鄭法雷

·臨床名家談·

慢性腎臟病患者的營養(yǎng)治療：明確目標，改進指導

鄭法雷

慢性腎臟病 營養(yǎng)治療 治療方案

近年的研究表明, 營養(yǎng)療法在改善慢性腎臟病(CKD)患者營養(yǎng)狀況、提高患者生活質量及預后方面，均有重要作用。因此，需要進一步加強CKD患者營養(yǎng)療法的研究和應用，實現(xiàn)保護靶器官、改善營養(yǎng)狀況的目標。

營養(yǎng)治療是CKD患者的客觀需要

營養(yǎng)素代謝失調，是CKD患者出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)的主要原因之一，也是CKD患者腎衰竭進展的重要因素。

蛋白質代謝異常是最主要的代謝紊亂之一，突出表現(xiàn)為氮質血癥和營養(yǎng)不良。氮質血癥即“非蛋白氮”的蓄積，是尿毒癥毒素的主要組成。營養(yǎng)不良可表現(xiàn)為血漿和組織的必需氨基酸(EAA)及其相應的“必需酮酸”(指可經(jīng)過轉氨基作用轉變?yōu)橄鄳谋匦璋被岬摩镣?水平下降，也可出現(xiàn)血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、免疫球蛋白、補體和組織蛋白水平下降。

其他營養(yǎng)素代謝紊亂，包括糖代謝和脂代謝紊亂，微量元素(鐵、鋅、硒等)、維生素(B1、B2、B6、B12、葉酸等)、L-肉堿的代謝異常。

CKD營養(yǎng)療法的主要目標

長期以來，人們往往強調營養(yǎng)療法緩解尿毒癥癥狀的作用。應用低蛋白飲食(LPD)和EAA-α-酮酸療法，嚴格限制蛋白質攝入量、補充EAA，可使體內EAA與非必需氨基酸(NEAA)比例得到改善，使尿素氮再利用，體內氮代謝產物減少、尿毒癥毒素蓄積程度減輕。

目前更需要強調營養(yǎng)療法保護靶器官和改善營養(yǎng)狀況的作用。保護靶器官是指保護腎臟、延緩CKD病程進展，同時兼顧保護心血管等其他靶器官。強調改善營養(yǎng)狀況是因為CKD患者營養(yǎng)不良十分常見，尤其是透析患者普遍存在營養(yǎng)不良，其中部分患者蛋白質與能量的消耗、缺乏特別突出，稱為蛋白質-能量消耗(PEW)。

正確應用營養(yǎng)療法，對保護腎功能、延緩CKD病程進展和改善患者預后均有明顯益處。Pedrini等應用薈萃分析發(fā)現(xiàn)LPD可明顯延緩糖尿病腎病(DN)和非DN患者腎小球濾過率(GFR)下降速度；對非DN患者，LPD可使終末腎病或死亡的危險性降低33%；對DN患者，LPD可使終末腎病或死亡的危險性降低46%。Walser等對晚期CKD患者(非DN GFR<10 ml/min，DN GFR<15 ml/min)給予LPD加α-酮酸治療，可使患者進入透析的時間推遲將近一年；其進入透析后的一般情況、營養(yǎng)狀況、生活質量均保持良好，死亡率顯著低于美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)透析患者的預期死亡率。

透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率仍然很高(30%～60%)，造成透析患者生活質量下降、貧血加重、免疫力下降、營養(yǎng)不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)增多、心血管事件及多種并發(fā)癥增多，因而死亡率顯著增高，已成為影響透析患者生活質量和長期存活率的重要因素之一。

改進CKD患者營養(yǎng)治療方案

實踐證明，“自由飲食”不能適應CKD患者的需要，不能減輕氮質血癥與其他代謝紊亂，不能有效改善CKD患者的營養(yǎng)狀況和總體預后。因此，設計和落實合理的CKD營養(yǎng)治療方案十分必要。

合理的LPD和不同來源的蛋白質比例 對透析前CKD患者，尤其是GFR下降(< 60 ml/min)的患者，應給予合理的LPD，蛋白攝入量一般為0.6～0.8 g/(kg·d)，不宜過低，更不是“越低越好”。 對DN患者，可適當放寬蛋白攝入量[比非DN患者多0.05～0.1 g/(kg·d)]。對透析患者，應給予充足的蛋白攝入量[1.0～1.2 g/(kg·d)]。對某些因故只能實行“低頻率透析”(1～1.5次/周)的患者，應適當限制蛋白攝入量[0.8～1.0 g/(kg·d)],并加用復方α-酮酸制劑[劑量為0.1～0.15 g/(kg·d)]。

動物蛋白和植物蛋白比例宜適當，一般應保證足夠的動物蛋白(約50%), 以有利于充足的必需氨基酸攝入。但植物蛋白比例也不宜過低，因為植物蛋白(尤其是豆類蛋白)具有潛在的腎功能保護作用。此外，如動物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CKD患者對LPD 的依從性會更好。

不同類型蛋白質的生物價不同，是影響蛋白質需要量的重要因素之一。一般來說，動物蛋白一般屬于“高生物價” (HBV)蛋白, 但植物蛋白也有很多屬于HBV蛋白，如黃豆、蕎麥、蘑菇等植物蛋白的生物價與魚、肉等基本相當或稍好。

EAA/α-酮酸的補充 對于CKD患者，尤其是GFR明顯下降(<45 ml/min)的患者，在應用LPD[蛋白攝入量0.4～0.5 g/(kg·d)]的同時，可加用EAA或(和)α-酮酸制劑[0.1～0.2 g/(kg·d)]。此時動物蛋白和植物蛋白的比例不必限制。

充足的熱量攝入和合理的熱量來源 給患者提供足夠的熱量[25～35 kcal/(kg·d)]，應當以攝入碳水化合物為主，同時保證一定的脂肪，包括足量的多不飽和脂肪酸，多不飽和脂肪酸(PUFA)/飽和脂肪酸(SFA)最好>1.0～1.5。 對透析患者來說，有人建議PUFA/SFA應不低于1～2，即PUFA總量應相當于SFA的1～2倍。

其他營養(yǎng)素的攝入 對鐵、鋅等微量元素的補充，應當給予足夠重視。尤其對透析患者，應當注意定期檢測血清鐵、鋅濃度，及時給予補充。部分透析患者常需要靜脈補鐵，并根據(jù)血清鐵、轉鐵蛋白飽和度、鐵蛋白水平調整劑量。

補充維生素 如B6(10～100 mg/d)、B12(500 μg/d)、葉酸(5～15 mg/d)等，可顯著減輕高同型半胱氨酸血癥，降低發(fā)生心血管病的危險因素。

L-肉堿 透析患者L-肉堿缺乏較為普遍。主要與攝入不足、透析液丟失等原因有關。對進食差或單靠進食難以糾正肉堿缺乏的患者來說，多選擇靜脈補充L-卡尼汀，其總量一般為1.5～5.0 g/周。L-肉堿的主要作用為改善脂代謝、肌肉代謝、心肌代謝、貧血等。

改進對患者營養(yǎng)指導，提高患者對營養(yǎng)治療的依從性

除了“技術性”措施，在營養(yǎng)治療的管理方面(“非技術性措施”)也應加強，包括加強腎內科醫(yī)師和營養(yǎng)師的培訓和繼續(xù)教育；加強腎內科醫(yī)師和營養(yǎng)師定期溝通、合作。同時，應盡早實現(xiàn)營養(yǎng)師專科工作經(jīng)?；?，定期安排專科營養(yǎng)治療門診，完善營養(yǎng)師與腎內科醫(yī)師聯(lián)合查房制度；加強腎內科醫(yī)師和營養(yǎng)師溝通、合作，盡早落實、完善CKD患者飲食記錄表，落實CKD患者營養(yǎng)素平衡計算等具體工作。實現(xiàn)?？茽I養(yǎng)師工作經(jīng)常化，首先可以在專科病房、透析中心等處落實。此外，完善醫(yī)學心理師的工作，改善患者心理-精神狀態(tài)、消除其焦慮、抑郁等，也有其重要性。

總之，重視CKD患者的代謝與營養(yǎng)問題，改善營養(yǎng)問題的臨床診治，實現(xiàn)營養(yǎng)治療保護靶器官、改善營養(yǎng)狀況的主要目標，是提高患者長期存活率的必要措施之一，也是提高CKD三級預防水平的重要內容之一。同時，要高度重視臨床實踐，在臨床實踐中加強腎內科醫(yī)師、營養(yǎng)師和營養(yǎng)師的合作，提高患者對營養(yǎng)治療的認識與依從性，才能更好地發(fā)揮營養(yǎng)療法的作用，這也是我們長期的重要任務。

(本文編輯 溢 行)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.04.009

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院腎內科 (北京，100730)(鄭法雷: 教授、主任醫(yī)師、博士生導師, 曾任北京協(xié)和醫(yī)院腎內科主任, 歷任中華腎臟病學會常委、中國血液凈化分會副主委、北京腎病學會主委等)

2017-05-17