胡守佳宋昕趙學(xué)科呂雙②程讓陳培楠靳艷魯建亮②張向陽杜丹鳳范宗民韓渭麗王立東

·癌情報告·

農(nóng)村和城市食管鱗癌患者生存影響因素對比分析*

胡守佳①宋昕①趙學(xué)科①呂雙①②程讓①陳培楠①靳艷①魯建亮①②張向陽①杜丹鳳①范宗民①韓渭麗③王立東①

目的：探討農(nóng)村和城市地區(qū)差異對食管鱗癌患者生存影響。方法：36 723例食管鱗癌患者臨床診療、病理和隨訪信息全部取自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管癌和賁門癌生物樣本數(shù)據(jù)庫（1973年至2015年）。農(nóng)村患者33 625例（91.6%），其中男性20 906例，平均診斷年齡（58.98±8.71）歲；女性12 719例，平均診斷年齡（59.59±8.53）歲；城市患者3 098例（8.4%），其中男性2 089例，平均診斷年齡（60.84±9.10）歲；女性1 009例，平均診斷年齡（62.46±9.14）歲。所有患者均行食管癌根治術(shù)治療，并記錄完整病理TNM分期。采用χ2檢驗、Kaplan-Meier，Log-rank和多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型方法分析各組間差異及生存影響因素。結(jié)果：Kaplan-Meier和Log-rank總體分析顯示：農(nóng)村食管癌患者整體生存明顯優(yōu)于城市患者（χ2=12.971，P＜0.001）；年齡、性別和TNM分期多因素分層分析顯示：農(nóng)村年齡≥50歲男性和女性Ⅱa、Ⅱb（中期）的患者生存明顯優(yōu)于城市患者（男性：χ2=16.188，P＜0.001；女性：χ2=5.019，P=0.025）；但是，0、Ⅰa、Ⅰb（早期）和Ⅲa、Ⅲc、Ⅳ期（晚期）農(nóng)村和城市患者生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。Cox比例風(fēng)險回歸模型分析顯示：影響農(nóng)村和城市患者生存的獨立危險因素均為年齡、性別和TNM分期；而農(nóng)村和城市患者綜合分析顯示：男性、診斷年齡≥50歲、城市和TNM分期是食管鱗癌患者預(yù)后差的獨立危險因素。結(jié)論：農(nóng)村地區(qū)食管癌患者整體生存優(yōu)于城市患者；男性、診斷年齡≥50歲、城市和TNM分期是食管鱗癌患者預(yù)后差的獨立危險因素。

食管鱗癌 城市 農(nóng)村 生存 危險因素 預(yù)后

中國食管癌流行病學(xué)突出特征表現(xiàn)為顯著的地域性分布特征，形成典型的高發(fā)區(qū)，這些高發(fā)區(qū)主要位于農(nóng)村和山區(qū)［1-2］；病理類型97%以上為食管鱗狀細胞癌（簡稱食管鱗癌），是有別于西方國家食管癌最明顯的差異［3-4］。營養(yǎng)元素缺乏，特別是維生素和微量元素缺乏被認為是中國人食管癌發(fā)生主要危險因素［4］。城市食管癌患者在醫(yī)療資源、經(jīng)濟狀況等方面明顯優(yōu)于農(nóng)村［5-6］，這可能是城市食管鱗癌少見的原因之一。但是，有關(guān)農(nóng)村和城市食管鱗癌患者生存影響因素對比研究報道甚少。本研究擬通過對來自農(nóng)村和城市的36 723例食管鱗癌根治術(shù)患者生存及影響因素對比分析，加深對農(nóng)村和城市食管鱗癌患者生存影響因素的認識，為食管癌防控提供決策依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究36 723例食管鱗癌患者的臨床診療、病理和隨訪信息均取自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室50萬例食管及賁門癌臨床信息數(shù)據(jù)庫（1973年至2015年）。農(nóng)村患者33 625例（91.6%），其中男性20 906例，平均診斷年齡（58.98±8.71）歲；女性12 719例，平均診斷年齡（59.59±8.53）歲；城市患者3 098例（8.4%），其中男性2 089例，平均診斷年齡（60.84±9.10）歲；女性1 009例，平均診斷年齡（62.46±9.14）歲。所有患者均行食管癌根治術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 臨床信息收集與隨訪所有臨床診療信息均來自患者治療醫(yī)院住院病歷記錄，包括詳細地址、聯(lián)系方式、治療次數(shù)和治療費用等，術(shù)后病理診斷明確，并到相關(guān)治療醫(yī)院對其臨床及病理信息核查、補充。通過電話、入戶調(diào)查和村醫(yī)問詢等方式進行生存隨訪；末次隨訪時間為2016年3月，隨訪成功率為91%。

1.2.2 食管鱗癌患者入選標準食管鱗癌患者入選標準包括：詳細的籍貫和現(xiàn)住址，食管癌根治術(shù)，詳細病理診斷和生存隨訪結(jié)果。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理確診為食管鱗癌，包括浸潤程度（T分期）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N分期）和遠處器官轉(zhuǎn)移（M分期）等病理信息，并以此確定TNM分期（0、Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc、Ⅳ期），TNM分期標準依據(jù)2009年美國癌癥聯(lián)合會與國際抗癌聯(lián)盟（AJCC-UICC）制定的第七版食管惡性腫瘤TNM分期標準。

1.2.3 農(nóng)村和城市患者判斷標準農(nóng)村和城市的界定主要參考中華人民共和國憲法有關(guān)中國行政區(qū)域劃分標準，農(nóng)村食管癌患者主要是指以務(wù)農(nóng)為主、戶口所在地是行政村、籍貫和現(xiàn)住址一致、來自農(nóng)村的患者。城市患者主要是指以務(wù)農(nóng)以外的職業(yè)為主，戶口所在地為城鎮(zhèn)、縣市和自治州、縣。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。農(nóng)村和城市食管鱗癌患者的性別、年齡、病理特征分布采用χ2檢驗；生存時間按年計算，應(yīng)用Kaplan-Meier和Logrank法分析生存差異；采用多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型方法分析生存主要影響因素，檢驗水準為α=0.05。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村和城市食管鱗癌患者性別、年齡和病理特征分布

36 723 例食管鱗癌患者中，農(nóng)村患者33 625例（91.6%），遠高于城市患者3 098例（8.4%）。農(nóng)村和城市食管鱗癌患者性別分布相似（P＞0.05）。但是，農(nóng)村男性（58.98±8.71）歲和女性（59.59±8.53）歲食管癌患者平均診斷年齡均明顯低于城市患者男性（60.84±9.10）歲和女性（62.46±9.14）歲，（男性：P=0.004；女性：P=0.008）。此外，農(nóng)村早期癌（0+Ⅰ期）患者所占比例（14.3%）明顯低于城市（16.2%），而農(nóng)村中晚期（Ⅱ+Ⅲ+Ⅳ）患者所占比例為85.8%高于城市的83.8%（P=0.008，表1）。

2.2 農(nóng)村和城市食管鱗癌患者生存對比及影響因素分析

應(yīng)用Kaplan-Meier和Log-rank法分析生存差異：農(nóng)村食管癌患者整體生存明顯優(yōu)于城市患者（χ2=12.971，P＜0.001，圖1）。年齡、性別和TNM分期多因素分層分析顯示：農(nóng)村年齡≥50歲男性和年齡≥50歲女性Ⅱa、Ⅱb期（中期）的患者生存明顯優(yōu)于城市患者（男性：χ2=16.188，P＜0.001；女性：χ2=5.019，P=0.025）；但是，0、Ⅰa、Ⅰb（早期）和Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc和Ⅳ期（晚期）農(nóng)村和城市患者生存差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 農(nóng)村和城市食管鱗癌患者臨床特征分布例（%）Table 1 Characteristics of ESCC patients from the rural and urban regionsn(%)

圖1 農(nóng)村食管鱗癌患者整體生存明顯優(yōu)于城市患者Figure 1ESCC patients from the rural regions had significantly better overall survival than the urban patients

2.3 多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型方法分析

多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型方法分析顯示：影響農(nóng)村和城市患者生存的獨立危險因素均為年齡（農(nóng)村：OR=1.356，P＜0.001，95%CI：1.295～1.419；城市：OR=1.288，P＜0.001，95%CI：1.087～1.525）、性別（農(nóng)村：OR=1.220，P＜0.001，95%CI：1.182～1.259；城市：OR=1.219，P＜0.001，95%CI：1.090～1.363）和TNM分期（農(nóng)村：OR=1.327，P＜0.001，95%CI：1.312～1.342；城市：OR=1.327，P＜0.001，95%CI：1.277～1.378）；而農(nóng)村和城市患者綜合分析顯示：男性（OR=1.215，P＜0.001，95%CI：1.179～1.252）、診斷年齡≥50歲（OR=1.353，P＜0.001，95%CI：1.295～1.414）、城市（OR=1.118，P＜0.001，95%CI：1.060～1.179）和TNM分期是食管鱗癌患者預(yù)后差的獨立危險因素（表2）。

表2 影響食管鱗癌患者生存期的多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型檢驗結(jié)果Table 2 Cox proportional hazards regression model analysis of clinical variables for ESCC patient survival

2.4 農(nóng)村和城市食管鱗癌患者手術(shù)治療費用比較

本研究中明確記錄首次手術(shù)治療費用患者共2 935例（2002年至2014年），其中農(nóng)村患者2 453例，城市患者482例。將患者分為2002年至2008年和2009年至2014年2個時間段，農(nóng)村患者2個時間段首次手術(shù)治療費用（中位數(shù)：11 735.8元，范圍：5 835.6～18 154.7元vs.中位數(shù)：30 679.5元，范圍：10 002.9～71 318.7元）均顯著低于同期城市患者首次手術(shù)治療費用（中位數(shù)：14 893.7元，范圍：5 941.9～20 590.2元vs.中位數(shù)：40 652.5元，范圍：11 047.9～74 956.4元）（P＜0.001）。農(nóng)村和城市12年間食管癌手術(shù)治療費用分別增長261%和272%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村食管癌患者術(shù)后總體生存明顯優(yōu)于城市患者，特別是年齡≥50歲組的中期食管鱗癌患者（Ⅱa、Ⅱb期），男性和女性均顯示農(nóng)村患者生存明顯優(yōu)于城市患者。多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型方法分析顯示農(nóng)村這一變量是預(yù)后好的獨立影響因素，進一步提示農(nóng)村和城市地區(qū)差別因素可能是影響食管鱗癌患者生存的重要因素之一。這一發(fā)現(xiàn)與通常認為城市患者總體經(jīng)濟狀況、教育水平、醫(yī)療資源等明顯優(yōu)于農(nóng)村，進而可能較農(nóng)村患者生存預(yù)后好的假設(shè)正相反。其機制尚不明確。

本研究共納入36 723例食管鱗癌根治術(shù)患者，樣本量較大，并均有完整術(shù)后病理結(jié)果。目前，國內(nèi)外文獻已清楚證明食管癌病理分期是判斷生存預(yù)后的重要指標，早期食管癌患者5年生存率顯著高于中晚期患者［7］。但是，本組資料中農(nóng)村和城市均為中期的患者生存不同，顯然單從病理結(jié)果分期結(jié)果不能解釋本研究所發(fā)現(xiàn)的農(nóng)村患者生存優(yōu)于城市的現(xiàn)象。食管癌高低發(fā)區(qū)患者分子變化對比研究發(fā)現(xiàn)二者存在明顯差異，這種分子差異可能是環(huán)境因素不同所致［8］?？紤]到本組城市患者多來自食管癌低發(fā)區(qū)，而農(nóng)村患者主要來自高發(fā)區(qū)，進一步了解這些患者的分子變化特征，進行分子分型將有助于揭示這一現(xiàn)象的機制。

本研究發(fā)現(xiàn)農(nóng)村患者食管癌手術(shù)治療費用明顯低于城市患者。國家統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù)表明，2002年至2014年間，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入從7 702.8元上升至28 843.9元，而農(nóng)村居民僅為2 475.6元增至10 488.9元，城市居民收入遠高于農(nóng)村；2003年至2012年連續(xù)10年間用來衡量居民總體收入差距的基尼系數(shù)進一步表明，我國城鄉(xiāng)收入差距仍然較大［9］；2003年至2012年間，城市人均衛(wèi)生費用從1 108.9元上升至2 969.6元，而農(nóng)村僅從274.7年增至1 055.9元，城市人均衛(wèi)生費用遠高于農(nóng)村［10］。因此，相對于城市，農(nóng)村患者因受其經(jīng)濟水平的制約，其對治療方式及嘗試新藥的選擇性相對較小，并可能影響患者的預(yù)后。有研究提示，經(jīng)濟狀況明顯影響治療方式的選擇［11-12］。人均收入水平越高，癌癥患者對治療方式的選擇性越大，過度嘗試新藥和治療的現(xiàn)象也越為嚴重，即使醫(yī)生告知患者這些新藥及新的治療方法的效果尚不肯定，患者也不愿意放棄這些嘗試［13］，治療方法重復(fù)、過度使用，不僅療效不明顯，反而可能增加不良反應(yīng)，進一步影響患者的生存。

近幾年研究提示，良好的心理狀況可明顯改善患者的預(yù)后［14］。來自英國的一項研究表明，鄉(xiāng)村居民非小細胞肺癌患者的生存期優(yōu)于城市患者，認為可能與農(nóng)村較低的精神壓力有關(guān)［15-16］。美國的一項研究［15］通過對來自24個州及哥倫比亞特區(qū)的62 913位居民，運用凱斯勒-6心理量表以問卷調(diào)查的方式來評估其心理壓力，并將所有研究對象分為農(nóng)村和城市兩組進行對比分析，結(jié)果也表明農(nóng)村居民的心理壓力要更小一些。這一結(jié)果與我國全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)論基本一致，城市居民身心狀況不佳比例高于農(nóng)村（城市：30.62%，農(nóng)村：27.22%）［17］。中國精神疾病流行病學(xué)調(diào)查表明城市居民精神分裂癥的患病率高于農(nóng)村，提示城市生存壓力大于農(nóng)村［18］。農(nóng)村居民精神壓力較輕，可能是導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)食管癌患者生存優(yōu)于城市的又一因素。

Thomas等［14］研究認為農(nóng)村良好的自然環(huán)境［19］是影響癌癥患者生存的保護因素。相對于城市，我國農(nóng)村地區(qū)植被覆蓋率高，生態(tài)環(huán)境相對較好［20］，農(nóng)村和城市在自然環(huán)境方面的差異可能是影響食管癌患者生存的又一重要因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村食管鱗癌患者男性和女性平均診斷年齡均明顯比城市患者早2～3歲。本研究中，農(nóng)村食管癌患者80%以上來自河南、河北和山西三省交界的太行山食管癌高發(fā)區(qū)（食管癌發(fā)病率120/10萬），而城市患者主要來自地級市（食管癌發(fā)病率40/10萬）。高發(fā)區(qū)人群暴露環(huán)境致癌危險因素可能較城市人群嚴重，且作用時間較長，這可能是導(dǎo)致二者發(fā)病年齡差異的主要原因之一。

本組資料顯示農(nóng)村地區(qū)食管癌患者占91.6%，病理分期結(jié)果顯示農(nóng)村患者早期癌檢出率明顯低于城市，而中晚期癌檢出率明顯高于城市，上述研究結(jié)果進一步提示加強農(nóng)村食管癌高發(fā)區(qū)重大慢病，特別是腫瘤的科普宣傳和防控措施的重要性。

綜上所述，本研究提示農(nóng)村食管鱗癌患者的生存期優(yōu)于城市；男性、診斷年齡≥50歲、城市和TNM分期是影響食管癌患者生存的主要獨立危險因素；農(nóng)村患者占91%，早期癌檢出率明顯低于城市。這些結(jié)果進一步提示加強農(nóng)村食管癌高發(fā)區(qū)重大慢病，特別是腫瘤的科普宣傳和防控措施及精準醫(yī)療的重要性。

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（2017-02-08收稿）

（2017-05-14修回）

Comparative analysis on survival of the patients with esophageal squamous cell carcinoma from rural and urban regions

Shoujia HU1,Xin SONG1,Xueke ZHAO1,Shuang LV1,2,Rang CHENG1,Peinan CHEN1,Yan JIN1,Jianliang LU1,2,Xiangyang ZHANG1,Danfeng DU1,Zongmin FAN1,Weili HAN3,Lidong WANG1

Lidong WANG;E-mail:ldwang2007@126.com
1Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of The First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou 450052,China;2Basic Medical College,Xinxiang Medical University,Xinxiang 453003,China;3State Key Laboratory of Cancer Biology and Xijing Hospital of Digestive Diseases,Fourth Military Medical University,Xi'an 710032,China

Objective:To elucidate the factors influencing the differences in the survival rates of esophageal squamous cell carcinoma(ESCC)patients between the rural and urban regions in China.Methods:A total of 36,723 ESCC patients derived from the clinical databases containing 500,000 esophageal and gastric cardia carcinoma cases(1973-2015)of the Henan Key Laboratory for Esophageal Cancer Research of the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,were analyzed.Of these patients,33,625 were from the rural regions(91.6%),comprising 20,906 male patients with an average age of 58.98±8.71 years and 12,719 females with an average age of 59.59±8.53 years.The remaining 3,098 were from the urban regions and composed of 2,089 male patients with an average age of 60.84±9.10 years and 1,009 females with an average age of 62.46±9.14 years.All the patients underwent radical esophagectomy,detailed histopathological diagnosis,and TNM staging.Chi square test,Kaplan-Meier,Log-rank,and Cox proportional hazards regression model were used to analyze the differences between ESCC patients from rural regions and those from urban regions and among the risk factors in prognosis.Results:Kaplan-Meier and Log-rank analysis results showed that the ESCC patients from the rural regions had significantly higher overall survival than the urban patients(χ2=12.971,P=0.000).Further analysis showed that rural patients≥50 yearsold and diagnosed with stage IIa and IIb(middle stage)ESCC had higher survival rates than urban patients in males and females(male:χ2=16.188,P＜0.001;female:χ2=5.019,P=0.025).However,the survival rates of rural and urban patients with stage 0,Ⅰa,Ⅰb(early stage)andⅢa,Ⅲc,andⅣ(late stage)were similar(P＞0.05).The results of Cox proportional hazards regression model analysis showed that age,gender,and TNM stages were independent risk factors for rural and urban ESCC patients.When the rural and urban ESCC patients were both considered,the Cox proportional hazards regression model analysis results showed that male ESCC patients≥50 years old,urban residence,and TNM stages were independent risk factors.Conclusion:Rural ESCC patients have significantly higher overall survival than urban patients.Male,age of≥50 years old,urban residence,and TNM stages were independent risk factors for ESCC patient survival.

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10.3969/j.issn.1000-8179.2017.15.135

①鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南省食管癌重點開放實驗室（鄭州市450052）；②新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；③西京消化病醫(yī)院，解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)，腫瘤生物學(xué)國家重點實驗室

*本文課題受國家科技部863重點專項（編號：SQ2015AA0202183），國家自然科學(xué)基金委員會和廣東省聯(lián)合重點項目（編號：U1301227）和河南省科技重大專項（編號：161100311300）資助

王立東ldwang2007@126.com

This work was supported by the National Ministry of Science and Technology 863 Key Special Project(No.SQ2015AA0202183),the National Natural Science Foundation Committee and Guangdong Province Joint Major Project(No.U1301227),and the Major Science and Technology Projects of Henan Province(No.161100311300)

胡守佳專業(yè)方向為食管和賁門癌癌變機制和防治研究。

E-mail：sjhu2016@163.com