviation and radius height (P>0.05). At 6 months after operation,the palmar tilt,ulnar deviation and radial height were significantly different from those before the operation(P<0.05),and the change of the study group was obviously higher than the control group (P<0.05). The patients in the study group were significantly better than those in the control group in the aspects of wrist extension,palmar flexion,pronation and supination,and the differences were statistically significant (P<0.05). For B2 type,B3 type,and C1 type fractures,the Gartland-Werley wrist function score was lower than that of the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05),but for C2 type and C3 type fractures,the two groups had no significant difference (P>0.05). In clinical curative effect,there were 30 cases of excellent,5 good,4 fair,and 1 poor in study group with the excellent and good rate of 87.5%,while there were 18 cases of excellent,10 good,7 fair,and 5 poor in the control group,with the excellent and good rate of 70%,and the difference was statistically significant between the two groups (P=0.043). With regard to the postoperative complications,the incidence of complications was 10.0% in the study group and 22.5% in the control group. Conclusion Bone graft combined with oblique type T-plate fixation in the treatment of unstable distal radius fractures in the elderly has obviously curative effect,can significantly improve the cure rate of patients,and greatly reduces the incidence of complications. It is worthy to be widely promoted in clinical application.

radius fracture;bone graft;plate;internal fixation;elderly

100027 北京，武警北京總隊醫(yī)院骨科(余磊，左進(jìn)步，梁宏偉，孫冶智，阿依努爾，趙斌)； 100027 北京，武警部隊創(chuàng)傷技術(shù)

中心(王偉)

1009-4237(2017)07-0523-05

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.012

2016-06-12；

2016-10-08)