高英健,王偉力

·臨床論著·

全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸的有效性和安全性

高英健,王偉力

目的 評(píng)估全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸(TXA)的有效性與安全性。方法 將50例行TKA的患者按治療方法分為兩組(各25例)：治療組術(shù)前10 min靜脈和關(guān)閉切口前局部各應(yīng)用TXA 1 g，對照組不應(yīng)用TXA。比較兩組術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、術(shù)后血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積下降值、輸血率、靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)中失血量：治療組為(50.21±15.37)ml ，少于對照組的(70.50±11.15)ml (P<0.05)。術(shù)后第1、2天引流量：治療組分別為(105.34±34.98)ml、(45.25±15.29)ml，少于對照組的(119.56±36.46)ml、(70.54±20.07)ml(P<0.05)。血紅蛋白與紅細(xì)胞壓積下降水平：術(shù)后第1天，治療組為(23.11±7.45) g/L和7.69%±2.16%，少于對照組的(31.15±12.21) g/L和9.87%±4.75%(P<0.05);術(shù)后第3天,治療組為(29.73±10.78) g/L和8.13%±3.22%，少于對照組的(39.64±8.77) g/L和10.46%±4.01%(P<0.05); 術(shù)后第6天,治療組為(30.58±14.11) g/L和9.69%±3.95%，少于對照組的(40.16±11.10) g/L和11.01%±3.15%(P<0.05); 術(shù)后第9天,治療組為(19.85±10.84) g/L和4.20%±2.11%，少于對照組的(30.05±9.68) g/L和4.57%±2.01%(P<0.05)。對照組有3例輸紅細(xì)胞，治療組未輸紅細(xì)胞(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞。 結(jié)論 TKA術(shù)前10 min靜脈和關(guān)閉切口前局部各應(yīng)用TXA 1 g可以減少術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、血紅蛋白丟失，而且不增加靜脈血栓或肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)。

全膝關(guān)節(jié)置換;氨甲環(huán)酸;出血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療終末期膝關(guān)節(jié)病的有效方法，但有圍手術(shù)期失血量大的風(fēng)險(xiǎn)。氨甲環(huán)酸(TXA)是人工賴氨酸類似物合成物，競爭性抑制纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)，使纖溶酶原上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)飽和，阻斷含有賴氨酸殘基的纖維蛋白與纖溶酶重鏈間的相互作用，纖溶酶雖然在繼續(xù)形成，但不能與纖維蛋白或纖維蛋白單體結(jié)合，阻斷纖溶酶將纖維蛋白降解，從而達(dá)到止血[1]。筆者對2014年9月～2016年1月在我科行TKA的25例患者圍手術(shù)期靜脈和局部應(yīng)用TXA，并與同期行TKA不應(yīng)用TXA的25例患者進(jìn)行比較，評(píng)估TXA在TKA圍手術(shù)期的有效性及安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本研究共50例，均為膝關(guān)節(jié)炎初次行TKA的患者,排除有嚴(yán)重心血管缺血性疾病、肺栓塞、靜脈血栓、肝腎功能不全、TXA過敏者。男25例，女25例，年齡54～75歲。根據(jù)治療方法分為治療組和對照組，每組25例。兩組患者性別、年齡、血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)與凝血酶原時(shí)間(PT)等術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較

1.2 治療方法 術(shù)前2 d評(píng)估患者的Hb、HCT、PT等指標(biāo)。為明確深靜脈血栓，術(shù)前均行雙下肢血管B超檢查進(jìn)行評(píng)估?；颊咴谌砺樽硐率中g(shù)，假體均為施樂輝GenesisⅡ假體。治療組患者分別于TKA術(shù)前10 min靜脈給藥TXA 1 g和關(guān)閉切口前局部應(yīng)用TXA 1 g，對照組患者不應(yīng)用TXA。兩組均留置引流管，術(shù)后第1、2天早晨記錄引流量,術(shù)后第2天拔除引流管。兩組患者均于術(shù)后6 h開始口服拜瑞妥預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1、3、6、9天早晨測定Hb、HCT。當(dāng)Hb進(jìn)行性下降、出現(xiàn)臨床癥狀或者Hb<70 g/L時(shí)輸血。術(shù)后如果出現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞的相關(guān)癥狀，即刻行血管B超、肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT排查。一旦明確血栓性疾病，及時(shí)給予華法林口服抗凝。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)中失血量(通過術(shù)中吸引量減去沖洗量測定),術(shù)后第1、2天引流量，術(shù)后第1、3、6、9天Hb和HCT的下降水平，輸血例數(shù)。觀察兩組深靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中失血量與術(shù)后引流量 見表2。治療組術(shù)中失血量與術(shù)后第1、2天引流量均少于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)中失血量與術(shù)后引流量比較

2.2 Hb下降水平 見表3。治療組第1、3、6、9天Hb下降水平均低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組術(shù)后Hb下降水平比較

2.3 HCT下降水平 見表4。治療組第1、3、6、9天HCT下降水平均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組術(shù)后HCT下降水平比較

2.4 輸血與術(shù)后并發(fā)癥情況 對照組3例輸紅細(xì)胞，治療組未輸紅細(xì)胞，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞。

3 討論

根據(jù)藥物機(jī)制，TXA可以通過抑制纖溶系統(tǒng)幫助止血，但是也意味著TXA可能導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活不足，止血栓溶解過慢，形成靜脈血栓。研究[2-4]認(rèn)為TKA圍手術(shù)期應(yīng)用TXA可以減少患者失血。本研究中，對照組術(shù)中失血量多于治療組，說明術(shù)前10 min靜滴TXA可以減少術(shù)中出血。治療組術(shù)后第1、2天引流量均少于對照組，說明靜脈和局部應(yīng)用TXA可以減少術(shù)后引流量。術(shù)后第1、3、6、9天的Hb和HCT下降值治療組均少于對照組，說明靜脈和局部應(yīng)用TXA術(shù)后出血在9 d內(nèi)全程減少。對照組3例輸紅細(xì)胞，治療組未輸紅細(xì)胞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與文獻(xiàn)[5-7]結(jié)果一致。術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)深靜脈血栓或肺栓塞，說明在正規(guī)抗凝下，靜脈+局部應(yīng)用TXA并不增加血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn),這與文獻(xiàn)[8-9]結(jié)果一致。

本研究對行TKA患者術(shù)后第1、3、6、9天的Hb和HCT下降值進(jìn)行對比研究，證明了應(yīng)用TXA的有效性。但本研究存在一定的局限性：① 病例數(shù)較少，尚需加大病例數(shù)進(jìn)一步論證。② 設(shè)置分組時(shí)，可以增加單純靜脈用藥組和單純局部用藥組，更能全面反應(yīng)應(yīng)用TXA的有效性和安全性。③ 沒有進(jìn)一步隨訪，未能對遠(yuǎn)期安全性進(jìn)行評(píng)估。

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(接收日期：2017-06-23)

Efficacy and safety of tranexamic acid on blood loss in total knee arthroplasty

GAOYing-jian，WANGWei-li

(DeptofOrthopaedics,SouthCampus,RenJiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai201112，China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of intravenous and topical tranexamic acid(TXA) on blood loss in total knee arthroplasty. Methods The 25 patients who did not receive TXA were controls, whereas the other 25 patients who

intravenous and topical TXA randomly constituted the treatment group. Comparison was made between both groups with regard to intra-operative blood loss, postoperative drainage volume, postoperative reduction in haemoglobin and haematocrit levels, blood transfusion rate,incidence rate of deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Results Intra-operative blood loss: treatment group (50.21±15.37)ml and control group (70.50±11.15)ml (P<0.05); postoperative drainage volume at d1,d2 postoperation: treatment group (105.34±34.98)ml and(45.25±15.29)ml,control group(119.56±36.46)ml and(70.54±20.07)ml(P<0.05); postoperative reduction in haemoglobin and haematocrit levels : d1 treatment group(23.11±7.45) g/L and 7.69%±2.16%，control group (31.15±12.21) g/L and 9.87%±4.75% (P<0.05);d3 treatment group (29.73±10.78) g/L and 8.13%±3.22%，control group(39.64±8.77) g/L and 10.46%±4.01% (P<0.05); d6 treatment group(30.58±14.11) g/L and 9.69%±3.95%，control group(40.16±11.10) g/L and 11.01%±3.15%(P<0.05); d9 treatment group(19.85±10.84) g/L and 4.20%±2.11%，control group(30.05±9.68) g/L and 4.57%±2.01% (P<0.05);3 patients in the control group received blood transfusion(P<0.05). No patient was diagnosed deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Conclusions 1 g intravenous TXA given 10 minutes prior to TKA and 1 g topical TXA given before closing incision is an effective and safe means of decreasing blood loss and reduction in haemoglobin concentrations, without increasing the risk of thromboembolic events.

total knee arthroplasty;tranexamic acid;blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.026

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院骨科,上海 201112

高英健,男,碩士,醫(yī)師,主要從事骨與關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail：gyj0809@126.com; 王偉力,男,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事骨與關(guān)節(jié)疾病研究,E-mail:drwangwl@126.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)04-0456-03