馬 芳，王 俊

糖化血紅蛋白預測糖尿病患者單次注射米庫氯銨肌松效應的臨床研究

馬 芳，王 俊*

目的 觀察2型糖尿病患者(NIDDM)血糖控制情況對單次注射米庫氯銨肌松效應的影響。方法 選擇2015年8-11月在我院擇期行結直腸腫瘤手術的患者45例，根據是否合并糖尿病和血糖控制情況[以糖化血紅蛋白(HbA1c)作為評價血糖控制情況的標準]分為A組(非糖尿病組)、B組(糖尿病組，HbA1c<6.8%)、C組(糖尿病組，HbA1c>6.8%)，每組15例。用TOF-Wacth SX行肌松監(jiān)測，待患者麻醉誘導入睡后，注射米庫氯銨0.21 mg/kg，記錄肌松藥起效時間(注藥即刻至T1抑制為95%)、肌松維持時間(TOF為0至T1開始恢復)、恢復指數(TOF恢復為25%～75%的時間)。結果 三組起效時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組、C組患者肌松維持時間及恢復指數明顯長于A組(P<0.05)，C組恢復指數略長于B組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 糖尿病患者注射米庫氯銨存在肌松殘余現象，血糖控制不良會加重肌松阻滯效應。

米庫氯銨；2型糖尿病；糖化血紅蛋白；肌松殘余

0 引言

近年來，我國糖尿病患病率逐年增加，需要全麻手術的患者數量也逐年增多。糖尿病患者長期血糖紊亂將影響肌松藥的代謝情況，高血糖環(huán)境造成神經肌肉接頭結構的改變，延長肌松藥作用時間，已經得到證實[1]。糖化血紅蛋白(HbA1c)在糖尿病的診斷上具有臨床意義，可衡量近2～3個月的血糖控制情況，精化術前檢測指標。其微觀調控或會改變肌松藥接頭的結構和離子水平變化[2]。米庫氯銨是一種短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥物，由于其丁酰膽堿酯酶(BChE)水解的特殊代謝方式，作用時間短，肌松殘余效應少，非常適合短小手術，已被我國引進多年。目前，糖尿病患者對于米庫氯銨藥物影響的實驗甚少，本文旨在探討HbA1c與米庫氯銨起效時間及代謝效應之間的關系，為臨床合理用藥提供理論依據。

1 材料與方法

選擇于2015年8-11月擇期行胃腸腫瘤手術患者45例，美國麻醉醫(yī)師協會ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡55～75歲，體重指數正常(18～25 kg/m2)，分為3組，A組(非糖尿病組)，B組(糖尿病組，HbA1c<6.8%)，C組(糖尿病組，HbA1c>6.8%)。所有入選患者均無嚴重心血管系統(tǒng)疾病、肝腎功疾病、神經及肌肉疾病，術前均未服用影響神經肌肉傳導功能的藥物，電解質及酸堿平衡正常，糖尿病患者術前診斷且病史超過3年。

2 方法

2.1 麻醉誘導與維持 患者入室后建立靜脈通路，常規(guī)行心電圖(ECG)、無創(chuàng)動脈血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、腦電圖雙頻指數(BIS)、鼻咽部溫度檢測>36 ℃，連接肌松監(jiān)測儀。麻醉誘導注射咪達唑侖0.02 mg/kg，依托咪酯0.25 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，待患者睫毛反射消失后啟動肌松監(jiān)測儀，采用TOF檢測，定標后取得穩(wěn)定的對照值，于5 s內勻速靜注米庫氯銨0.21 mg/kg，記錄即刻時間T，當TOF全部消失后行氣管插管，機械控制通氣，潮氣量(VT) 6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，空氧比1∶1，PETCO2維持35～40 mmHg。全憑靜脈維持異丙酚6～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，適當調整濃度維持BIS值為40～60。

2.2 肌松監(jiān)測與觀察指標 采用TOF-Watch SX肌松監(jiān)測儀(Organon公司，荷蘭)，電腦記錄數據，表面電極置于左側前臂尺側神經近腕處，加速度傳感器固定于拇指上(頻率為2 Hz，電流強度為50 mA，成串刺激間隔15 s)。記錄肌松藥起效時間(注藥即刻至T1抑制為95%)、肌松維持時間(TOF為0至T1開始恢復)、恢復指數(TOF恢復為25%～75%的時間)。

3 結果

三組患者ASA分級、性別、年齡、BMI指數、中心體溫比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。B組、C組起效時間與A組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組、C組維持時間和恢復指數較A組延長(P<0.05)，兩個糖尿病組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

4 討論

米庫氯銨是快速起效且作用時程短效的非去極化肌松藥，這與其獨特的代謝方式有關。與琥珀膽堿相似，米庫氯銨注射到靜脈后，會被丁酰膽堿酯酶(BChE)快速水解，只有20%左右可以到達神經肌肉接頭，血漿中70%～80%的藥物被BChE水解為單脂和胺醇，經尿液和膽汁排出。所以血漿中的BChE活性直接決定了米庫氯銨的起效速度。糖尿病患者BChE活性增加[3]，且其活性與胰島素抵抗呈正相關[4]，長期血糖控制勢必會給BChE活性帶來影響。但本研究顯示，起效時間并沒有明顯改變，這與Saitoh等[5]對于維庫溴銨的研究一致，可能是因為BChE活性正常范圍較廣[6]，即使明顯的浮動也不足以引起水解速度改變，所以在臨床工作中并不需要作為主要考慮因素。

表1 三組患者一般資料比較(例)

表2 三組患者米庫氯銨藥效作用時間比較

注：*與A組比較，P<0.05

本研究結果表明，糖尿病組的維持時間和恢復指數均明顯長于非糖尿病組，與Armendariz-Buil對羅庫溴銨的結論一致[1]。骨骼肌受運動神經支配，運動神經末梢膜與骨骼肌細胞終板膜之間的間隙構成了神經肌肉接頭，是神經肌肉興奮傳遞的基礎。Saitoh等[7]指出，糖尿病患者的神經肌肉接頭存在結構改變，影響突觸后膜的神經遞質結合，糖尿病患者血糖長期控制較差，即使沒有明顯臨床表現，也會存在周圍神經微觀病變[2]。2型糖尿病患者存在糖酵解數量增加[8]、肌肉萎縮[8]和毛細血管密度降低[9]的改變，導致運動神經末梢的變性、脫髓鞘和軸突消失，減少突觸后膜N2受體數量，降低運動神經傳導速度[10]，從而延長神經肌肉阻滯時間[11]。所以糖尿病患者或更易存在術后肌松殘余，仍需警惕此類患者術后呼吸再抑制現象。

然而，本實驗關于HbA1c的結果與預期猜想相反，HbA1c的升高與維持時間、恢復指數并無明顯關聯。按最新國際標準，將HbA1c≥6.5%作為糖尿病的診斷切點[12]，HbA1c≤6.5%不能除外應用血糖標準對糖尿病的診斷。糖尿病控制和并發(fā)癥實驗(DCCT)的數據表明，HbA1c每改變1%，其相對應的平均血糖波動在35 mg/dL左右[13]，HbA1c≥7.2%，糖尿病相關并發(fā)癥的發(fā)生率會大大增加[13]。由于患者數量收集的局限性，本實驗將HbA1c=6.8%作為臨界值進行研究，可能是使得實驗數據呈現陰性的一個重要因素；同時，本實驗樣本量較小，患者特異性大，誤差較大，無法觀察到關聯趨勢，還需要后續(xù)大樣本量、提高HbA1c的臨界值來進一步證實；HbA1c反映近2～3個月血糖控制水平，而神經末梢的改變需要數年的積累，短期的升高并不能及時改變微觀結構，從而未顯示陽性指標。

總之，米庫氯銨的起效時間在糖尿病與非糖尿病患者中無明顯差異，糖尿病患者注射米庫氯銨的肌松作用時間顯著長于非糖尿病患者，糖尿病患者中HbA1c的升高與肌松作用進一步延長并無明顯關聯。

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Clinical study of preoperative detection of glycosylated hemoglobin in diabetic patients with a single injection of mivacurium chloride

MA Fang,WANG Jun*

(Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To observe whether blood glucose control has effects on muscle relaxation in type 2 diabetes (NIDDM) with a single injection of mivacurium chloride.Methods Totally 45 patients in our hospital from August to November 2015 who were to undergo colorectal surgery were selected and divided into three groups according to the control situation of HbA1c and NIDDM:group A (non-DM group,n=15,HbA1c<6.8%),group B (NIDDM group,n=15,HbA1c<6.8%) and group C (NIDDM,n=15,HbA1c>6.8%).Mivacurium chloride (0.21 mg/kg) was injected after anesthesia induction,with the muscular monitor by TOF-Watch SX.The onset time (from the time of injection to the inhibition time of T1 was 95%),the sustaining time (from TOF being 0 to T1 starting to recover) and the recovery index (the time of 25%～75% recovery of TOF).Results There was no significant difference in the onset time among the three groups (P>0.05).The clinical sustaining time and recovery index in group B and group C were longer than those of group A (P<0.05).The recovery index in group C was slightly longer than that of group B but there was no statistical difference(P>0.05).Conclusion Patients with diabetes are more likely to present the phenomenon of residual NMB,and poor control of blood sugar increases the retarding effect of muscle relaxation.

Mivacurium chloride;Type 2 diabetes;HbA1c;Residual neuromuscular blocks

2016-12-16

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201708014