鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，蔡奇霖，劉元彬

后路經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形

鄭佳狀，張 智，陳 宇，汪凡棟，蔡奇霖，劉元彬

目的 總結(jié)后路經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形的臨床療效。方法 2009年3月～2013年6月，遂寧市中心醫(yī)院共收治胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形31例，其中男性23例， 女性8例；年齡28～62歲，平均 41.5歲。T114例，T129例，L111例，L27例。病程0.5～12年，平均6.5年。術(shù)前Cobb角為32.5°±7.5°,VAS評分為7.6±2.1，美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級為C級9例，D級18例，E級4例。所有患者均采用后路經(jīng)傷椎椎弓根截骨、經(jīng)傷椎上下各兩組椎弓根釘棒系統(tǒng)矯形固定、后外側(cè)植骨治療。結(jié)果 圍手術(shù)期安全，未發(fā)生神經(jīng)損傷及加重、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后即刻Cobb角為7.4°±2.5°，與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。27例獲得30～73個(gè)月隨訪，平均48.5個(gè)月，末次隨訪時(shí)Cobb角為8.2°±3.1°，較術(shù)后無明顯丟失(P>0.05)，VAS評分為 2.3±0.9，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，ASIA神經(jīng)功能分級全部為E級。結(jié)論 后路經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形，能夠恢復(fù)脊柱生理曲度，緩解腰背痛，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種安全有效的手術(shù)方法。

脊柱骨折； 胸腰椎； 椎弓根； 后凸； 后路； 截骨

胸腰段是脊柱骨折的好發(fā)部位，早期如未得到及時(shí)正確的有效治療，常遺留下創(chuàng)傷后后凸畸形，表現(xiàn)為局部后凸角狀畸形、腰背部疼痛、不同程度的神經(jīng)功能障礙，非手術(shù)治療往往無效,需根據(jù)不同病理和畸形程度選擇后路截骨治療以獲得滿意臨床療效[1]。2009年3月～2013年6月，遂寧市中心醫(yī)院采用后路經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形3l例，取得良好臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

本組男性23例， 女性8例；年齡28～62歲，平均 41.5歲。T114例，T129例，L111例，L27例；病程0.5～12年，平均6.5年。所有患者僅有后凸角狀畸形，無側(cè)凸和旋轉(zhuǎn)畸形，后凸畸形程度用后凸角進(jìn)行評價(jià)，采用矢狀位Cobb方法，即自傷椎上位椎體上終板和下位椎體下終板平行線的垂線夾角為測量標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前為32.5°±7.5°。疼痛評估采用視覺模擬評分(VAS)進(jìn)行評定，術(shù)前平均為7.6±2.1，神經(jīng)功能評定采用美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)神經(jīng)功能分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，術(shù)前為C級9例，D級18例，E級4例。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，麻醉顯效后，取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。以畸形椎棘突為中心作后正中切口，顯露其上下各兩個(gè)椎體雙側(cè)的關(guān)節(jié)突、椎板、橫突，在畸形椎上下兩椎置入合適長度的椎弓根釘，安裝一側(cè)連接棒臨時(shí)固定。切除畸形椎全椎板、上下關(guān)節(jié)突、上下棘間棘上韌帶、上下黃韌帶、上位椎下關(guān)節(jié)突及下位椎上關(guān)節(jié)突，充分顯露硬脊膜、神經(jīng)根并對其加以保護(hù)。根據(jù)術(shù)前測量的后凸Cobb角決定截骨角度，在臨時(shí)固定側(cè)之對側(cè)先行截骨，以椎弓根上下切跡為標(biāo)按截骨角度行楔形切除，切斷椎體側(cè)方骨皮質(zhì)及橫突。用同樣方法完成對側(cè)截骨。截骨完成后，切除截骨面椎體后緣骨皮質(zhì)和后縱韌帶，至截骨兩側(cè)完全相通，若傷椎椎體后上角存在移位畸形愈合骨折塊、破裂纖維環(huán)、移位并粘連的髓核、增生骨贅，予以一同切除，實(shí)現(xiàn)脊髓環(huán)形減壓。截骨減壓完成后，預(yù)彎連接棒達(dá)正常生理曲度并置入椎弓根“U”形槽內(nèi)，改變體位為過伸位，在畸形椎上下椎弓根釘間行加壓閉合截骨面并擰緊螺栓完成矯形固定，上好橫連接裝置。生理鹽水沖洗切口，在畸形椎上下椎橫突及椎板間植骨，放置引流管2根，逐層縫合關(guān)閉包扎切口。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染、止血、脫水等治療，復(fù)查X線片滿意，傷口拆線后出院，術(shù)后胸腰椎支具保護(hù)1個(gè)月。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，測量術(shù)前、末次隨訪時(shí)Cobb角、VAS評分行總體均數(shù)t檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

圍手術(shù)期安全，未發(fā)生神經(jīng)損傷及加重、腦脊液漏、切口感染等并發(fā)癥，術(shù)后即刻Cobb角為7.4°±2.5°，與術(shù)前相比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。27例獲得30～73個(gè)月門診隨訪，平均 48.5個(gè)月，隨訪率為87%(27/31)；末次隨訪時(shí)Cobb角為8.2°±3.1°，較術(shù)后無明顯丟失(P>0.05)；VAS評分為2.3±0.9，較術(shù)前明顯改善(P<0.05)；ASIA神經(jīng)功能分級全部為E級。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者女性，50歲，T12骨折非手術(shù)治療10年，頑固性腰痛。a.術(shù)前X線片示T12陳舊骨折伴后凸畸形，腰椎代償性過度前凸；b.術(shù)前CT片示T12椎體壓縮變扁，椎體前椎高度丟失，以T12為中心后凸畸形形成，相應(yīng)平面椎管狹窄；c.術(shù)前MRI片示T12椎體壓縮變扁，椎體前椎高度丟失，以T12為中心后凸畸形形成，相應(yīng)平面椎管狹窄，硬脊膜受壓；d.術(shù)后X線片示經(jīng)椎弓根截骨矯形治療術(shù)后復(fù)查見T12中后椎縮短，脊柱序列正常，后凸畸形消失，內(nèi)固定完整并在位；e.X線片示術(shù)后37個(gè)月隨訪時(shí)腰痛完全消失，脊柱序列正常，內(nèi)固定完整，未見松動、脫落、斷裂；f.取內(nèi)固定術(shù)前復(fù)查CT，胸腰段CT矢狀位及軸位，37個(gè)月隨訪時(shí)經(jīng)CT檢查提示截骨面和椎板間、橫突間植骨區(qū)域已骨性融合，該節(jié)段達(dá)到永久穩(wěn)定；g.取內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查X線片，胸腰段正側(cè)位片，胸腰段內(nèi)固定取出術(shù)后，胸腰段曲度正常

討 論

1 胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形成因及危害

胸腰段是胸椎和腰椎交界區(qū)，是固定胸椎與活動腰椎的轉(zhuǎn)換區(qū)，軀干應(yīng)力集中于此；是胸椎生理后凸和腰椎生理前凸的銜接區(qū)，肩背負(fù)重力線亦集中于此；是胸椎冠狀面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面向腰椎矢狀面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面移行區(qū)，易受旋轉(zhuǎn)負(fù)荷破壞。這樣的力學(xué)和解剖特點(diǎn)決定了其是脊柱骨折的好發(fā)部位之一。發(fā)生骨折后，局部發(fā)生傷椎前柱高度丟失、以傷椎棘突為中心后凸畸形形成等病理改變。早期治療方式選擇不當(dāng)、手術(shù)治療失敗、不規(guī)范的非手術(shù)治療等各種原因?qū)е聜登爸叨然謴?fù)不全和后凸畸形殘留，人體重力線前移，脊柱矢狀面平衡被打破，前柱承受壓應(yīng)力和后柱承受的張應(yīng)力均增大，前柱高度丟失和后凸畸形進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。后凸畸形使其局部及周圍軟組織長期超載荷出現(xiàn)腰背部肌肉疲勞、脊柱穩(wěn)定性喪失、腰椎代償性過度前凸，引起局部疼痛[1]；后凸畸形改變了椎間孔和椎管前后徑，引起椎管或神經(jīng)根管狹窄而出現(xiàn)神經(jīng)損害的癥狀和體征[2]；后凸畸形致患者出現(xiàn)駝背外觀[3]，給其社會生活帶來心理陰影。因此，胸腰段陳舊性骨折后凸畸形將影響患者的外觀，導(dǎo)致局部頑固性疼痛，引起不同程度的神經(jīng)功能障礙，給患者心理、工作和生活帶來痛苦，非手術(shù)治療收效甚微，多數(shù)需外科手術(shù)干預(yù)。

2 胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形手術(shù)方式選擇

胸腰段后凸畸形一旦出現(xiàn)軸性疼痛加重、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)損害、畸形進(jìn)行性加重等情況[4]，非手術(shù)治療往往無效，需行手術(shù)恢復(fù)脊柱矢狀面平衡、重建脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫，達(dá)到恢復(fù)正常外觀、緩解腰背疼痛、恢復(fù)神經(jīng)功能的目的[5]。方法包括單純前路、后路手術(shù)或前后路聯(lián)合手術(shù)，但究竟采取何種手術(shù)入路目前尚存在爭議。前路手術(shù)因其減壓直接徹底、不干擾椎管及后部結(jié)構(gòu)、重建更符合脊柱生物力學(xué)而得到認(rèn)可，但前路手術(shù)暴露范圍廣、創(chuàng)傷大、矯形角度限于20°內(nèi)，具有局限性[6]。后路術(shù)式主要有經(jīng)關(guān)節(jié)突截骨術(shù)(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)(pedicle subtraction osteotomy,PSO)、全椎體切除術(shù)(posterior vertebral column resection，PVCR)等。SPO是Smith-Peterson在1945報(bào)告的用于治療強(qiáng)直性脊柱炎而得名，此方法是通過“V”形切除后方關(guān)節(jié)突，以椎體中柱為支點(diǎn)，借助前方椎間隙的張開，閉合后柱而達(dá)到矯形。此種截骨方法操作簡單，易于掌握，但單節(jié)段截骨只能糾正10°以內(nèi)后凸畸形，當(dāng)過多切除后部結(jié)構(gòu)，糾正后凸畸形達(dá)30°時(shí)，往往伴有前方結(jié)構(gòu)的張開和前柱的延長，容易造成截骨面假關(guān)節(jié)形成、前方大血管和胸腹腔損傷等并發(fā)癥[7]，即使采用多節(jié)段“V”形截骨來提高矯形效果和降低并發(fā)癥， 亦僅在弧形畸形中顯效[8]。PSO是Thomasen等于1985年首次報(bào)道用于強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)后凸畸形。其核心技術(shù)是切除脊柱后柱結(jié)構(gòu)，保留前縱韌帶作為鉸鏈，通過椎弓根進(jìn)入椎體進(jìn)行截骨，并以凹側(cè)的鉸鏈為支點(diǎn)閉合截骨而達(dá)到畸形矯正。因其具有矯正角度大(矯形角度可達(dá)50°)[9]、重建脊柱矢狀面平衡好[10]、改善外觀和平視狀態(tài)好[11]、避免了前方血管臟器損傷等優(yōu)點(diǎn)而成為目前的主流截骨方式，但需準(zhǔn)確把握截骨平面以確保閉合后的穩(wěn)定性，畸形椎前方骨量不夠時(shí)不適合采用此術(shù)式[12]。PVCR由Suk等2005年首次報(bào)道用于治療嚴(yán)重脊柱畸形，其核心技術(shù)是經(jīng)后路去除后方結(jié)構(gòu)，顯露并全部切除前方椎體，完成三柱切除后通過支撐植骨和器械加壓實(shí)現(xiàn)脊柱矯形，具有矯形角度大、改善外觀和平衡好等優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)難度、術(shù)中出血量大、神經(jīng)損傷發(fā)生率高，僅適用于治療嚴(yán)重后凸(后凸角在60°以上)或合并側(cè)凸畸形的治療[13]。因此，對于胸腰段陳舊骨折后凸畸形Cobb角<50°者，PSO是最佳截骨方式。

3 經(jīng)椎弓根截骨的優(yōu)點(diǎn)

后路經(jīng)椎弓根截骨與其他截骨方式相比，其優(yōu)點(diǎn)主要為：(1)避免了神經(jīng)損傷。截骨前已完全顯露神經(jīng)，手術(shù)在完全直視下操作進(jìn)行，避免了因手術(shù)操作直接所致的神經(jīng)損傷，同時(shí)通過短縮脊柱進(jìn)行矯形，避免了神經(jīng)因牽伸而致的損傷。(2)避免了血管和胸腹腔臟器損傷。經(jīng)椎弓根截骨保留前縱韌帶作為鉸鏈，避免了手術(shù)操作所致的前方胸腹腔臟器損傷，同時(shí)通過短縮脊柱進(jìn)行矯形，不存在前方結(jié)構(gòu)的張開和前柱的延長，避免了前方大血管、胸腹腔臟器損傷。(3)減壓徹底。經(jīng)椎弓根截骨切除了后方的椎板、側(cè)方的椎弓根、后方的部份椎體，實(shí)現(xiàn)了神經(jīng)360°環(huán)狀減壓，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。(4)矯形效果好。糾正后凸畸形使力線中軸支點(diǎn)轉(zhuǎn)移至椎體中心，恢復(fù)了正常的生理曲度。(5)穩(wěn)定性重建好。閉合的截骨面與后外側(cè)植骨增加了植骨面積和植骨量，共同形成360°骨性融合，重建了脊柱穩(wěn)定性，避免了矯形效果丟失。

4 注意事項(xiàng)

后路經(jīng)椎弓根截骨治療胸腰段陳舊骨折伴后凸畸形，手術(shù)安全及愈后是決定手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中需注意：(1)神經(jīng)損傷預(yù)防。首先，在顯露椎管時(shí)，注意手術(shù)視野清晰，確保手術(shù)在直視下進(jìn)行；其次，在截骨時(shí)，預(yù)固定對側(cè)，防止截骨過程中脊柱穩(wěn)定性喪失所致醫(yī)源性神經(jīng)損傷；再次，在截骨減壓時(shí)，完全切除椎體后緣及后縱韌帶，以免其在閉合過程中突入椎管壓迫神經(jīng)而致神經(jīng)損傷；最后，在閉合截骨面前，少量切除畸形椎上下椎板，以防止在閉合過程中產(chǎn)生神經(jīng)堆集導(dǎo)致神經(jīng)損傷。(2)術(shù)中出血控制。首先，在切除椎板后用骨蠟涂抹骨片防止骨面滲血；其次，在進(jìn)入椎管顯露時(shí)用雙極電凝止血，防止椎管內(nèi)靜脈叢出血；再次，截骨過程中采用麻醉控制性降壓，以減少出血；最后，在截骨時(shí)動作迅速，截骨完成后閉合截骨面后出血會迅速減少。(3)術(shù)中畸形矯正。矯正畸形是手術(shù)最終目的之一，矯形主要是通過改變患者體位為胸腰段過伸位輔以傷椎上下椎弓根間加壓閉合截骨面而實(shí)現(xiàn)的，而不是單純靠鄰近畸形椎體椎弓根間加壓，單純加壓易發(fā)生椎弓根骨折、螺釘松動而致內(nèi)固定失敗[14]。本組病例中未出現(xiàn)大出血、神經(jīng)損傷及內(nèi)固定失敗等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Surgical treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy

ZHENGJia-zhuang，ZHANGZhi,CHENYu,WANGFan-dong,CAIQi-lin,LIUYuan-bin
(Department of Spine Surgery,Suining Central Hospital,Suining，Sichuan 629000,China)

Objective To evaluate the therapeutic effect of posterior pedicle subtraction osteotomy in treating old thoracolumbar segment fracture (6.5(0.5-12)years on average) with kyphotic deformity. Methods Thirty-one cases of single old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity were treated in Suining Central Hospital from Mar.2009 to Jun 2013 ,including 23 males and 8 females，with age from 28 years to 62 years (average,41.5 years). The fracture was at T11 in 4 cases，at T12 in 9，at L1 in 11，and at L2 in 7.The preoperative Cobb degree was 32.5°±7.5°,and the VAS (visual analog scale，VAS) was 7.6±2.1. According to ASIA neurological function classification，the preoperative neurological function was grade C in 9 cases，grade D in 18 cases and grade E in 4 cases． All cases were treated with pedicle subtraction osteotomy,pedicle fixation and posterior-lateral bone graft. Results No complication occurred,such as wound infection,leakage of cerebrospinal fluid or nerve injury. The postoperative Cobb degree was 7.4°±2.5°,which had significant differences when compared with before operation. Twenty-seven cases were followed up for 30-73 months ,with an average of 48.5 months．At the latest followed-up time,the Cobb degree was 8.2°±3.1°,the VAS score was 2.3±0.9,and the neurological function of all cases was Grade E. Conclusion Surgical treatment of old thoracolumbar segment fracture with kyphotic deformity through posterior pedicle subtraction osteotomy can regain and maintain the physiological curvature of vertebral column,and also improve the functional recovery of nerve,which is a safe and effective method for treatment of old thoracolumbar fracture with kyphotic deformity.

spine fracture; thoracic vertebrae； pedicle； kyphosis； posterior approach; osteotomy

629000 四川，遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科

·論 著·

1009-4237(2017)07-0496-04

R 683.2；R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.005

2016-06-30；

2017-03-09)