楊海青，段 洪，陳 弋，周兆文

·短篇論著·

肩胛骨外側(cè)緣入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的療效評(píng)價(jià)

楊海青，段 洪，陳 弋，周兆文

目的 評(píng)價(jià)肩胛骨外側(cè)緣入路治療肩胛骨頸部及體部骨折的臨床療效。方法 回顧性分析昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院骨科2005年12月～2015年12月手術(shù)治療的肩胛骨頸部及體部骨折患者78例，其中采取外側(cè)緣入路手術(shù)治療56例，男性32 例，女性24例；年齡20～58歲，平均38.2歲；道路交通傷42例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，其他傷2例。傳統(tǒng)Judet入路手術(shù)治療22例，男性13例，女性9例；年齡22～61歲，平均41.5歲；道路交通傷16例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，其他傷1例。分析兩種入路在手術(shù)時(shí)間、失血量，術(shù)后3、12個(gè)月美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的差異。結(jié)果 肩胛骨外側(cè)緣入路手術(shù)時(shí)間(82.5±7.1)min，出血量(225.3±13.6)mL；傳統(tǒng)Judet入路手術(shù)時(shí)間(115.7±8.9)min，出血量(413.6±16.7)mL，兩組比較具有顯著性差異(P<0.05)。肩胛骨外側(cè)緣入路術(shù)后3個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為疼痛(30.1±4.3)分、穩(wěn)定性(33.4±2.8)分、功能(26.5±1.3)分，傳統(tǒng)Judet入路分別為疼痛(24.6±5.1)分、穩(wěn)定性(30.9±4.5)分、功能(21.5±3.6)分，兩組比較具有顯著差異(P<0.05)；而12個(gè)月后兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分在疼痛上差異顯著(P<0.05)，穩(wěn)定性和功能上差異性不顯著(P>0.05)。結(jié)論 肩關(guān)節(jié)外側(cè)切口治療肩胛骨頸部及體部骨折與傳統(tǒng)入路比較創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后早期對(duì)肩關(guān)節(jié)功能影響小，值得臨床優(yōu)先采用。

肩胛骨骨折； 頸部； 體部； 入路； 手術(shù)

肩胛骨骨折的發(fā)生多由直接暴力所致，臨床發(fā)生率并不高，但近年來(lái)有上升趨勢(shì)，且以頸部和體部為主[1]。大多數(shù)肩胛骨骨折可通過(guò)非手術(shù)方法進(jìn)行治療，但由于非手術(shù)方法常常遺留肩關(guān)節(jié)靜息痛、肌力下降、畸形愈合等并發(fā)癥[2]，因此，手術(shù)治療成為近年來(lái)的首選。傳統(tǒng)手術(shù)入路以Judet入路最經(jīng)典，但臨床發(fā)現(xiàn)肩胛骨頸部和體部骨折采用Judet 入路則顯露范圍過(guò)大，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，臨床興起了外側(cè)緣入路的手術(shù)方法[3]。本研究回顧性分析了收治的78例肩胛骨骨折患者，對(duì)比分析了外側(cè)緣入路和傳統(tǒng) Judet入路手術(shù)的差異。

臨床資料

1 一般資料

回顧性分析昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院骨科2005年12月～2015年12月收治的肩胛骨頸部及體部骨折的患者78 例，其中采取外側(cè)緣入路手術(shù)治療56例，男性32例，女性24例；年齡20～58歲，平均38.2歲；道路交通傷42例，高處墜落傷8例，重物砸傷4例，其他傷2例。傳統(tǒng)Judet入路手術(shù)治療22例，男性13例，女性9例；年齡22～61歲，平均41.5歲；道路交通傷16例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例，其他傷1例。兩組患者性別、年齡、骨折原因構(gòu)成比等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)體格檢查及影像學(xué)檢查診斷為肩胛骨頸部或體部骨折；(3)有完整的3個(gè)月隨訪。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者；(2)骨折前即出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的患者；(3)病理性骨折患者；(4)骨折時(shí)伴有嚴(yán)重的復(fù)合傷無(wú)法配合康復(fù)訓(xùn)練者，如嚴(yán)重腦損傷意識(shí)喪失、嚴(yán)重的脊柱骨折臥床者。

2 手術(shù)方法

所有患者均進(jìn)行了患側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，并積極處理其他部位的復(fù)合傷，入院時(shí)均完善了常規(guī)檢查，并行患側(cè)肩胛骨正側(cè)位X線片和盂肱關(guān)節(jié)腋位X線片，肩胛骨CT檢查及三維重建。制定手術(shù)方案后行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，伴有氣胸者待拔除引流管后行手術(shù)治療。兩組均在圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，使用時(shí)間為24h內(nèi)；術(shù)后患側(cè)上肢用三角巾懸吊制動(dòng)，7d后根據(jù)炎癥減輕情況進(jìn)行擺臂鍛煉，4周后行主動(dòng)功能鍛煉。

肩胛骨外側(cè)緣入路：從肩峰下方至肩胛下角沿肩胛骨外側(cè)緣作一長(zhǎng)8～13cm的切口，切開皮膚，逐層分離皮下脂肪組織和筋膜，將三角肌部分切斷、牽開，暴露位于其深部的岡下肌和小圓肌，沿岡下肌和小圓肌間隙鈍性分離，以保證肩胛骨體部、頸部和肩胛岡能較好暴露。如果需要更充分暴露肩胛骨體部，可適當(dāng)把切口延長(zhǎng)，向內(nèi)側(cè)牽拉皮瓣，從肩胛體和內(nèi)側(cè)緣剝離岡下肌，在對(duì)肩胛頸外側(cè)緣進(jìn)行剝離時(shí)，注意保護(hù)腋神經(jīng)和旋肱后動(dòng)脈，術(shù)中注意仔細(xì)止血。

傳統(tǒng)Judet手術(shù)入路：手術(shù)切口起自肩峰后緣，沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)上角，然后從肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下至肩胛下角，將三角肌附著于肩胛岡的止點(diǎn)切開，并將三角肌向外側(cè)牽開，暴露岡下肌和小圓肌，鈍性分離二者之間的間隙以顯露肩胛頸、關(guān)節(jié)囊和肩胛體，進(jìn)一步剝離岡下肌可將整個(gè)肩胛骨體部良好暴露。

對(duì)骨折端充分暴露后，采用重建鈦質(zhì)鋼板和螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，C型臂X線機(jī)透視確定骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好，然后沖洗創(chuàng)面，逐層縫合切口(圖1)。

圖1 患者男性，45歲，道路交通事故致肩胛骨頸部及體部骨折。外側(cè)緣入路手術(shù)前后X線片

3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量，并采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(ASES)[4]對(duì)術(shù)后3 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，并比較兩組的差異。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量情況比較

外側(cè)緣入路在手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量方面均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)Judet手術(shù)入路，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P1=0.0182；P2=0.0125<0.05)；說(shuō)明外側(cè)入路較傳統(tǒng)Judet 入路手術(shù)方法更簡(jiǎn)便快捷，且能減輕患者術(shù)中出血情況，優(yōu)勢(shì)明顯，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量情況比較

2 兩組術(shù)后3、12 個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

外側(cè)緣入路在術(shù)后3、12 個(gè)月隨訪時(shí)ASES肩關(guān)節(jié)評(píng)分情況見表2。3個(gè)月時(shí)兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，特別是在疼痛評(píng)分上差異顯著(P<0.01)；12個(gè)月時(shí)疼痛評(píng)分也有顯著差異(P<0.05)，但兩組在穩(wěn)定性及功能上差異不顯著(P>0.05)，說(shuō)明外側(cè)緣入路較傳統(tǒng)Judet 入路術(shù)后早期對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能影響較小，更利于提高患者生活質(zhì)量，而在術(shù)后晚期兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)沒有較大差異。

3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

外側(cè)緣入路患者術(shù)后切口一期愈合，切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈，無(wú)主要神經(jīng)損傷，隨訪時(shí)均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等情況發(fā)生。傳統(tǒng)Judet入路患者切口感染1例，經(jīng)換藥后痊愈；手術(shù)區(qū)嚴(yán)重血腫1例，神經(jīng)損傷1例，內(nèi)固定失穩(wěn)1例，無(wú)斷裂情況發(fā)生。

表2 兩組術(shù)后3 、12 個(gè)月ASES 肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況比較分)

討 論

肩胛骨位于胸廓后方，且有厚實(shí)的肌肉保護(hù)，其骨折發(fā)生率較低，骨折的發(fā)生多由暴力損傷所致[5- 6]，隨著建筑事業(yè)及交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，各類事故發(fā)生率逐年上升[7]，因此，臨床上接診肩胛骨骨折的患者也逐年增多。本研究納入78例肩胛骨骨折患者，納入的患者中骨折發(fā)生原因主要有道路交通傷、高處墜落傷、重物砸傷等，而此類骨折復(fù)雜，常常伴有明顯錯(cuò)位，因此，手術(shù)治療肩胛骨骨折成為了目前臨床中的首要選擇。相較于非手術(shù)治療，手術(shù)治療能顯著減輕肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連，且能夠盡快地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于骨折斷端的愈合和功能恢復(fù)，縮短肩部疼痛癥狀發(fā)生的時(shí)間[8]。肩胛骨骨折手術(shù)入路有前方、后方、后上方等多種方式，Judet入路是后方入路，是傳統(tǒng)手術(shù)入路，臨床證實(shí)[9]對(duì)肩胛骨體部骨折有較好療效，并且手術(shù)時(shí)術(shù)者視野開闊，也是臨床醫(yī)生較容易掌握的方法；然而傳統(tǒng)方法也存在一定的缺陷，由于切口長(zhǎng)、剝離范圍廣、軟組織損傷較大，容易出現(xiàn)切口感染，或損傷術(shù)野中的主要血管，從而引起術(shù)中大量出血，嚴(yán)重者康復(fù)期可因血管損傷引起肌肉壞死或骨折愈合緩慢[10]；另外，也在一定程度上增加了腋神經(jīng)等主要神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)[7]。

肩胛骨外側(cè)緣入路相對(duì)于Judet入路操作更簡(jiǎn)便，顯露手術(shù)術(shù)野的效果并不亞于傳統(tǒng)入路，并且在暴露肩胛頸和肩峰基底部時(shí)更有優(yōu)勢(shì)。因此，在解剖復(fù)位和內(nèi)固定時(shí)操作更加簡(jiǎn)便，重要的是肩胛骨外側(cè)緣入路選擇的位置并無(wú)大血管和重要神經(jīng)走行，因此避免了損傷大血管和神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。另外，由于肩胛骨外側(cè)緣骨質(zhì)較厚，為致密骨，從外側(cè)緣植入內(nèi)固定鋼板和螺釘時(shí)穩(wěn)定性較傳統(tǒng)入路好，從生物力學(xué)角度分析，當(dāng)外側(cè)緣穩(wěn)固時(shí)，肩胛骨周圍的肌肉可牽拉肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，使得整個(gè)肩胛骨保持良好的穩(wěn)定性。

本研究結(jié)果與諸多文獻(xiàn)報(bào)道一致，肩胛骨外側(cè)緣入路治療肩胛骨骨折時(shí)較Judet入路有更多的優(yōu)勢(shì)，如術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后康復(fù)期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等，因此，臨床上可將肩胛骨外側(cè)緣入路作為肩胛骨骨折治療的首選方案。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Curative effect evaluation of lateral scapula border approach on scapula neck and body fracture

YANGHai-qing,DUANHong,CHENYi,ZHOUZhao-wen
(Department of Orthopaedics，F(xiàn)irst People’s Hospital of Kunming Luscious International Hospital，Kunming 650011，China)

Objective To evaluate the curative effect of lateral scapula border approach on scapula neck and body fracture. Methods Seventy-eight cases of scapula neck and body fracture in the First People’s Hospital of Kunming Luscious International Hospital from Dec.2005 to Dec.2015 were selected and were retrospectively analyzed,among whom 56 cases used lateral scapula border approach and 22 cases used Judet approach. In the lateral scapula border approach group,there were 32 males and 24 female,with age ranging from 20 to 58 (average,38.2) years. For the injury causes,42 cases were caused by traffic injury,8 caused by high falling injury,4 caused by bruise injury,and 2 caused by other factors. In the Judet approach group,there were 13 males and 9 females,with age ranging from 22-61 (average,41.5) years. For the injury causes,16 cases were caused by traffic injury,3 caused by high falling injury,2 caused by bruise injury,and 1 caused by other factors. The operation time,blood loss,ASES at 3 months and 12 months after operation were assessed between the two groups. Results The operation time,amount of bleeding of the lateral scapula border approach group were (82.5±7.1) min and (225.3±13.6) mL; while were (115.7±8.9) min and (413.6±16.7) mL in the Judet approach group. By means of statistics analysis,there was significant statistical difference between the two groups (P<0.05). The scores of ASES in pain,stability and function at 3 months after operation in the lateral scapula border approach group were (30.1±4.3),(33.4±2.8) and (26.5±1.3),respectively. The scores of ASES in pain,stability and function at 3 months after operation in the Judet approach group were (24.6±5.1),(30.9±4.5) and (21.5±3.6),respectively. According to statistic analysis,there was significant difference between the two groups (P<0.05);and the score of ASES in pain at 12 months after operation was significantly different (P<0.05),but had no significant difference in stability and function (P>0.05). Conclusion The lateral scapula border approach has obvious advantages over Judet approach in trauma,operation time,bleeding amount,and shoulder joint function.

scapula fracture； neck; body； approach

650011 昆明，昆明市第一人民醫(yī)院甘美國(guó)際醫(yī)院骨科

段洪，E-mail:docyhq@163.com

1009-4237(2017)07-0517-03

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.010

2016-06-03；

2016-09-06)