李樂樂 楊燕綏

(清華大學公共管理學院，北京，100084)

人口老齡化對醫(yī)療費用的影響研究
——基于北京市的實證分析

李樂樂 楊燕綏

(清華大學公共管理學院，北京，100084)

人口老齡化問題是一項世界性難題，本文利用2008-2014年北京市時間序列數(shù)據(jù)進行實證分析了老齡化對于我國醫(yī)療費用增長的影響。結果發(fā)現(xiàn)：老齡化與醫(yī)療費用增長之間存在正相關關系，老齡化的人均醫(yī)療費用彈性為0.558，在人均醫(yī)療費用增長的貢獻率為4.9%。其次，醫(yī)療技術進步、人均GDP增長等因素對于醫(yī)療費用的增長貢獻率顯著，其影響不容忽視。本文給出的政策建議是合理調(diào)整生育政策，發(fā)展老齡化產(chǎn)業(yè)，實施銀色經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略。此外還要有效的規(guī)制新技術和新藥品的應用，遏制過度醫(yī)療等行為，已達到合理控制醫(yī)療費用增長的效果。

人口老齡化；醫(yī)療費用；貢獻率

一、引言

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、科學技術和人民生活水平的提高，人口預期壽命在不斷提高，人口結構問題日趨重要，影響一個國家的勞動力市場、企業(yè)用工成本和競爭力，以及養(yǎng)老金計劃的費率、替代率和收支平衡問題。2015年，我國人均預期壽命達到76.6歲，比2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)人均預期壽命74.8歲增加了1.8歲。國際社會將“老齡化社會”定義為60歲以上人口數(shù)量占總人口數(shù)量的10%或者65歲以上人口數(shù)量占總人口數(shù)量的7%。我國在2000年之前進入老齡社會，根據(jù)2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)計算，65歲以上人口數(shù)量占總人口數(shù)量的13.7%，說明我國已經(jīng)進入嚴重老齡化時期。根據(jù)測算，我國是世界上人口規(guī)模最大且速度最快的老齡化最嚴重的發(fā)展中國家。因此，老齡人口的不斷增加使我國面臨著嚴重的老齡化形勢的挑戰(zhàn)。

表1 各國老齡社會發(fā)展時間

說明：在部分國家可能發(fā)生例外的情況，如某年大量引進外籍勞動人口或領養(yǎng)國外孤兒，則導致勞動人口和兒童人口占比劇變。

資料來源：楊燕綏，清華大學就業(yè)與社會保障研究中心。

根據(jù)聯(lián)合國人口統(tǒng)計與報告標準，老齡社會發(fā)展包括進入階段、深度階段和超級階段。2001年，《聯(lián)合國世界人口老齡化報告(1950-2050)》將60歲及以上人口占比達10%或者65歲及以上人口占比達7%，即表明這個國家或地區(qū)已經(jīng)進入老齡化社會。根據(jù)表1可以看出各國老齡化社會發(fā)展時間，中國老齡化的特點是發(fā)展時間晚，發(fā)展速度快，準備時間少，說明了我國與其他世界國家比較老齡化的發(fā)展的嚴峻形勢。根據(jù)測算，2025年我國老齡化率將達到14%，進入深度老齡化社會，2035年我國老齡化率將達到21%，進入超級老齡化社會。我國是世界上人口規(guī)模最大且速度最快的老齡化最嚴重的發(fā)展中國家。因此，老齡人口的不斷增加使我國面臨著未富先老和未備而老的嚴峻挑戰(zhàn)。因此，人口老齡化的嚴峻形勢必將引發(fā)我國經(jīng)濟社會發(fā)展的深層次調(diào)整和改革。

20世紀以來，我國進入經(jīng)濟社會發(fā)展的新時期，居民消費與日俱增，與之伴隨的是人口老齡化加劇、疾病模式轉變加快。同時，我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體制不斷完善，醫(yī)療技術水平和服務水平不斷提高，醫(yī)療機構數(shù)量迅速增加。表2可見，各級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)量都有了明顯的增加，其中各級醫(yī)院中綜合醫(yī)院增長數(shù)量最多，由2005年的12982家增加到了2014年的16524家，10年間增加了3542家，平均每年增加342家，基層醫(yī)療機構中村衛(wèi)生室增長數(shù)量最多，由2005年的583209家增加到了2014的645470家，10年間增加了62261家，平均每年增加6226家，足見新時期我國醫(yī)療機構發(fā)展速度之快。

表2 我國2005-2014年醫(yī)療機構發(fā)展情況

數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計年鑒2016。

根據(jù)中國統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，2003年我國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為1108.91元，農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費用為274.67元，但是到2014年城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長到了3234.12元，農(nóng)村居民人均醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長到了1274.44元。2003-2014年衛(wèi)生總費用占DGP的比重也由4.79%增長到了5.48%，說明新時期我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用增速較快。

表3 我國2003-2014年人均GDP、人均收入及人均醫(yī)療衛(wèi)生費用支出情況

說明：衛(wèi)生總費用不含高等醫(yī)學教育經(jīng)費，2006年起包含城鄉(xiāng)醫(yī)療救助經(jīng)費。

數(shù)據(jù)來源：中國統(tǒng)計年鑒2016。

與此同時，人民群眾面臨著嚴峻的就醫(yī)形勢，出現(xiàn)了“看病難、看病貴”的現(xiàn)象，醫(yī)療衛(wèi)生體制中的弊端不斷被暴露出來，國家的醫(yī)療衛(wèi)生體制的亟待完善。醫(yī)療衛(wèi)生費用的結構和增長情況都存在較大的問題，例如公立醫(yī)院醫(yī)療費用藥占比較大、大處方大檢查等醫(yī)療費用增長較快等。為了切實減輕群眾看病就醫(yī)的負擔，確保我國醫(yī)療保險基金可持續(xù)發(fā)展。國家進行大刀闊斧的醫(yī)療體制改革，從醫(yī)療衛(wèi)生體制的組織機構和運行流程入手，不斷控制醫(yī)療費用的不合理增長。為了切實減輕群眾醫(yī)藥費用負擔，保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成效，2015年11月，國家衛(wèi)生計生委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》，將有效控制醫(yī)療費用不合理過快增長作為深化醫(yī)改的重要目標，力求降低醫(yī)療費用，增強深化醫(yī)改的綜合成效。

毫無疑問，人口老齡化給我國經(jīng)濟和社會發(fā)展帶來了很多挑戰(zhàn)，對于中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制帶來了較大的沖擊。老年人由于個人身體健康和生活質量的追求提高，對于個人保健和醫(yī)療服務水平的要求提高，相應的就是醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長，這對我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務體制和社會保障體系都提出了較大的挑戰(zhàn)。

二、文獻綜述

(一)國外文獻研究

20世紀50年代開始國外的學者就已經(jīng)開始關注人口老齡化及醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的問題，尤其是發(fā)達國家在經(jīng)濟發(fā)展的高速時期，伴隨的是醫(yī)療衛(wèi)生費用的不斷增長(余炳匡，2008)。學者對于醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的研究也主要集中在收入水平提高和醫(yī)療技術進步等角度去分析，并且都取得了豐富的研究成果。

隨著時間序列研究方法的發(fā)展，越來越多學者利用計量經(jīng)濟學的方法來解釋醫(yī)療費用增長的影響因素，Liu，Lingzhu和Anne Miles(1999)研究了19個OECD國家在1974年的截面數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出的收入彈性為1.18～1.36。Parkin(1987)利用1987年的截面數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出的收入彈性為1.12～1.18，而Brown(1987)采用1987年的20個國家的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行計量經(jīng)濟學方法的研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出的收入彈性為1.39。這些學者的研究結論基本上是一致的。但是對于非發(fā)達國家的研究中，Gerdtham，Sogaard，Jonsson和Anderson(1992)采用30個非歐洲國家在1984年的截面數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出的收入彈性都小于1。所以很多學者認為收入水平是影響醫(yī)療費用增長的重要因素，因而把醫(yī)療支出的收入彈性作為研究的重點內(nèi)容。

Cutler，Poterba，Sheiner(1990)對于老齡化帶來的影響都進行了分析，基于對美國人口數(shù)據(jù)的預測分析，生育率的不斷下降是導致美國從1960-2030年老年人撫養(yǎng)比一直呈現(xiàn)上升趨勢。雖然人口結構的長期預測是存在誤差的，但是短時間內(nèi)人口結構的變化基本是穩(wěn)定的，人口撫養(yǎng)比的上升必定會增加社會撫養(yǎng)負擔。Cutler(1998)將各個年齡段的消費水平加總定義為總消費水平(CON1)，利用支持比例(support ratio)來預估人口對結構對于消費的影響，同時將有效消費水平(CON2)劃分為三類，即私人有效消費、公共教育消費及醫(yī)療支出，分別進行加權計算。Murthy，Ukpolo(1994)模擬計算美國人口結構的變化及特征，分析老齡化對于儲蓄率和資本勞動力比例的效應。人口老齡化對于宏觀經(jīng)濟具有重要的影響，人口老齡化加劇會導致儲蓄率下降，實際利率也會隨之降低，進而影響資本勞動力比例增加。

Jochmann，Leon-Gonzalez(2004)研究了醫(yī)療服務需求問題，采用半?yún)?shù)貝葉斯方法，研究分析醫(yī)療服務需求問題的相關影響因素，研究發(fā)現(xiàn)教育、年齡及醫(yī)療保險等因素對醫(yī)療服務的影響顯著。Angulo(2011)利用西班牙的數(shù)據(jù)進行研究分析，發(fā)現(xiàn)老年人的醫(yī)療支出水平顯著超過一般人群，老年人的藥物費用支出水平也明顯高于非老年人群。Sato(2012)研究發(fā)現(xiàn)，收入水平、醫(yī)療保險水平和受教育程度會影響對醫(yī)療服務的使用傾向，對傳統(tǒng)醫(yī)療服務需求具有負向影響。Squires(2012)利用經(jīng)濟與合作發(fā)展數(shù)據(jù)，對比分析美國與澳大利亞、加拿大、日本等13個工業(yè)化國家的醫(yī)療費用支出，研究發(fā)現(xiàn)美國的醫(yī)療費用支出遠遠高于其他國家，這與較高的醫(yī)療價格、技術相關。日本的醫(yī)療費用支出最低，主要是通過積極的價格管制實現(xiàn)的。

Ellis(2013)對于醫(yī)療費用的影響因素進行了實證分析，選取的對象是澳大利亞45歲以上的人群，研究表明高齡人群的醫(yī)療費用明顯高于低齡人群，其中男性高齡人群的醫(yī)療費用明顯高于低齡人群。Xie M,Wang M,Xiong X(2016)采用中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調(diào)查數(shù)據(jù)，利用概率模型對醫(yī)療保險中的事前和事后道德風險進行實證研究，研究發(fā)現(xiàn)當醫(yī)療費用支出占家庭費用的40%，醫(yī)療保險對醫(yī)療費用的提高具有顯著作用。在中國目前有限的醫(yī)療保險水平下，政策的重點應是提高保障水平，釋放醫(yī)療需求，并不是減少道德風險的激勵。Johar M(2017)采用澳大利亞退休人員2005-2014年的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，分析退休人員醫(yī)療服務和處方用藥成本的變化，研究結果表明，退休人員具有較高的醫(yī)療服務成本。隨著年齡的增加，醫(yī)療服務和藥品的支出也越來越高。

Newhouse(1977，1987)是最早開始關注醫(yī)療費用增長問題的，主要選取了OECD國家的人口老齡化與醫(yī)療費用等數(shù)據(jù)進行分析，研究結果發(fā)現(xiàn)人口老齡化對于醫(yī)療費用增長率的影響僅為3.5%，*不同學者對人口老齡化對醫(yī)療費用增長的影響研究結果略有不同。人口老齡化對于醫(yī)療費用上漲的影響是有限的，醫(yī)療技術的進步是導致醫(yī)療費用增長的主要因素。

表4 老齡化對醫(yī)療費用影響的國外實證文獻結果

對于老齡化與醫(yī)療費用的國外研究結果整理發(fā)現(xiàn)，不同學者之間的研究結果不盡相同，主要有三個原因：一是研究者所使用的數(shù)據(jù)類型(面板數(shù)據(jù)、截面數(shù)據(jù)等)、使用年限、使用條件等因素不同，這些因素都會在一定程度上對研究結果產(chǎn)生影響，采用面板數(shù)據(jù)進行研究的學者所得實證結論，人口老齡化對于醫(yī)療費用增長不相關，而采用截面數(shù)據(jù)進行研究的學者所得實證結論，人口老齡化對于醫(yī)療費用增長存在正相關性；二是對于模型的選擇和變量的控制不同都會對實證結果產(chǎn)生影響。有研究學者對于模型中的時間變量、技術與制度進行控制之后，研究發(fā)現(xiàn)老齡化對于醫(yī)療費用增長的影響在減弱；三是研究學者所采用的都是跨國數(shù)據(jù)，由于各國政治、經(jīng)濟、文化及制度等因素的不同影響實證結果的穩(wěn)定性。所以很多研究學者采用OECD國家的數(shù)據(jù)進行研究，這些國家社會經(jīng)濟發(fā)展的各個階段是比較類似的。根據(jù)國外文獻實證研究結果發(fā)現(xiàn)，研究學者多數(shù)認為老齡化與醫(yī)療費用增長存在正相關性，還有部分學者認為老齡化與醫(yī)療費用之間沒有相關關系，這說明發(fā)達國家的醫(yī)療服務需要能夠基本得到有效的滿足，老齡人口享有完善的醫(yī)療保障服務。

國外學者對于人口老齡化與醫(yī)療費用的關系研究大多都是以OECD國家的數(shù)據(jù)為研究對象，通過各種模型對于各國的人口老齡化與醫(yī)療費用之間的關系進行測算，力圖尋求人口老齡化與醫(yī)療費用之間的明確關系。但是，國外學者對于我國的人口老齡化問題關注甚少，基本沒有學者來研究我國人口老齡化與醫(yī)療費用之間的關系，在我國人口老齡化加劇的時期，是否也存在著與OECD國家相同的問題，這都是需要我國學者進行深入研究的問題。

(二)國內(nèi)文獻研究

隨著我國經(jīng)濟增長和計劃生育政策的影響，從2000年開始我國就已經(jīng)進入老齡化國家，出現(xiàn)了“未富先老”的局面，并且人口老齡化的速度在不斷加快。梅秀花、常馨(2011)預測在2050年我國65歲以上的老年人口占總人口的比重將達到20.6%。同時由于老年人口的患病率增加，進而導致老年人口對醫(yī)療的需求不斷增加，將直接導致我國醫(yī)療費用的增長。因此，為了更好地認識人口老齡化對醫(yī)療費用的影響，很多專家學者開始對我國的人口老齡化及醫(yī)療費用增長問題進行了大量的研究。

早期對于醫(yī)療費用增長的研究主要集中在體制及機制等方面(李軍山，2008；孫燕銘，2006)，主要利用統(tǒng)計對比的方法對經(jīng)濟發(fā)展水平及政府財政支出進行研究。杜樂勛、趙郁馨、高廣穎、萬全(2005)認為我國的醫(yī)療資源有限，政府的財政投入不足，需要大量提高醫(yī)療衛(wèi)生支出來滿足日益增長的醫(yī)療需求。

隨著計量經(jīng)濟學的發(fā)展，在我國也有很多學者對于醫(yī)療總費用的問題進行了研究，并且開始采用格蘭杰因果分析、主成分回歸分析法、單位根檢驗等統(tǒng)計方法(蔡善榮，阮紅芳，李魯，鄭樹，2001)，從實證的角度來分析我國醫(yī)療費用增長的影響因素。何平平(2006)采用協(xié)整分析法對于1978-2003年的數(shù)據(jù)分析，得出人口老齡化對于我國醫(yī)療費用的增長短期影響較大，長期影響不明顯。經(jīng)濟增長對于醫(yī)療費用的增長影響比較大。

余央央(2011)以城鄉(xiāng)差異為視角進行研究，選取2002-2008年的省級面板數(shù)據(jù)進行實證分析，研究發(fā)現(xiàn)人口老齡化對醫(yī)療費用支出的影響約3.8%，這與Newhouse(1997)對于OECD國家研究的結論類似。同時，城鎮(zhèn)化水平的提高對于醫(yī)療費用的增長也具有重要的影響。

曾小敏、劉樹仁、彭曉明、周歡(2000)利用主成分分析分別對于29個OECD國家的數(shù)據(jù)和湖南省的數(shù)據(jù)進行了分析，分析得到人口因素對于醫(yī)療費用的增長具有顯著的影響。傅書勇、孫淑軍(2001)對我國的醫(yī)療費用增長與經(jīng)濟增長的影響關系進行了分析研究，采用VAR模型分析得出經(jīng)濟增長不是醫(yī)療費用增長的原因，并且醫(yī)療費用的增長會拉動經(jīng)濟的增長。

黃成禮、龐麗華(2011)從人口結構變化方面研究人口對于醫(yī)療衛(wèi)生費用增長的影響，研究發(fā)現(xiàn)人口結構變動會加劇醫(yī)療費用增長，未來嚴重的人口老齡化會造成醫(yī)療費用的快速增長。劉甜甜、靳雙玉(2009)從醫(yī)療技術角度對于醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長進行了研究，但是目前國內(nèi)對這一部分的研究尚少。

徐穎科、張志超(2010)利用多元線性回歸模型對于我國的醫(yī)療費用增長進行了研究，發(fā)現(xiàn)我國的人均醫(yī)療費用支出為人均GDP的彈性為0.53，隨著政府財政支出的增加，可以有效控制醫(yī)療總費用的增長。

我國學者對于人口老齡化與醫(yī)療費用的研究，基本都是立足于醫(yī)療總費用和人均醫(yī)療費用，沒有考慮到不同年齡段的人口所花費的醫(yī)療費用是有很大不同的，尤其是65歲以上的老年人醫(yī)療費用是增長迅速的，這也符合當前的實際情況(何平，孟慶躍，2005)。同時，我國學者從醫(yī)療需求角度進行實證研究的較多，研究城鄉(xiāng)之間人口老齡化與醫(yī)療費用增長之間的關系，都取得了一定的研究成果。

(三)文獻評述

現(xiàn)在國內(nèi)外已有的對于醫(yī)療費用決定性因素的研究主要都是從微觀和宏觀兩個角度進行的，這些研究所得結論也都證明了老齡化水平的提高對于醫(yī)療費用增長具有顯著的影響。同時還有一些學者引入其他因素，研究發(fā)現(xiàn)收入增長、經(jīng)濟發(fā)展水平都對于醫(yī)療費用具有顯著的正效應。很多學者的研究表明醫(yī)療費用的收入彈性估計在1以下，說明醫(yī)療服務具有必需品的屬性。但是對于醫(yī)療資源的增加是否對于醫(yī)療的費用增長有影響未得到明顯的結論。有些學者引入了醫(yī)療技術進步的變量，實證研究后得到結論，醫(yī)療技術進步是推動醫(yī)療費用增長的重要因素。另外對于中國而言，城鄉(xiāng)醫(yī)療費用具有很顯著的差異，高齡老年人與接近死亡者也具有很大的差距，但是這些問題都沒有得到學者的關注。

三、北京市人口老齡化與醫(yī)療費用增長的相關性解釋

(一)人口老齡化與醫(yī)療費用增長的作用機制分析

1.健康投資理論對人口老齡化與醫(yī)療費用增長關系的解釋

根據(jù)生命發(fā)展的自然規(guī)律，隨著年齡的增加，健康的資本就相對會折舊，但是為了增加健康的資本，對于醫(yī)療服務的需求就相對會增加。Crossman的健康投資理論認為每個生命的出現(xiàn)都會伴隨著對健康的需求，都擁有儲蓄健康的能力，但是隨著年齡的增加，這種儲蓄健康的能力就會降低。健康儲蓄能力與健康資本折舊率的關系可以用以下公式表示：

Ht=(1-δt)H0

Ht代表健康儲蓄能力，H0代表原始的健康儲蓄能力，δt代表個體的健康資本折舊率，公式進一步表明，當生命個體的健康資本折舊率增加后，健康儲蓄能力就會降低，當個體意識到這種情況的出現(xiàn)，就會擴大健康投資，進而就會導致醫(yī)療費用的增加。健康儲蓄能力、健康資本折舊率與健康投資之間的關系用如下公式表示：

Ht+1-Ht=It-δtHt

通過以上公式，可以得出健康資本折舊率和年齡是具有正相關關系的。隨著生命個體年齡的不斷增加，健康資本折舊率也是在增加。也就是說，當年齡增加到一定程度，成為老齡人口時，健康資本就會越來越少，那么每個生命個體與生俱來的健康也會逐漸消失。但是為了保持這種健康儲蓄量，生命個體就會通過增加對醫(yī)療服務的需求來增加健康投資，例如醫(yī)療保健、醫(yī)療護理等。綜上可以得出，生命個體的醫(yī)療需求會隨著年齡的增加而不斷增加。

2.接近死亡效應假說對人口老齡化與醫(yī)療費用增長關系的解釋

國內(nèi)外學者無論是在微觀層面的研究還是宏觀層面的研究，大量證據(jù)表明人口老齡化與醫(yī)療費用增長存在正相關關系，但是并未有研究明確證實人口老齡化對醫(yī)療費用增長的影響和作用。雖然基于Crossman的健康投資理論，隨著年齡的增加，生命個體的健康資本儲蓄就會不斷減少，當年齡達到一定程度，生命個體疾病或者死亡臨近時就會導致醫(yī)療費用的增加，但是也有部分學者對于人口老齡化與醫(yī)療費用增長的正相關關系存在質疑，提出了另外一種解釋：人口老齡化并不能直接導致醫(yī)療費用的增長，醫(yī)療費用的增長是由于死亡前的高額醫(yī)療費用支出所導致的，因此不能把醫(yī)療費用的增長歸因于人口老齡化。這種觀點就是接近死亡效應假說，用來解釋人口老齡化與醫(yī)療費用增長的另外一種可能性。人口老齡化是人類社會發(fā)展進程中的必然結果，是不可逆轉的自然規(guī)律和社會規(guī)律。人口老齡化標志著老年人口的占比增加，反映的是一個國家或者地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展和社會進步的現(xiàn)象。老年人口的增長會促進醫(yī)療服務的需求增加，反映的是一個國家或者地區(qū)的有效資源配置與醫(yī)療支出的作用機制：一是老年人口的比重增加會直接導致醫(yī)療需求的增加，進而導致醫(yī)療費用的增長；二是當有限的醫(yī)療資源配置和醫(yī)療支出達到一定程度時會對人口老齡化發(fā)展機制產(chǎn)生影響。社會經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療技術進步和生活水平的提高有利于促進醫(yī)療水平的改善，對于延長生命降低死亡提供了更多的有效途徑。此時的人口老齡化會在生命個體壽命增加的狀態(tài)下對醫(yī)療保障提出更多的需求，導致醫(yī)療費用的增長。

國外學者Zweifel，F(xiàn)elder and Meier(1999)研究發(fā)現(xiàn)，臨近死亡之前是生命個體醫(yī)療費用支出最多的。為了證明這一結論，選取了1983-1992年瑞士城鄉(xiāng)兩個不同的地區(qū)，通過對臨近死亡兩年或者五年參保人的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行實證分析，發(fā)現(xiàn)人口老齡化對于醫(yī)療費用增長的影響是有限的，影響醫(yī)療費用增長的不是人口老齡化而是平均余命。這說明人口老齡化和醫(yī)療費用增長不具備直接的影響關系，而是與生命個體的平均余命有關。所以醫(yī)療費用增長的主要原因是臨近死亡產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出。人口老齡化發(fā)展較快，醫(yī)療費用并一定會快速增長。如果一個國家或者地區(qū)，盡管人口老齡化程度較高，但是臨近死亡的老年人口減少，醫(yī)療費用增長也會相應的減少。

表5 2008-2014年北京市各年齡段醫(yī)療總費用情況 單位：億元

數(shù)據(jù)來源：北京市醫(yī)保中心。

通過表 5，可以發(fā)現(xiàn)2008-2014年25歲以下、25～59歲及60歲以上醫(yī)療費用的絕對值都是在不斷增加的，25歲以下醫(yī)療總費用由2008年的0.84億元增長到了2014年的3.86億元，增長率為360%，25～59歲醫(yī)療總費用由200年的68.31億元增長到了2014年的283.32億元，增長率為315%，60歲以上醫(yī)療總費用由2008年的87.81億元增長到了2014年的297.53億元，增長率為239%，25歲以下的醫(yī)療總費用增長速度最快，主要原因是人類疾病譜的變化、環(huán)境污染及食品安全問題，再加上年輕人不合理的生活習慣等，使發(fā)病率提高，疾病開始向年輕人蔓延。但其中60歲以上的醫(yī)療總費用占全部費用的50%以上，說明60歲以上的人使用了50%多的醫(yī)療資源，人口老齡化對醫(yī)療費用增長具有影響。

(二)經(jīng)濟發(fā)展對人口老齡化與醫(yī)療費用增長的作用機制分析

1.經(jīng)濟發(fā)展提高居民收入水平，提高了生活質量和水平，老年人對健康的需求，促使對醫(yī)療服務的消費支出增加，使醫(yī)療費用增長

GDP及人均GDP通常衡量一個國家或者地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的重要指標。經(jīng)濟增長表現(xiàn)為一個國家或者地區(qū)GDP總量的增加或者人均DGP的提高，隨之而來的就是工資水平的增加和居民收入的提高。改革開放以來，經(jīng)濟發(fā)展取得了舉世矚目的成績，人民的生活水平也有了巨大的提高，人民群眾共享改革開放帶來的成果。當工資水平和居民收入增加時，居民的消費能力和水平就會產(chǎn)生相應的變化。影響消費的因素主要有收入水平、價格水平、利率及對未來的預期收入判斷等。消費水平的決定性因素主要是受收入水平的影響，收入水平是衡量居民消費能力的重要指標。在一定程度上一個國家或者地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平與醫(yī)療費用的支出是成正比的，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和收入水平的增加，居民的消費能力和水平就會發(fā)生相應的變化，就會誘導醫(yī)療服務需求的變化，致使醫(yī)療費用的增長。因此，經(jīng)濟發(fā)展提高居民收入水平，誘導對醫(yī)療服務的消費支出，使醫(yī)療費用增長。

2.經(jīng)濟發(fā)展促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，提高醫(yī)療服務的質量和效率，使老年人預期壽命提高，促使醫(yī)療費用增長

2003年以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體制不斷進行深入改革，對于醫(yī)療行業(yè)在市場經(jīng)濟發(fā)展下引入競爭機制，促使醫(yī)療行業(yè)進行體制創(chuàng)新，我國的醫(yī)療服務機構、醫(yī)療服務人員及醫(yī)療服務設施都有了顯著的增加。但是醫(yī)療服務效率和水平的提高就會使相應的醫(yī)療服務成本增加。根據(jù)供求關系理論，醫(yī)療服務的供給曲線就會向左移動，造成醫(yī)療服務價格的升高，最終轉移到了患者身上，造成醫(yī)療費用的增長。另外由于經(jīng)濟發(fā)展促進醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，政府財政對醫(yī)療機構的資助增加，很多醫(yī)院進行大型設備采購、擴建床位等，使得醫(yī)療成本增加，最終會通過提高診療費、藥品費等形式轉嫁到患者身上，促使醫(yī)療費用增長。

四、人口老齡化對醫(yī)療費用影響的定量分析——以北京市為例

(一)數(shù)據(jù)描述

本文采用時間序列數(shù)據(jù)，2008-2014年北京市數(shù)據(jù)進行實證分析。根據(jù)《中國統(tǒng)計年鑒》及《中國人口與就業(yè)統(tǒng)計年鑒》，選取了10個變量進行實證分析，其中包括人均GDP、人均醫(yī)療費用、人口總量、65歲及以上人口占比、老年撫養(yǎng)比、兒童撫養(yǎng)比、城鎮(zhèn)人口占比城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率、大學及以上受教育程度水平人口占比和二氧化硫排放總量等指標。為了更準確地分析人口老齡化與醫(yī)療費用增長之間的關系，將人均GDP、人均醫(yī)療費用、65歲及以上人口占比、老年撫養(yǎng)比、兒童撫養(yǎng)比、城鎮(zhèn)人口占比、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率、大學及以上受教育程度水平人口占比和二氧化硫排放總量等變量作為協(xié)變量，同時加入常量、規(guī)制等控制變量，提高數(shù)據(jù)的有效性。具體變量名稱及含義如表6所示。

表6 變量說明

本文實證研究采用65歲及以上人口占比表示老齡化程度，北京市65歲及以上人口占比從2008年的10.29%增長到2014年的9.87%，中間出現(xiàn)上升和下降交替反復，總體上老齡化速度放緩，原因可能有兩個：一是北京市擁有大量外來務工人員及入市工作人員，使得北京市人口總數(shù)量不斷增加，導致老齡化速度放緩；二是老年人因病等原因死亡導致老年人口數(shù)量減少，降低了老齡化速度。另一方面，老年撫養(yǎng)比與兒童撫養(yǎng)比2008-2014年基本上都呈現(xiàn)出了不斷下降的趨勢。老年人及兒童總體都比較少，這與我國的人口政策具有很大關系。然而城鎮(zhèn)人口占比卻不斷增加，整體呈現(xiàn)上升趨勢，表明北京市的城市化程度高。具體見表7所示。

表7 2008-2014年北京市人口結構狀況

此外，還選取了人均GDP、人均醫(yī)療費用、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率、大學及以上受教育程度水平人口占比、二氧化硫排放總量等變量指標，主要變量數(shù)據(jù)描述可參見表8。

表8 其他主要變量描述

(二)模型構建

本文實證分析所采用的模型與計量方法，參照Di Matteo(2005)提出的醫(yī)療費用的宏觀決定因素分析的理論模型，經(jīng)過調(diào)整后醫(yī)療費用函數(shù)可以表示為：

H=F(Y,A,Z)

其中，H代表人均醫(yī)療費用，Y代表人均GDP，A代表65歲及以上人口占比，即老齡化程度，Z代表一組社會經(jīng)濟變量，包括醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)化、老年及兒童撫養(yǎng)、環(huán)境變化、教育水平等變量，同時還加入了常量、規(guī)制變量等。為了更好地實證老齡化與醫(yī)療費用增長之間的關系，將年齡設定為線性，用65歲及以上人口占總人口的比重表示老齡化程度。因為老齡化與醫(yī)療費用增長之間存在著內(nèi)生相關性，醫(yī)療費用的增長可能會提高醫(yī)療服務水平，這樣就會提高老年人的預期壽命，進而增加了人口老齡化的程度。老齡化程度增加會有更多的醫(yī)療服務需要，也會使醫(yī)療費用增長，二者存在著互為因果關系。之前的學者研究都沒有進行處理，因此本文采用滯后一期的老齡化變量和引入常量、規(guī)制變量來解決這個問題。同時，本文將老年撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比等作為協(xié)變量，通過控制滯后一期的老年撫養(yǎng)比、少兒撫養(yǎng)比，有利于解決變量之間存在的內(nèi)生性關系。

醫(yī)療技術進步是影響醫(yī)療費用的一個重要因素，但是在模型設定中引入醫(yī)療技術進步因素是一個比較復雜的問題。醫(yī)療技術的進步首先是一個比較難以測量或者量化的指標，并且醫(yī)療技術是多變的，隨著時間的變化而不斷變化。本文研究的重點并不是醫(yī)療技術進步對于醫(yī)療費用增長的影響，但是為了規(guī)避醫(yī)療技術進步對于醫(yī)療費用增長對于判定老齡化與醫(yī)療費用之間的關系，利用時間變量來反映醫(yī)療技術進步帶來的影響，因此，本文可以利用時間啞變量來控制難以觀測到的各種對于醫(yī)療費用增長產(chǎn)生影響的指標。

另外，在模型的設定過程中還考慮一些其他對于醫(yī)療費用增長的影響因素，例如城鎮(zhèn)化對于醫(yī)療費用的增長影響，城鎮(zhèn)化水平越高，城鎮(zhèn)的人口醫(yī)療資源越多，相應的就要承擔起更多的醫(yī)療費用，還有人均GDP代表的經(jīng)濟發(fā)展水平和收入水平，經(jīng)濟發(fā)展越快，和收入水平越高都會影響醫(yī)療費用的增長。同時，在模型中還要充分考慮其他變量因素對于醫(yī)療費用的影響，例如環(huán)境的變化對于居民健康的影響，可視為外部環(huán)境的改變，用二氧化硫排放總量來表示。

(三)實證結果及討論

1.老齡化與醫(yī)療費用

人口老齡化對醫(yī)療費用的實證分析結果參考表9。首先，在模型1分析運算中，主要分析人口老齡化對醫(yī)療費用對影響，僅控制了人均GDP、兒童撫養(yǎng)比及人口老齡化程度。在模型2中， 增加了時間亞變量來觀測其他不可控制變量對醫(yī)療費用對影響，例如衛(wèi)生及人口政策變化等，驗證醫(yī)療技術等因素隨時間的變化而變化變量，這些都是不能直接進行測量的。在模型3中，控制了人均GDP、老年撫養(yǎng)比、兒童撫養(yǎng)比、城鎮(zhèn)人口占比等變量，同時增加了教育水平、環(huán)境變化等其他變量；其次，4、5、6在模型上并沒有變化，都是基于同樣等模型框架，僅對人均醫(yī)療費用、人均GDP、老年撫養(yǎng)比、兒童撫養(yǎng)比、65歲及以上人口占比進行了對數(shù)計算。表5的回歸結果中可以觀測到， 老齡化 (65歲及以上人口占比)和人均GDP對于人均醫(yī)療費用的彈性為0.558和0.357(在1%的顯著水平上)，但是加入時間變量、規(guī)制變量后，老齡化(65歲及以上人口占比)和人均GDP對于人均醫(yī)療費用的彈性下降為0.285和0.251。也就是說老齡化每提高1%，人均醫(yī)療費用增長0.285%。另一方面，時間變量與人均醫(yī)療費用增長呈正相關性，說明醫(yī)療技術進步等因素對于醫(yī)療費用的增長也有貢獻。

表9 人口老齡化與醫(yī)療費用關系實證結果

注：醫(yī)療費用主要包括門診費用和住院費用，不包括衛(wèi)生保健費用。括號中數(shù)字為標準誤。***、**、*分別表示1%、5%和10%的顯著性。

其次，采用不同的老齡化程度指標進行穩(wěn)健性回歸，結果見表10。表中模型1、模型2僅用了老年撫養(yǎng)比作為老齡化的計量指標；表中模型3、模型4城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋率作為醫(yī)療保險覆蓋率的指標，發(fā)現(xiàn)主要變量結果的顯著性都沒有發(fā)生改變。

表10 人口老齡化與醫(yī)療費用關系穩(wěn)健性檢驗

注：醫(yī)療費用主要包括門診費用和住院費用，不包括衛(wèi)生保健費用。括號中數(shù)字為標準誤。***、**、*分別表示1%、5%和10%的顯著性。

2.測算老齡化對醫(yī)療費用增長的貢獻

為了清楚地尋找老齡化在醫(yī)療費用增長中的影響，利用表9中回歸分析的模型3、模型6中的結果對于2008-2014年人均醫(yī)療費用增長(385元)與人均醫(yī)療費用增長率(6.1%)進行估算，計算出各類因素對于醫(yī)療費用增長的貢獻率。利用醫(yī)療消費函數(shù)及模型3模型方程設定出發(fā)，2008-2014年人均醫(yī)療費用增長中，老齡化的貢獻率為4.9%，人均GDP、時間變量與殘差項的貢獻率分別為38.6%、53.8%和2.7%。從模型6方程設定出發(fā)， 2008-2014年人均醫(yī)療費用增長率為6.1%，老齡化增長率貢獻率約為8.7%，人均GDP增長率、時間變量增長率與殘差項增長率的貢獻分別為26.6%、32.9%和31.8%。綜合上述結果可以發(fā)現(xiàn)，北京市人口老齡化對于人均醫(yī)療費用增長的貢獻不容忽視，這與Di Matteo(2005)的結論一致。

表11 2008-2014年人均醫(yī)療費用增長和增長率中各類因素的貢獻率

(四)結論

根據(jù)實證結果可以得出結論， 2008-2014年人均醫(yī)療費用增長中，老齡化的貢獻率為4.9%，人均GDP、時間變量與殘差項的貢獻率分別為38.6%、53.8%和2.7%。如果利用變量對數(shù)轉換值計算后，2008-2014年人均醫(yī)療費用增長率為6.1%，老齡化增長率貢獻率約為8.7%，人均GDP增長率、時間變量增長率與殘差項增長率的貢獻分別為26.6%、32.9%和31.8%。人口老齡化程度提高對于醫(yī)療費用增長是正相關性，能夠促進醫(yī)療費用的增長。雖然老齡化對于人均醫(yī)療費用與人均醫(yī)療費用增長率的貢獻僅為4.9%和8.7%，這與Newhouse(1976)選取了OECD國家的數(shù)據(jù)進行分析，研究發(fā)現(xiàn)人口老齡化對于醫(yī)療費用增長率的影響比例僅為3.5%的結論相接近。

當然以上分析還存在一定的不足。由于條件限制無法測量，將醫(yī)療技術進步等因素放入啞變量，沒有具體測算醫(yī)療技術進步對醫(yī)療費用的影響。

五、政策建議

新時期人口老齡化與醫(yī)療費用增長問題事關人民群眾的切身利益。對此黨和國家需要高度重視，提出科學合理應對人口老齡化問題，合理控制醫(yī)療費用增長，不斷滿足人民群眾不斷增長的物質文化需求。通過對人口老齡化與醫(yī)療費用增長之間的實證研究，對于我國如何應該人口老齡化對于醫(yī)療費用增長的影響，主要從應對人口老齡化方面和控制醫(yī)療費用增長兩個方面提出幾點建議：

(一)科學合理應對人口老齡化問題

1.應該合理調(diào)整我國的生育政策

人口結構的調(diào)整是一項很復雜的問題，中國現(xiàn)實的國情決定了要通過改變生育政策調(diào)整人口結構來解決人口老齡化的問題。十八屆五中全會已經(jīng)明確提出全面放開二孩政策，這是解決人口老齡化問題十分重要的一項政策。國家可以將人口規(guī)劃納入國家發(fā)展戰(zhàn)略，建立家庭生育與國家人口規(guī)劃互動的生育政策，在出現(xiàn)高生育率傾向時，鼓勵家庭間隔性生育二胎；在出現(xiàn)低生育率傾向時，通過就業(yè)保護和生育福利政策鼓勵家庭生育；改變重人口總量、輕人口結構的傾向，建立和運行國家人口結構調(diào)節(jié)機制。

2.實施銀色經(jīng)濟發(fā)展戰(zhàn)略

一方面，改善勞動人口的人力資本，提高勞動生產(chǎn)率。改變老年人的知識結構，提高身體素質，增強生活品質；另一方面，對老年人口的資產(chǎn)結構進行改善，提高其購買力，促進老齡人口消費，發(fā)展老齡金融，實現(xiàn)老年人口權益資產(chǎn)、勞動經(jīng)營資產(chǎn)及資本利得的合理規(guī)劃與運營。積極推進銀色經(jīng)濟戰(zhàn)略，提高對老齡化社會的應對能力，技術進步與人文進步并重，以人為本，經(jīng)濟速度與經(jīng)濟質量并重，質量第一，就業(yè)開源與福祉改善并重，開源節(jié)流，社會參與與政府主導并重，發(fā)展社會企業(yè)，家庭生育與國家恩口規(guī)劃并重，全面實行計劃生育，終生自立與家庭養(yǎng)老并重，加強養(yǎng)老理財規(guī)劃。

3.大力發(fā)展老齡化產(chǎn)業(yè)，促進老齡化金融業(yè)發(fā)展

鼓勵社會資本流入養(yǎng)老市場，設立專業(yè)的養(yǎng)老機構，向老年人提供基本的生活和醫(yī)療照顧需要。政府還可以加大財政投入，促進專業(yè)化的養(yǎng)老機構發(fā)展，緩解老年人口生活及醫(yī)療照顧需求不足的問題。同時，發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)還可以提供就業(yè)機會，緩解當前就業(yè)難的問題。大力發(fā)展老齡化產(chǎn)業(yè)，促進老齡人口消費，提高老年人口收入水平和消費能力。

(二)合理有效控制醫(yī)療費用過快增長問題

1.制定和完善相關法律和法規(guī)

對《醫(yī)療保險基金管理條例》進行完善，對相關責任方處罰力度進一步加強。制定《規(guī)范醫(yī)療保險指定醫(yī)院(藥店)行為條例》，實施醫(yī)院、藥店醫(yī)療保險準入制度，規(guī)范醫(yī)院、藥店銷售、財務等的管理，對個別違紀嚴重的醫(yī)院、藥店進行經(jīng)濟制裁，嚴重者取消其定點醫(yī)院(藥店)資格，對于違反法律的情況對其依法追究相關法律責任。

2.建立醫(yī)療服務綜合治理機制，優(yōu)化醫(yī)療保險經(jīng)辦機構服務水平

完善醫(yī)療服務治理機制，對于醫(yī)院、醫(yī)生的診療行為進行，建立醫(yī)院、醫(yī)生與醫(yī)患三醫(yī)聯(lián)動。同時醫(yī)療保險經(jīng)辦部門應履行維護參保人員利益的職責，采取談判的方式對醫(yī)藥提供方進行有效監(jiān)督。對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)一管理，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構基金管理職責進行明確整合，實現(xiàn)優(yōu)化醫(yī)療保險服務水平的目的，使參保者能享受更好的醫(yī)療保險服務。

3.加強信息化建設，引進智能審核和評估系統(tǒng)，加強對醫(yī)院的監(jiān)管

對監(jiān)控手段進行優(yōu)化，建立醫(yī)保費用監(jiān)控預警和數(shù)據(jù)分析平臺。完善醫(yī)療服務信息準確及時傳遞，建立健全醫(yī)療保險信息庫，使用符合全國統(tǒng)一的標準信息代碼，引進智能審核和評估系統(tǒng)，審核評估好醫(yī)務人員的處方、診療行為，加強對醫(yī)院的監(jiān)管，做好信息標準化工作。

4.加強對新技術和新藥物的準入機制，遏制過度醫(yī)療行為

患者在臨終前可能會發(fā)生高額的醫(yī)療支出，因此需要通過設定最高醫(yī)療費用的封頂線等措施控制醫(yī)療保險的支出。在醫(yī)療衛(wèi)生資源不充裕的條件下，政府應該使所有的醫(yī)療衛(wèi)生資源的效益達到最大化。

總之，在未來人口老齡化與醫(yī)療費用增長的趨勢還將持續(xù)下去。政府在制定相關政策時，需要充分考慮到當前中國“未富先老，未備先老”的國情。與發(fā)達國家相比，我國老年人醫(yī)療需求未得到完全滿足，未來伴隨著人口老齡化程度加深，其醫(yī)療需求和醫(yī)療費用勢必還會繼續(xù)增長?？茖W合理應對人口老齡化及醫(yī)療費用增長問題將是我國未來經(jīng)濟社會發(fā)展中面臨的重大挑戰(zhàn)。

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(責任編輯：H)

The Impact of Population Aging to the Growth of Health Care Cost

LI Lele YANG Yansui

An aging population is a worldwide difficult problem,this paper use A city in 2008-2014 panel data for empirical analysis on the effects of aging for medical expenses growth in our country.It is found that positive correlation between aging and medical expenses growth,the aging of the elasticity of medical expenses is 0.558，and medical expenses has contributed to growth is 0.049.Second,medical technological progress,per capita GDP growth factors for the growth of medical expense has contributed significantly,the impact should not be ignored.In this paper,we give policy suggestion is reasonable adjustment policy,developing aging industry,implement the strategy of economic development of silver.In addition to effectively regulate the application of new technology and new drugs,curb excessive medical behavior,has reached a reasonable control medical expenses growth.

an aging population,medical expenses,the level of contribution