李 軍,詹俊鋒,石志剛,付 宇,韓 兵,王銀生,周 云,荊玨華

·臨床論著·

兩種內(nèi)固定方法治療脛骨中下段骨折的療效比較

李 軍,詹俊鋒,石志剛,付 宇,韓 兵,王銀生,周 云,荊玨華

目的 比較髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折的臨床療效。方法 將42例脛骨中下段骨折患者根據(jù)內(nèi)固定方法不同分為髓內(nèi)釘組(21例)和鋼板組(21例)，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥情況。結(jié)果 42例均獲得隨訪，時(shí)間10～33個(gè)月。髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量顯著多于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均少于鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，髓內(nèi)釘組優(yōu)16例，良2例，中2例，差1例，優(yōu)良率18/21；鋼板組優(yōu)15例，良4例，中2例，差0例，優(yōu)良率19/21，兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鋼板組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于髓內(nèi)釘組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于脛骨中下段骨折的治療，兩種內(nèi)固定方法都可以取得滿意的臨床療效，但經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定的出血量更小、并發(fā)癥更少。

脛骨骨折;髓內(nèi)釘;經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定

脛骨中下段軟組織覆蓋少，外傷時(shí)易發(fā)生開放骨折，而且其局部血供差，骨折時(shí)容易破壞其主要的血供，不恰當(dāng)?shù)闹委熆赡軙?huì)進(jìn)一步破壞其血供，術(shù)后易發(fā)生骨折不愈合、感染或壞死等并發(fā)癥。近年來，骨折內(nèi)固定治療從強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位力學(xué)理念轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)保護(hù)血運(yùn)的生物學(xué)理念，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定術(shù)是其典型代表，具有創(chuàng)傷小、愈合率高和不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[1-3]。髓內(nèi)釘屬中心固定，具有應(yīng)力分布均勻、抗旋轉(zhuǎn)、抗彎曲、創(chuàng)傷小和血運(yùn)破壞少等特點(diǎn)。這兩種固定方式都在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，但哪一種更適合治療脛骨中下段骨折尚存爭議。2014年7月～2016年6月，我科采用這兩種手術(shù)方法治療42例脛骨中下段骨折患者，筆者對(duì)兩種手術(shù)方法的療效進(jìn)行對(duì)比，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 結(jié)合臨床查體和影像學(xué)資料確診為脛骨中下段骨折； ② 年齡>18歲；③ 采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)釘治療的患者；④ 患者對(duì)治療方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 合并嚴(yán)重的可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的代謝疾??；③ Pilon骨折；④ 嚴(yán)重的開放性損傷(Gustilo Ⅲ型)；⑤ 合并嚴(yán)重的血管、神經(jīng)損傷或骨筋膜室綜合征；⑥ 陳舊性骨折。

1.2 病例資料 本研究共納入42例患者，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為髓內(nèi)釘組和鋼板組。① 髓內(nèi)釘組(應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療)：21例，男13例，女8例，年齡20～68(40.7±16.2)歲；左側(cè)12例，右側(cè)9例；開放骨折5例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型1例)；車禍傷11例，摔傷4例，其他傷6例；合并腓骨骨折19例。② 鋼板組(應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療)：21例，男10例，女11例，年齡19～74(45.9±16.5)歲；左側(cè)7例，右側(cè)14例；開放骨折6例(GustiloⅠ型4例、Ⅱ型2例)；車禍傷9例，摔傷10例，其他傷2例；合并腓骨骨折17例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。開放骨折入院急診行清創(chuàng)縫合，消腫后再行內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組患者傷后至手術(shù)時(shí)間為3 ～ 26 d。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊咂脚P位。① 髓內(nèi)釘組：取脛骨結(jié)節(jié)至髕骨下極直切口，依次切開皮膚，淺深筋膜，顯露髕腱，正中切開髕腱，顯露脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡，脛骨結(jié)節(jié)稍偏內(nèi)側(cè)為進(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)釘開口。手法復(fù)位骨折端，探針探查位于髓腔內(nèi)，擴(kuò)髓，插入髓內(nèi)釘主釘，鎖定遠(yuǎn)端2枚螺釘，回敲后鎖定近端螺釘。C臂機(jī)再次透視，確認(rèn)髓內(nèi)釘及鎖釘位置滿意后沖洗并逐層縫合傷口。② 鋼板組：先透視下手法復(fù)位脛骨，使用克氏針經(jīng)皮臨時(shí)固定骨折端。取內(nèi)踝小切口，鈍性分離至骨膜層，保護(hù)好大隱靜脈及隱神經(jīng)，選擇合適長度的脛骨內(nèi)側(cè)解剖板，將鈦板經(jīng)小切口沿脛骨插入至合適位置，在C臂機(jī)透視下調(diào)整鈦板至合適位置，在骨折近端和遠(yuǎn)端分別置入鎖定螺釘。再次使用C臂機(jī)透視，確認(rèn)鈦板和螺釘位置適宜后沖洗并逐層縫合傷口。兩組合并腓骨骨折的患者，若骨折線位于腓骨上段，則采取非手術(shù)治療；若骨折線位于腓骨中段和下段，則行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，予以消腫、鎮(zhèn)痛和預(yù)防下肢靜脈血栓等對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天囑患者主動(dòng)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，屈伸足趾，主動(dòng)收縮鍛煉腓腸肌，積極預(yù)防下肢靜脈血栓形成。對(duì)于不穩(wěn)定骨折患者，使用石膏或支具保護(hù)，術(shù)后1個(gè)月根據(jù)骨折骨痂形成情況，開始部分負(fù)重鍛煉，并逐步過渡到完全負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，骨折愈合時(shí)間，切口感染、皮緣壞死和其他并發(fā)癥發(fā)生情況。末次隨訪按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脛骨功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)骨折愈合、關(guān)節(jié)功能、步態(tài)、畸形和血管神經(jīng)損傷情況等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，時(shí)間10～33 (21.0±5.8)個(gè)月。

2.1 手術(shù)指標(biāo) 見表1。髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量顯著多于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髓內(nèi)釘組的手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間均少于鋼板組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)的比較

2.2 優(yōu)良率 末次隨訪按Johner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：髓內(nèi)釘組優(yōu)16例，良2例，中2例，差1例，優(yōu)良率18/21；鋼板組優(yōu)15例，良4例，中2例，差0例，優(yōu)良率19/21。兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 并發(fā)癥 髓內(nèi)釘組：切口淺表感染1例、皮緣壞死1例，經(jīng)換藥后愈合；骨折愈合延遲1例，動(dòng)力化后骨折愈合；畸形愈合2例，膝前疼痛不適5例；并發(fā)癥發(fā)生率為10/21。鋼板組：切口淺表感染1例，經(jīng)換藥后愈合；踝關(guān)節(jié)僵硬1例，加強(qiáng)功能鍛煉后緩解；內(nèi)踝疼痛不適1例，取出內(nèi)固定后疼痛消失；并發(fā)癥發(fā)生率為3/21。髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率高于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均未發(fā)生骨不連、深部感染、內(nèi)固定變形和斷裂等并發(fā)癥。

2.4 典型病例 見圖1、2。

圖1 患者,女,68歲,右側(cè)脛腓骨閉合骨折 A.術(shù)前X線片,顯示脛腓骨骨折,骨折端移位;B.交鎖髓內(nèi)釘治療術(shù)后X線片,顯示脛腓骨骨折對(duì)線良好 圖2 患者,男,28歲,左側(cè)脛腓骨閉合骨折 A.術(shù)前X線片,顯示脛腓骨骨折,骨折端移位;B.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板治療術(shù)后X線片,顯示脛腓骨骨折對(duì)線良好

3 討論

近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)迅速推廣應(yīng)用于四肢骨折，也逐步成為治療脛骨中下段骨折的重要方法。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為：① 固定相對(duì)穩(wěn)定，允許骨折端微動(dòng)，有利于骨痂形成；② 切口小，且不在骨折部位做切口，閉合復(fù)位，減少了骨折部位的軟組織損傷，保護(hù)了局部的血供；③ 可以遠(yuǎn)離皮膚損傷部位的取切口，避免皮緣壞死和感染；④ 使用鎖定鋼板的點(diǎn)接觸原理，進(jìn)一步保護(hù)了骨膜血供。交鎖髓內(nèi)釘曾被認(rèn)為是治療下肢骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)點(diǎn)為：① 適用范圍廣，適用于下肢各類關(guān)節(jié)外骨折；② 交鎖能獲得旋轉(zhuǎn)和垂直穩(wěn)定，防止成角、旋轉(zhuǎn)等；③ 中心固定，力學(xué)性能可靠，穩(wěn)定性佳，有利于早期功能鍛煉；④ 經(jīng)髓腔固定，對(duì)骨折端周圍的血供破壞很小，有利于骨折愈合。

黃潤華 等[4]對(duì)交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩種固定方法都可以取得滿意療效，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及末次隨訪AOFAS評(píng)分比較均無顯著差異，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛、骨折畸形愈合等并發(fā)癥方面經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定更具有優(yōu)勢。姚琦 等[5]對(duì)126例患者經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的效果進(jìn)行比較，兩組患者的骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、末次隨訪AOFAS評(píng)分均無顯著差異，但髓內(nèi)釘組的畸形愈合發(fā)生率和膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率高于經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，髓內(nèi)釘組發(fā)生了5例膝前疼痛不適，在取出髓內(nèi)釘后明顯緩解，這與髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)路徑有關(guān)，經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定不會(huì)發(fā)生膝前疼痛。李建剛 等[6]對(duì)髓內(nèi)釘與鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效進(jìn)行Meta分析，共納入4組臨床對(duì)照研究，與鋼板固定相比，髓內(nèi)釘固定后的骨折畸形愈合率更高，而兩種治療方法的骨不連、骨折延遲愈合和術(shù)后感染的發(fā)生率無顯著差異。Mao et al[7]對(duì)髓內(nèi)釘與鋼板固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，共納入28項(xiàng)對(duì)照研究，與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板固定治療后的骨不連發(fā)生率更低，且不會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)痛。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)基本一致，髓內(nèi)釘組術(shù)后發(fā)生1例骨折愈合延遲和2例骨折畸形愈合，而鋼板組未發(fā)生骨折愈合延遲和畸形愈合，且髓內(nèi)釘組術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率顯著高于鋼板組。這可能與手術(shù)固定的原理以及操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，使用髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折時(shí)，要熟練掌握和運(yùn)用阻擋釘技術(shù)，可以有效地提高手術(shù)效果。本研究中，髓內(nèi)釘組術(shù)中出血量顯著高于鋼板組，可能是由于髓內(nèi)釘手術(shù)過程中需要擴(kuò)髓造成，因?yàn)閿U(kuò)髓時(shí)沒有很好的止血辦法，出血量較大。

綜上所述，應(yīng)用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)釘治療脛骨中下段骨折，均可以獲得滿意的療效，但經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定的術(shù)后并發(fā)癥更少，出血量更小。

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[4] 黃潤華, 尚希福, 賀 瑞,等. 交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(5):591-593.

[5] 姚 琦, 倪 杰, 彭立彬,等. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折療效的觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 93(47):3748-3751.

[6] 李建剛, 王 磊, 董 喆,等. 髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的Meta分析[J]. 中國組織工程研究, 2013, 17(48):8361-8367.

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(接收日期：2017-07-20)

Comparison effect of two internal fixation methods in the treatment of middle and distal tibial fracture

LIJun,ZHANJun-feng,SHIZhi-gang,FUYu,HANBing,WANGYin-sheng,ZHOUYun,JINGJue-hua

(DeptofOrthopaedics，theSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei,Anhui230601，China)

Objective To compare the effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the treatment of middle and distal tibial fracture. Methods Forty-two patients with middle or distal tibial fractures were divided into intramedullary nailing group (21 patients) and plate group (21 patients) according to the treatment methods. The operative time, blood loss, bone union time and complications were compared between two groups. Results All 42 cases were followed up for 10～33 months. The blood loss in the plate group was significantly less than that in the intramedullary nailing group (P<0.05)； and intramedullary nailing group was less than plate group in operative time and bone union time, there were no significant difference between the two groups(P>0.05). The Johner-Wruhs standard score was excellent in 16 cases, good in 2 cases, and fair in 2, and poor in 1, with an excellent and good rate of 18/21 in the intramedullary nailing group，and that was excellent in 15 cases, good in 4, and fair in 2, and poor in 0, with an excellent and good rate of 19/21 in the plate group，there was no statistical difference between two groups (P>0.05). The total complications incidence rate in the plate group was significantly lower than that in the intramedullary nailing group(P<0.05). Conclusions The clinical effect of intramedullary nailing and minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis in the middle and distal tibial fracture are all satisfactory. However, the minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis has advantages of less blood loss and less complications.

tibial fractures;intramedullary nailing; minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.036

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(編號(hào):81671204);安徽省自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(編號(hào):1708085QH221);合肥市自主創(chuàng)新政策借轉(zhuǎn)補(bǔ)項(xiàng)目(編號(hào):YW201608080006);安徽省衛(wèi)生計(jì)生委中醫(yī)藥科研課題項(xiàng)目(編號(hào):2016zy92);安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):1501041149)

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科,安徽 合肥 230601

李 軍,男,博士,主治醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,主要從事四肢創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)病、關(guān)節(jié)置換研究, E-mail:junliarmy@163.com

R 683.42；R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0483-04