文田偉 北京中醫(yī)醫(yī)院 副主任醫(yī)師

中風(fēng)康復(fù)重在“動(dòng)”

文田偉 北京中醫(yī)醫(yī)院 副主任醫(yī)師

中風(fēng)病發(fā)48小時(shí)后，在生命體征平穩(wěn)的前提下，有效的干預(yù)可幫助患者更好地康復(fù)?？祻?fù)干預(yù)是什么呢？大家一定想到的是活動(dòng)肢體，因?yàn)橹酗L(fēng)病最直觀的就是一半的身體不能動(dòng)了。其實(shí)，除了一半的身體不能運(yùn)動(dòng)，還可能存在感覺障礙、吞咽障礙、言語不能或言語不清、理解能力下降、大小便功能障礙、焦慮、抑郁、骨質(zhì)疏松、下肢深靜脈血栓、感染等問題。為了應(yīng)對(duì)這些問題，要掌握科學(xué)方法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，且宜早不宜遲。

☆ 康復(fù)干預(yù)，從躺著開始 ☆

臥床時(shí)宜常墊軟毛巾 中風(fēng)偏癱后，康復(fù)干預(yù)從躺著開始。由于偏癱一側(cè)失去神經(jīng)支配，肌肉萎縮，導(dǎo)致肩胛骨后撤和下降，因此，平臥時(shí)在偏癱一側(cè)肩胛骨下方墊一塊柔軟的、適中的毛巾，防止肩胛骨后撤和下降。同樣，骨盆發(fā)生后傾，偏癱側(cè)骨盆外下方也需要墊一塊毛巾，以防止骨盆的位置變化。下肢常常會(huì)外展外旋，因此在偏癱一側(cè)下肢旁需要墊一塊毛巾，以防止下肢的外展外旋。

幫助患者做“被動(dòng)”運(yùn)動(dòng) 若病人不能主動(dòng)活動(dòng)，應(yīng)盡早讓家人、醫(yī)生或護(hù)士幫忙進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。應(yīng)活動(dòng)到每個(gè)關(guān)節(jié)，但不必做關(guān)節(jié)的全范圍運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)的順序?yàn)閺慕岁P(guān)節(jié)到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，每日2次～3次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3次～5次，每次5分鐘以上，各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，有利于維持正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于偏癱肢體主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，手法應(yīng)在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。需要特別注意的是，由于患者可能出現(xiàn)偏癱側(cè)的感覺障礙，在被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)不應(yīng)超過屈曲90度，以防肩部軟組織損傷產(chǎn)生肩痛。幫助患者進(jìn)行有效活動(dòng)，可以防止關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的早日出現(xiàn)。

☆ 臥床別偷懶，運(yùn)動(dòng)有3招 ☆

握手上舉運(yùn)動(dòng) 雙手交叉，偏癱側(cè)手拇指置于健側(cè)拇指掌指關(guān)節(jié)之上，在健側(cè)上肢的幫助下，做雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉運(yùn)動(dòng)（注意肩胛帶的運(yùn)動(dòng)，視覺反饋）。

翻身 向偏癱側(cè)翻身呈偏癱側(cè)臥，雙手交叉、伸肘、肩前屈90度，健側(cè)下肢屈髖屈膝，腳踩在床面上，頭轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)，健側(cè)上肢帶動(dòng)偏癱側(cè)上肢向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并帶動(dòng)軀干向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)，同時(shí)健側(cè)足踏在床面使得骨盆和下肢轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)；向健側(cè)翻身呈健側(cè)臥位，動(dòng)作要領(lǐng)同前，只是偏癱側(cè)下肢的起始位需要他人幫助，健側(cè)臥的肢體擺放同前。

橋式運(yùn)動(dòng) 仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙下肢屈髖屈膝，腳平踏于床面，伸髖使臀部抬離床面，維持以姿勢并酌情持續(xù)5秒～10秒。

☆ 坐位活動(dòng)，幫助患者向日?；顒?dòng)過度 ☆

臥床活動(dòng)以后，還要時(shí)常坐起來，進(jìn)行坐位活動(dòng)。先將床搖起，以逐步適應(yīng)體位的變化，然后過渡到床邊坐位活動(dòng)，同時(shí)訓(xùn)練其坐位平衡，具體方法有：

坐位平衡訓(xùn)練 通過重心轉(zhuǎn)移進(jìn)行坐位軀干運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)有治療師在偏癱側(cè)給予幫助和指導(dǎo)，酌情逐步減少支持，并過渡到日常生活中的活動(dòng)。

偏癱側(cè)上肢負(fù)重 偏癱側(cè)上肢于體側(cè)伸肘、腕背伸90度、伸指，重心稍偏向偏癱側(cè)?？梢栽谥委煄熁蚣覍賻椭峦瓿桑鸩竭^渡到健手幫助維持伸肘姿勢。

上肢功能活動(dòng) 雙側(cè)上肢或偏癱側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)（包括肩胛骨前伸運(yùn)動(dòng)），雙手中線活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。

下肢功能活動(dòng) 雙側(cè)下肢或偏癱側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，雙足交替或患足踝背屈運(yùn)動(dòng)。

☆ 循序漸進(jìn)安排站立訓(xùn)練 ☆

“站立床”站立訓(xùn)練 “站立床”站立訓(xùn)練主要訓(xùn)練患者從臥位到直立位的轉(zhuǎn)換，要借助專業(yè)的“站立床”來完成訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)要從小角訓(xùn)練度開始練習(xí)，這樣可防止體位性低血壓的發(fā)生。經(jīng)過一段時(shí)間練習(xí)，有助于患者雙側(cè)負(fù)重，增加患者本體覺刺激，有效預(yù)防骨質(zhì)疏松，防止肌肉萎縮，減少壓瘡的發(fā)生。體位改變也能改善呼吸，預(yù)防墜積性肺炎、肺部感染、泌尿道感染。此外，還可增加患者康復(fù)的自信心，改善患者的不良情緒

偏癱側(cè)單腿負(fù)重訓(xùn)練 健腿屈髖屈膝，足踏在矮凳上，偏癱側(cè)腿伸直負(fù)重，其髖膝部從有支撐逐步過渡到無支持，早期可以在站立床上完成，當(dāng)軀干穩(wěn)定性好轉(zhuǎn)后，可以在無支撐情況下完成。

站立平衡訓(xùn)練 通過重心轉(zhuǎn)移進(jìn)行站立位下肢和軀干運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，開始應(yīng)有治療師在偏癱側(cè)給予髖、膝部的支持，酌情逐步減少支持，注意在站立起始位時(shí)雙下肢同時(shí)負(fù)責(zé)。

上下臺(tái)階訓(xùn)練 患者面對(duì)臺(tái)階，健手放在臺(tái)階的扶手上，健足放在臺(tái)階下，偏癱側(cè)足放在臺(tái)階上，將健腿上一臺(tái)階，站穩(wěn)后再將健側(cè)腿下一臺(tái)階回到起始位，要根據(jù)患者的體力和偏癱側(cè)股四頭肌的肌力來調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

“站立床”站立訓(xùn)練

☆ 中醫(yī)傳統(tǒng)手法效果好 ☆

首選叩擊法或拍法作用于患側(cè)，叩擊或拍打時(shí)手掌應(yīng)盡量放柔軟，慢拍快提，順序從下到上，頻率約100次/分鐘，以皮膚發(fā)熱潮紅為度。若伴有患側(cè)上肢腫脹，可選用滾法治療，順序從下到上。注意：各關(guān)節(jié)特別是肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)不宜使用拔伸法、扳法、抖法，以免造成韌帶、肌肉損傷，甚至引起關(guān)節(jié)脫位。此外，中風(fēng)偏癱早期，針灸能加速肢體的恢復(fù)過程，提高運(yùn)動(dòng)功能。在偏癱的治療中，可以內(nèi)服補(bǔ)腎益氣活血中藥，也可以外用活血通絡(luò)中藥。

☆ 常見問題如何處理 ☆

中風(fēng)后患者常常會(huì)出現(xiàn)肩痛、痙攣加重，下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，如果不能有效防治這些并發(fā)癥，往往會(huì)影響患者康復(fù)的轉(zhuǎn)歸。

肩痛 中風(fēng)后1至3個(gè)月，約有70%的患者發(fā)生肩痛，這限制了患者偏癱側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)功能的改善。肩痛重在預(yù)防，早期要注意保持肩關(guān)節(jié)周圍的毗鄰關(guān)系，防止肩關(guān)節(jié)在失神經(jīng)支配后失去正常的功能位置。上文提到，床上體位的擺放就是預(yù)防肩關(guān)節(jié)失去原來的位置。后期肩周肌肉張力低下，伴肩關(guān)節(jié)半脫位，或肩周肌肉肌張力增加，伴有或不伴有肌肉的攣縮或短縮，也會(huì)造成肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如果家屬在為患者活動(dòng)時(shí)不注意這些問題，也會(huì)造成患者肩部損傷后出現(xiàn)肩痛。需要注意的是，家屬在移動(dòng)患者時(shí)，切忌不要拖拽患側(cè)上肢。

痙攣加重 痙攣加重或肌張力增高是中風(fēng)病中后期的常見現(xiàn)象，患者偏癱側(cè)肌肉緊張、僵硬，就反復(fù)按揉或牽拉緊張的肌肉，這是一種誤區(qū)！其實(shí)，中風(fēng)病有自己的特點(diǎn)，就是上肢的屈肌張力高，下肢伸肌張力高。如果一味地去放松緊張的肌肉，這樣不僅不能降低肌張力，反而加重了患者的痙攣。應(yīng)該怎么做呢？患者在臥床的時(shí)候，讓患者伸展上肢、屈髖屈膝，可以抑制中風(fēng)病中后期出現(xiàn)的痙攣加重。當(dāng)然還有一些具體的手法來降低肌張力，這就需要專門的康復(fù)醫(yī)生來處理。另外，口服降低肌張力的藥物和肉毒素肌肉注射也可以降低患者的肌張力。

中風(fēng)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則

過猶不及 鍛煉不能過度，不能急于求成。特別是心血管疾病患者更要小心，注意勞逸結(jié)合。

持之以恒，循序漸進(jìn) 比如從平衡杠中輔助行走，鍛煉到一定程度后可以練習(xí)緩慢獨(dú)自行走，再快步走。

因人而宜 根據(jù)中風(fēng)患者的具體身體條件，選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿绞胶突顒?dòng)量，比如每次活動(dòng)或鍛煉后，如果出現(xiàn)肌肉緊張或疼痛，說明運(yùn)動(dòng)量過大，要適當(dāng)減少。最好向?qū)I(yè)醫(yī)生咨詢。

下肢靜脈血栓 中風(fēng)早期患者經(jīng)常臥床，加上患側(cè)不能運(yùn)動(dòng)，肌張力低下，肌肉對(duì)靜脈泵的作用喪失，下肢靜脈血流速度減慢，血液處于高凝狀態(tài)，回流不暢，這就很容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓。預(yù)防下肢靜脈血栓的措施：1.盡早進(jìn)行患側(cè)肢體主被動(dòng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以增加肌肉收縮能力，人為重建肌肉對(duì)靜脈泵的作用，促進(jìn)靜脈血回流；2.下肢肌力在3級(jí)或3級(jí)以下的患者，每次站立負(fù)重時(shí)間不宜超過30分鐘；3.平臥時(shí)指導(dǎo)患者抬高患肢20度～30度，這種體位有助于下肢靜脈回流；4.可用腸溶阿司匹林等藥物，抗血小板聚集，防止血栓形成；5.還可用按摩、肌肉電刺激、氣壓循環(huán)治療（心功能不全的患者慎用）等方法。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，可采用肝素或華法林抗凝，血管外科手術(shù)治療或介入治療。