衡立松，朱養(yǎng)均，張 堃，張 軍，段虹昊

·論 著·

內(nèi)固定結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委煆?fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折

衡立松，朱養(yǎng)均，張 堃，張 軍，段虹昊

目的 探討鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芙Y(jié)合內(nèi)固定治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的療效。方法 回顧性分析2010年5月～2015年3月收治的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者46例，26例行內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療(外固定支架組)，其中肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”12例，后孟氏骨折6例，經(jīng)鷹嘴骨折脫位8例；20例行內(nèi)固定結(jié)合可調(diào)節(jié)支具外固定治療(可調(diào)節(jié)支具組)，其中肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”10例，后孟氏骨折5例，經(jīng)鷹嘴骨折脫位5例。所有患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，外固定支架組結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭?，可調(diào)節(jié)支具組術(shù)后采用可調(diào)節(jié)支具外固定。末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)評定肘關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 所有患者獲得術(shù)后10～24個月(平均16.8個月)隨訪，所有患者骨折均獲骨性愈合，外固定支架組愈合時間為(12.6±2.4)周，可調(diào)節(jié)支具組愈合時間(13.8±3.6)周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。外固定支架組肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為129.98°±12.59°，前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為142.15°±15.35°，MEPS評分平均為91分(58～96分)，優(yōu)21例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.5%?？烧{(diào)節(jié)支具組肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為106.98°±10.36°，前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為121.32°±17.67°,MEPS評分平均為82分(55～92分)，優(yōu)10例，良4例，可2例，差4例，優(yōu)良率為70．0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 內(nèi)固定結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芸梢允怪怅P(guān)節(jié)獲得更好的功能恢復(fù)。

肘關(guān)節(jié)； 骨折； 固定； 外固定支架

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折多屬高能量損傷，致傷機制復(fù)雜，臨床治療困難，預(yù)后效果差，多數(shù)肘關(guān)節(jié)會留有后遺癥。復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折通常表現(xiàn)為骨折類型復(fù)雜，肘關(guān)節(jié)周圍韌帶也同時損傷。骨折通常是多發(fā)的，包括尺骨近端、橈骨頭、冠狀突及肱骨遠(yuǎn)端，以橈骨頭和冠狀突骨折最為常見，同時伴有肘關(guān)節(jié)脫位[1]。復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折很少可以通過非手術(shù)治療獲得滿意療效，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎是其最為常見的并發(fā)癥，目前多數(shù)學(xué)者[2]認(rèn)為復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的治療原則是手術(shù)切開恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的骨性及軟組織穩(wěn)定，術(shù)后盡早行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，但保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與早期功能鍛煉相互矛盾。筆者2010年3月～2015年3月共收治復(fù)雜性肘關(guān)節(jié)骨折46例，均行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后采用金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ê涂烧{(diào)節(jié)支具固定，對臨床療效做出對比。

臨床資料

1 病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折患者，其中包括肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”，后孟氏骨折，經(jīng)鷹嘴骨折脫位；內(nèi)固定后無法達到堅強的骨性或軟組織穩(wěn)定，需加用外固定患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折患者；存在腦血管疾病后遺癥者；精神及心理疾病患者；術(shù)前各項檢查評估無法耐受手術(shù)治療者；未完成隨訪者。

2 一般資料

共納入46例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折，26例行內(nèi)固定結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委?外固定支架組)，其中肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”12例，后孟氏骨折6例，經(jīng)鷹嘴骨折脫位8例；男性18例，女性8例；年齡23～56歲；其中高處墜落傷16例，道路交通傷10例；合并其他骨折7例，閉合性腦損傷3例，胸腹損傷3例，腰椎壓縮性骨折4例。受傷至入院時間1h～3d(平均1.4d)，入院至手術(shù)時間3～12d(平均5.8d)。20例行內(nèi)固定結(jié)合可調(diào)節(jié)支具外固定治療(可調(diào)節(jié)支具組)，其中肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”10例，后孟氏骨折5例，經(jīng)鷹嘴骨折脫位5例；男性13例，女性7例；年齡26～61歲；其中高處墜落傷12例，道路交通傷8例；合并其他骨折5例，閉合性腦損傷1例，胸腹損傷2例，腰椎壓縮性骨折2例。受傷至入院時間2h～4d(平均1.8d)，入院至手術(shù)時間3～12d(平均5.4d)。外固定支架組和可調(diào)節(jié)支具組一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 外固定支架組與可調(diào)節(jié)支具組一般資料比較(n)

3 手術(shù)方法

麻醉方式采用臂叢麻醉或全身麻醉，根據(jù)骨折類型取仰臥位或側(cè)臥位，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾。參照Pugh和McKee等[3-4]治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)方案，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路或后正中入路，必要時輔助前側(cè)入路手術(shù)。橈骨頭采用埋頭釘或微型接骨板固定，嚴(yán)重粉碎的予以行人工橈骨頭置換；尺骨鷹嘴采用張力帶固定或鋼板螺釘固定；冠狀突采用螺釘、微型接骨板或袢鋼板[5]固定；肱骨小頭及內(nèi)髁骨折采用螺釘固定；同時根據(jù)致傷機制及關(guān)節(jié)脫位情況探查內(nèi)外側(cè)韌帶，并采用帶錨釘縫合線吻合韌帶，伴有尺神經(jīng)損傷者同時探查神經(jīng)損傷情況。

4 安裝外固定架

將肩關(guān)節(jié)外展前臂旋前置于手術(shù)臺上，確定旋轉(zhuǎn)中心，C型臂X線機透視拍攝肱骨遠(yuǎn)端標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，確定進針點。側(cè)位片上于肱骨小頭及滑車同心圓的圓心，用1根直徑為2.0mm的克氏針從此點由外而內(nèi)緩慢進針，再次拍攝標(biāo)準(zhǔn)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，C型臂X線機透視確定其位于肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)。支架的兩活動臂分別置于肱骨外側(cè)和尺骨嵴上，在相應(yīng)部位作小切口，分離直達骨面，鉆孔后遠(yuǎn)、近端分別擰入2枚半螺紋針。最后調(diào)整肘關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)屈伸間距，保持肘關(guān)節(jié)90°，關(guān)節(jié)間距2mm，固定外固定支架。

5 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素3d，口服吲哚美辛腸溶片25mg，3次/d，連續(xù)服用2周，預(yù)防異位骨化?？烧{(diào)節(jié)支具組術(shù)后可調(diào)節(jié)支具固定6周，然后在其保護下開始功能鍛煉。外固定支架組術(shù)后3d開始功能鍛煉，夜間伸直位固定，白天松開鎖扣，進行被動屈伸功能鍛煉，早、中、晚各1次，根據(jù)肘關(guān)節(jié)水腫情況適當(dāng)增加頻率，每次持續(xù)30min，術(shù)后6～8周拆除外固定支架。

6 指標(biāo)觀察

術(shù)后3d、1、2、3、6個月及1年復(fù)查患肢正、側(cè)位X線片，術(shù)后3d復(fù)查肘關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。末次隨訪時采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)[6](Mayo elbow performance score，MEPS)對肘關(guān)節(jié)功能進行評價，包括疼痛(45分)、關(guān)節(jié)活動度(20分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)及日常功能(25分)4個方面：評分>90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

7 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

所有患者獲得術(shù)后10～24個月(平均16.8個月)隨訪，骨折均獲骨性愈合，外固定支架組愈合時間(12.6±2.4)周，可調(diào)節(jié)支具組愈合時間(13.8±3.6)周，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。外固定支架組肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為129.98°±12.59°，前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為142.15°±15.35°，MEPS評分平均為91分(58～96分)，優(yōu)21例，良2例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.5%。可調(diào)節(jié)支具組肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為106.98°±10.36°，前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為121.32°±17.67°,MEPS評分平均為82分(55～92分)，優(yōu)10例，良4例，可2例，差4例，優(yōu)良率為70.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);見表2。典型病例見圖1～3。

表2 外固定支架組與可調(diào)節(jié)支具組治療結(jié)果比較

a b c

圖1 患者男性，39歲，高處墜落致左肘關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限，診斷左肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”。 a．術(shù)前正側(cè)位X線片；b．術(shù)后4周正側(cè)位X線片；c．帶鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄐg(shù)后4周功能像

a b c

圖2 患者男性，45歲，交通事故致右肘關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限，診斷左肘關(guān)節(jié)后孟氏骨折。 a．術(shù)前正側(cè)位X線片；b．術(shù)后6周正側(cè)位X線片；c．帶鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄐg(shù)后6周功能像

a b c

圖3 患者男性，42歲，高處墜落致左肘關(guān)節(jié)腫痛畸形活動受限，診斷左肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位。 a．術(shù)前正側(cè)位X線片；b．術(shù)后4周正側(cè)位X線片；c．帶鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芄潭ㄐg(shù)后4周功能像

討 論

1 肘關(guān)節(jié)的解剖及損傷特點

肘關(guān)節(jié)是一個包含肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)合關(guān)節(jié)，是上肢最為靈活的一個關(guān)節(jié)，骨性及韌帶的完整對肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性至關(guān)重要。冠狀突、內(nèi)外側(cè)副韌帶、尺骨鷹嘴切跡的修復(fù)會直接影響到肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折屬于高能量損傷，受到損傷時維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的骨和關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織均受到破壞。由于肘關(guān)節(jié)損傷較重，極易發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬及異位骨化，影響肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)，明顯影響患者的生活質(zhì)量。

2 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)的治療

對于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折治療，因其會伴有肘關(guān)節(jié)多處結(jié)構(gòu)損傷，術(shù)前必須行X線片和CT重建檢查以明確診斷、制定最佳方案、保證術(shù)中盡量恢復(fù)骨性及軟組織穩(wěn)定。即使術(shù)中恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的解剖狀態(tài)，仍存在不穩(wěn)定趨勢，可能會發(fā)生骨折再移位后肘關(guān)節(jié)脫位，建議增用外固定架[7]。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芸梢詭椭S持肱尺關(guān)節(jié)的同心圓性活動，也可保護患者骨性及軟組織穩(wěn)定，盡早在外固定支架保護下行功能鍛煉。另外，早期肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練可以防止肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連，提高療效，但應(yīng)循序漸進，忌粗暴，以免造成內(nèi)固定松動失效。

3 外固定支架的應(yīng)用及特點

外固定支架經(jīng)過150年的發(fā)展歷史，首先應(yīng)用于下肢損傷，目前已在全身多個關(guān)節(jié)廣泛應(yīng)用，均取得了良好的治療效果。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折的一個重要原則就是通過手術(shù)盡可能恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的絕對穩(wěn)定，以及盡早的功能鍛煉[8]。但是復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折損傷范圍廣、結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，即使修復(fù)肘關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)，在進行功能鍛煉時也存在不穩(wěn)趨勢，往往術(shù)后采用石膏固定，肘關(guān)節(jié)錯過了最佳功能鍛煉時間。金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ馨惭b后可以調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)間隙，有效消除關(guān)節(jié)表面的過度摩擦，有利于關(guān)節(jié)面的保護，同時避免了復(fù)位后的骨與軟組織再次損傷。Volkov和Oganesian[9]通過研究發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)術(shù)后安裝外固定支架可以有效維持肱尺及肱橈關(guān)節(jié)高度，消除肘關(guān)節(jié)的軸向壓力及剪切力，有效地避免橈骨頭及冠狀突骨折移位。

金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭苣壳耙褢?yīng)用于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”、復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位、肘關(guān)節(jié)僵硬松解等治療，已經(jīng)顯示了其獨到之處。但是安裝外固定支架要求比較高，有一定的技術(shù)難度，安裝的難點和重點是確定、恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，外固定架與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心必須保持一致[10]。Forthman等[11]報道如果外固定支架安裝不當(dāng)，往往會起到相反的作用，旋轉(zhuǎn)中心偏差5°，運動阻力會增加3.7倍，偏差10°可達7.1倍，會明顯增加肘關(guān)節(jié)運動阻力及半螺紋針?biāo)蓜?、斷裂的概率?/p>

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芤灿衅洳蛔阒帲绨惭b技術(shù)要求高，如果安裝不標(biāo)準(zhǔn)，往往會起到相反的作用。長時間佩戴外固定支架，給患者的美觀及生活均會帶來諸多不便。外固定架的使用都不可回避的問題是針道感染，要求定期對固定針周圍進行消毒，增加了日常護理任務(wù)。有學(xué)者報道，在進行功能鍛煉時，有外固定支架內(nèi)固定鋼針斷裂的可能。

肘關(guān)節(jié)是上肢運動范圍較大和運動力學(xué)非常復(fù)雜的關(guān)節(jié)，功能的恢復(fù)對于患者至關(guān)重要。金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芸梢栽黾又怅P(guān)節(jié)間隙，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)術(shù)中最大的可控制活動度，有效維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定，防止內(nèi)固定失效，利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究表明，復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后給予金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助固定可以明顯提高肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)，與可調(diào)節(jié)支具比較具有明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。但是本研究由于隨訪時間短，病例樣本少，非隨機雙盲對照，療效評估可能存在一定的偏差，還需要進一步研究。

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(本文編輯： 黃利萍)

Hinged external fixator combined with internal fixation in the treatment of complex elbow fractures

HENGLi-song,ZHUYang-jun,ZHANGKun,ZHANGJun,DUANHong-hao
(Upper Ward of Department of Orthopaedics and Traumatology,Honghui Hospital，Xi’an Jiaotong University Health Science Center,Xi’an 710054,China)

Objective To explore the effect of hinged external fixator combined with internal fixation in the treatment of complex elbow fractures. Methods From May 2010 to Mar. 2015,46 patients with complex elbow fractures were treated and analyzed retrospectively. Among them,26 patients underwent external fixation combined with external fixator (external fixator group),including terrible triad of the elbow in 12 cases,anti Monteggia fracture in 6 cases,and olecranon fracture and dislocation in 8 cases;20 patients were treated with internal fixation combined with adjustable protector (adjustable protector group),including terrible triad of the elbow in 10 cases,anti Monteggia fracture in 5 cases,and olecranon fracture and dislocation in 5 cases. All patients underwent open reduction and internal fixation. The external fixator group was fixed with the hinged external fixator,and the adjustable protector group was treated with adjustable protector after internal fixation. The elbow function was evaluated at the last follow-up by Mayo elbow performance score (MEPS)． Results All the 46 patients were followed up for 10 to 24 months (average，16.8 months)．All the patients obtained bone union. The healing time of the external fixator group was (12.6±2.4 ) weeks,and the healing time of the adjustable protector group was (13.8±3.6) weeks,without significant difference between the two groups (P>0.05)．At the last follow-up,for the external fixator group,the flexion and extension angle of the elbow joint was 129.98°±12.59°，the rotation angle of the forearm was 142.15°±15.35°,and the average MEPS was 91 points (58-96 points). The MEPS results indicated excellent in 21 cases，good in 2 cases，fair in 2 cases，and poor in 1 case,with the excellent and good rate of 88.5%. For the adjustable protector group,the flexion and extension angle was 106.98°±10.36°(56°-112°),the rotation angle was 121.32°±17.67°(64°-127°)，and the average MEPS was 82 points (55-92 points). The MEPS results indicated excellent in 10 cases，good in 4 cases，fair in 2 cases，and poor in 4 cases,with the excellent and good rate of 70.0%. All the indicators had significant differences between the two groups(P<0.05). Conclusion The internal fixation combined with hinged external fixation can get better functional recovery for complex elbow fracture.

elbow joint; fracture; fixation; external fixator

陜西省社發(fā)基金項目(2016SF-223)

710054 西安，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科上肢病區(qū)

朱養(yǎng)均，E-mail:82798365@qq.com

1009-4237(2017)07-0492-04

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.004

2016-03-26；

2016-06-06)