陳 虎

克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板對橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折關節(jié)功能恢復比較

陳 虎

目的 探討克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板對橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折的療效。方法 78例橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折患者按照手術(shù)方式不同分為克氏針組(42例)和鋼板組(36例)。克氏針組采用克氏針結(jié)合外固定支架，鋼板組采用鎖定加壓鋼板固定治療。比較兩組患者骨密度變化、骨折愈合、腕關節(jié)功能恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 克氏針組與鋼板組愈合率、骨折愈合時間、橈骨縮短程度、骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。C1、C2型患者：克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時段腕關節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；C3型患者：克氏針組腕關節(jié)功能評分明顯低于鋼板組，兩組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？耸厢樈M和鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 克氏針結(jié)合外固定支架治療C3型骨折患者療效明顯優(yōu)于鎖定加壓鋼板。

橈骨骨折； 關節(jié)內(nèi)骨折； 鋼板； 克氏針； 腕關節(jié)

橈骨遠端骨折是臨床上常見的四肢骨折，其發(fā)病率約占急診骨折的18%[1]。當腕部所承受的外力超過骨自身承受能力即會引起橈骨遠端骨折，兒童和老人為多發(fā)人群[2-3]。與其他部位骨折比較，腕關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜，治療難度較大，復位石膏外固定等非手術(shù)治療難以將腕關節(jié)和關節(jié)面力學軸線恢復，甚至遺留關節(jié)功能障礙，因此臨床上多采用加壓鋼板或克氏針聯(lián)合支架內(nèi)固定治療以提高患者后期關節(jié)功能恢復的效果。本研究對收治的橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料進行回顧性分析，觀察克氏針結(jié)合外固定支架與鎖定加壓鋼板的療效及后期患者關節(jié)功能恢復情況，旨在為橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折的治療提供參考。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析2012年7月～2014年7月筆者醫(yī)院收治的78例橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料，按照實施手術(shù)方式分為克氏針結(jié)合外固定支架組(克氏針組，42例)和鎖定加壓鋼板組(鋼板組，36例)。其中克氏針組男性27例，女性15例；年齡18～72歲，平均61.4歲。致傷原因：道路交通傷18例，摔傷12例，墜落傷9例，其他3例。按照國際內(nèi)固定研究學會[4](The Association for the Study of Internal Fixation,AO/ASIF)分型標準：C1型9例，C2型19例，C3型14例。鋼板組男性23例，女性13例；年齡21～75歲，平均61.2歲。致傷原因：道路交通傷14例，摔傷11例，墜落傷8例，其他3例。AO/ASIF分型：C1型6例，C2型18例，C3型12例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、AO/ASIF分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)受傷至入院時間≤24h；(2)新鮮閉合性骨折；(3)入院后經(jīng)X線片、CT檢查證實；(4)患者有明確創(chuàng)傷史，骨折后伴有劇烈疼痛、活動受限；(5)有明確手術(shù)指征；(6)患者及家屬獲知治療方案，并簽署知情同意書。排除標準：(1)開放性骨折或合并陳舊骨折；(2)凝血功能障礙；(3)合并自身免疫性疾病或長期服用激素類藥物者。

2 方法

兩組患者均行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾?；颊呷⊙雠P位，患肢充分外展于上臂支架臺。克氏針組：患者前臂前旋30°，拇指向上傾斜；將傷處腕尺側(cè)稍墊高，使腕尺側(cè)位于掌屈位。安裝腕關節(jié)外固定架，將骨折復位后，把克氏針順向穿入骨折近端的骨皮質(zhì)內(nèi)。分別在橈骨干與第二掌骨底部和中段作一長度0.5～1cm切口，切口處鉆孔，各置入2枚4mm螺釘。術(shù)中切開皮膚及分離肌肉組織時注意保護橈神經(jīng)，調(diào)整螺釘位置并安裝固定支架。C型臂X線機下將碎骨塊充分固定，調(diào)整固定支架的方向及牽引力以確保關節(jié)內(nèi)骨完全復位，再將外固定支架鎖緊使關節(jié)固定牢固。術(shù)后根據(jù)患者情況使用抗生素(嚴格按照抗生素使用指南用藥)3d，麻醉結(jié)束后囑患者行手指屈伸活動。對于較為穩(wěn)定的C1、C2型骨折患者，術(shù)后3周即可將克氏針拔出，支架遠端球頭關節(jié)松開，并進行適量腕關節(jié)屈伸活動；6周后X線片復查，若骨折愈合情況良好，將外固定支架拆除并進行腕關節(jié)功能鍛煉。對于不穩(wěn)定的C3型骨折患者，術(shù)后8周X線片復查，根據(jù)骨折愈合情況選擇克氏針拔出時間和遠端球頭關節(jié)松開時間。鋼板組：選擇橈側(cè)腕屈肌表面作為皮膚切口，以腕橫紋作為起點依次沿皮膚切開腕管，切開時注意保護掌長肌腱及正中神經(jīng)；沿橈骨附著處向橈尺側(cè)骨膜將旋前方肌剝離，橈骨遠端掌側(cè)骨膜充分暴露。仔細探查，將移位骨塊復位至生理位置，恢復并暫時固定骨關節(jié)面及干骺受力線，按患者實際情況選擇合適的鋼板，確保骨干近端能夠置入2枚以上螺釘；遠端關節(jié)面邊緣放置“T”型橫臂，塑形使之緊貼關節(jié)面。骨折處骨結(jié)構(gòu)孔隙及缺損處行自體髂骨植骨。術(shù)中C型臂X線機下透視滿意后置入螺釘，確保每塊遠端骨折塊最少置入2枚螺釘，骨折完全固定后縫合旋前方肌，逐層縫合，術(shù)畢被動活動腕關節(jié)，確保骨折塊穩(wěn)定良好及排除內(nèi)固定物進入關節(jié)腔，術(shù)后使用抗生素3d預防感染，2周拆線。術(shù)后兩組患者隨訪6個月，第1個月每2周復查1次，之后每月復查1次。

3 觀察指標

(1)記錄兩組患者骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折愈合標準：術(shù)后1～2個月X線片檢查，骨折線不可見或模糊為良好愈合，術(shù)后2個月骨折線依然清晰可見為不良愈合。(2)術(shù)后以健側(cè)正常橈骨為基準，測量兩組患者骨折橈骨縮短距離，其中縮短距離>5cm為畸形縮短，≤5cm為解剖復位。(3)采用Gartland-Werley腕關節(jié)功能評分標準[5]對兩組患者手術(shù)前后腕關節(jié)功能進行評價，該評分法共包括殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥四個方面，得分0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。(4)分別于手術(shù)前、術(shù)后1、3、6個月采用Prodigy雙能X射線骨密度儀對兩組患者骨密度進行檢測；檢測參考值以健側(cè)骨密度值為準。

4 統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

1 兩組患者骨折愈合情況比較

兩組患者均獲得隨訪，克氏針組良好愈合率95.2%(40/42)，鋼板組良好愈合率97.2%(35/36)，兩組間良好愈合率、愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者骨折愈合情況比較

2 兩組患者手術(shù)前后橈骨縮短距離比較

術(shù)前克氏針組橈骨縮短(12.0±1.7)mm，鋼板組橈骨縮短(11.6±1.2)mm，術(shù)后克氏針組橈骨縮短(1.7±0.2)mm，鋼板組橈骨縮短(1.8±0.4)mm，兩組手術(shù)前后橈骨縮短程度比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組間橈骨縮短程度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 兩組患者手術(shù)前后骨密度比較

術(shù)后1、3、6個月兩組患者骨密度均呈上升趨勢，而兩組間手術(shù)前后各時段骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者手術(shù)前后骨密度變化水平

4 兩組患者手術(shù)前后腕關節(jié)Gartland-Werley評分比較

兩組患者術(shù)后1、3、6個月腕關節(jié)Gartland-Werley評分均呈降低趨勢，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于C1、C2型患者，克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時段腕關節(jié)Gartland-Werley評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對于C3型患者克氏針組腕關節(jié)Gartland-Werley評分較鋼板組下降速度更快，兩組在組間、不同時間點、組間×時間點差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腕關節(jié)Gartland-Werley評分比較分)

與手術(shù)前比較：aP<0.05；與同時段鋼板組比較：bP<0.05

5 兩組患者并發(fā)癥比較

克氏針組針道感染2例，松動退針1例，切口感染2例，均未影響骨折愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率11.9%(5/42)；鋼板組尺神經(jīng)輕微磨損5例，內(nèi)固定松動1例，經(jīng)過治療均明顯好轉(zhuǎn)，未影響骨折愈合，總并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(6/36)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.363,P=0.547)。

討 論

橈骨遠端骨折是常見的骨折類型，其中合并關節(jié)內(nèi)骨折患者關節(jié)不穩(wěn)定，情況也較為復雜。導致關節(jié)不穩(wěn)定的原因包括骨量丟失、骨折粉碎或關節(jié)內(nèi)移位性骨折等，其中C型骨折關節(jié)不穩(wěn)定情況最為突出。張屹等[6]報道稱C型骨折患者手法復位效果較差，失敗率高達75%～80%，臨床治療難度大。國外研究[7]證實，橈骨腕關節(jié)面移位≥3mm，局部應力會增加至30%～50%，且應力中心主要集中于尺骨，導致腕部容易發(fā)生關節(jié)炎，腕關節(jié)功能受到影響。因此恢復關節(jié)面的完整、避免組織進一步損傷、維持或接近解剖復位是橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折治療的基本原則。Blackman等[8]也證實，橈骨遠端骨折治療的要點是維持內(nèi)固定或外固定相對穩(wěn)定，最大程度恢復腕部功能。

目前常用的手術(shù)方式有鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架，兩種術(shù)式各有優(yōu)劣。李玉周等[9]報道稱若關節(jié)面不平整，90%以上的患者會出現(xiàn)骨關節(jié)炎。鎖定加壓鋼板主要從掌側(cè)入路，其可以在直視下操作，有利于骨折部位解剖復位，最大程度降低畸形愈合、骨關節(jié)炎發(fā)生率。此外掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板還能使鋼板和骨面完整契合，從而獲得良好的張力帶效應[10-11]；對于粉碎性骨折患者鎖定加壓鋼板能夠避免骨塊丟失。Pozzi等[12]亦證實鎖定加壓鋼板的內(nèi)固定支架系統(tǒng)能夠確保骨折塊血運得到保護，有利于促進骨折愈合?？耸厢樈Y(jié)合外固定支架可以通過持續(xù)牽引腕關節(jié)，使肌腱和韌帶獲得持續(xù)張力，有利于骨折復位。Dzaja等[13]報道稱克氏針外固定可以降低縱向牽拉力，當腕骨向掌側(cè)移動時能夠增加繞腕背側(cè)韌帶張力，使橈骨高度和掌傾角更容易恢復。由于克氏針屬于微創(chuàng)操作，手術(shù)中無需將骨折塊和軟組織剝離，從而有效保護骨折區(qū)的血運[14]，對骨折愈合亦有促進作用。

本研究對行鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架的橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折患者臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果顯示兩組間良好愈合率、愈合時間、橈骨縮短程度比較差異均無統(tǒng)計學意義，提示兩種術(shù)式均可以有效促進骨折愈合。鄭一舟和李唯[15]也在研究中證實，對于C1和C2型骨折患者，鎖定加壓鋼板和克氏針外固定能保護骨折區(qū)血運，從而避免骨折延遲愈合或不愈合。在骨密度方面，術(shù)后1、3、6個月兩組患者骨密度均呈上升趨勢，而兩組間手術(shù)前后各時段骨密度比較差異無統(tǒng)計學意義，這是由于加壓鋼板和克氏針均能有效固定骨折部位，且術(shù)后允許患者腕關節(jié)活動，因此骨密度丟失均明顯減少[16]。本研究選擇雙能X射線骨密度儀測量骨密度，有研究[17]顯示不同鋼板固定后羊股骨密度、骨礦含量差異無顯著性意義，說明置入鋼板對雙能X射線骨密度儀測量骨密度無明顯影響。腕關節(jié)功能是評價手術(shù)療效的主要參考指標，本研究顯示，對于C1、C2型患者，克氏針組、鋼板組手術(shù)前后各時段腕關節(jié)功能比較差異無統(tǒng)計學意義。對于C3型患者，克氏針組術(shù)后腕關節(jié)功能顯著優(yōu)于鋼板組，提示克氏針外固定對C3型骨折具有明顯優(yōu)勢。Rubin等[18]報道稱對于嚴重干骺端粉碎骨折患者，加壓鋼板難以獲得穩(wěn)定的固定力，術(shù)后早期功能鍛煉受到影響；而克氏針外固定不影響肌腱活動，術(shù)后手指能夠自由活動，且克氏針能夠使骨折區(qū)獲得持續(xù)堅強的固定作用。

綜上所述，鎖定加壓鋼板和克氏針結(jié)合外固定支架對C1、C2型橈骨遠端復雜關節(jié)內(nèi)骨折能夠取得相似的效果；對于C3型骨折患者，克氏針結(jié)合外固定支架效果顯著優(yōu)于鎖定加壓鋼板。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of joint function of external fixator combined with Kirschner wires and locking compression plate in patients with intra-articular fractures of distal radius

CHENHu
(Dongfeng General Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine, Shiyan, Hubei 442008,China)

Objective To explore the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire and locking compression plate in treating patients with complicated intra-articular fracture of distal radius. Methods A total of 78 patients with intra-articular fracture of distal radius were divided into Kirschner wire group (42 cases) and plate group (36 cases). The Kirschner wire group was treated by Kirschner wire combined with external fixator and the plate group by locking compression plate.The bone mineral density,healing rate,joint function and incidence of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference in healing rate,healing time,radius shorten distance and bone mineral density between the two groups (P>0.05). For C1 and C2 type patients,the joint function between Kirschner wire group plate group had no significant difference (P>0.05). For C3 type patients,the joint function score in Kirschner wire group was significantly lower than that of the plate group,and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05). The incidence of complications between Kirschner wire group and plate group was not significantly different (P>0.05). Conclusion For C3 type fracture patients,the clinical efficiency of external fixator combined with Kirschner wire is better than locking compression plate.

radius fractures; intra-articular fractures; plate; Kirschner wire; wrist joint

442008 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學院附屬東風總醫(yī)院

·短篇論著·

1009-4237(2017)07-0520-04

R 683.41；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.011

2016-06-03；

2016-06-24)