熊 文, 郭孝軍, 曾廣軍

·臨床論著·

氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者凝血功能和出血量的影響

熊 文, 郭孝軍, 曾廣軍

目的 探討氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者凝血功能和出血量的影響。方法 將105例THA患者按給藥方式分為觀察組(n=53)與對(duì)照組(n=52):對(duì)照組于手術(shù)切皮前15 min內(nèi)靜脈滴注氨甲環(huán)酸20 mg/kg+100 ml生理鹽水;觀察組于術(shù)中將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg注入關(guān)節(jié)腔,比較兩組患者凝血功能和出血量的差異。結(jié)果 術(shù)后活化部分凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間觀察組均低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。引流量、總失血量與隱性失血量觀察組均明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者術(shù)后Hb水平均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后Hb水平明顯高于對(duì)照組,術(shù)后Hb減少量與輸血量明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組輸血率為7.55%,明顯低于對(duì)照組的21.15%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者均無肺栓塞。下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率觀察組為3.77%,對(duì)照組為7.69%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 THA術(shù)中氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔給藥可減少出血量,降低輸血率,且不影響凝血功能,不增加下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

氨甲環(huán)酸;全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);凝血功能;出血

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)由于術(shù)中廣泛股骨擴(kuò)髓、髖臼成形、廣泛清理等操作,導(dǎo)致難以控制的骨創(chuàng)面與髓腔大量出血,增加輸血量[1]。但大量輸血難以短期完全代償機(jī)體需求,同時(shí)增加輸血風(fēng)險(xiǎn),從而嚴(yán)重影響病情的康復(fù)。因此,如何有效改善THA患者凝血功能和出血量是骨科醫(yī)師關(guān)注的問題。 氨甲環(huán)酸通過可逆性阻斷纖溶酶原的賴氨酸結(jié)合點(diǎn),從而有效控制纖溶亢進(jìn)導(dǎo)致的各種出血,但氨甲環(huán)酸的應(yīng)用不當(dāng)可能明顯增加下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[2]。2013年10月～2016年10月,我們觀察了氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)THA患者凝血功能和出血量的影響,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn):① 符合THA手術(shù)適應(yīng)證[3];② 術(shù)前完善凝血功能、血生化、胸片、血尿便常規(guī)、心電圖、心臟彩超等檢查,顯示無異常。排除標(biāo)準(zhǔn):① 具有THA手術(shù)禁忌證[4];② 對(duì)氨甲環(huán)酸過敏;③ 雙下肢靜脈彩超異常;④ 有肺栓塞、腦梗死、腦栓塞、DVT等病史,正在服用抗凝藥物;⑤ 停用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物<7 d;⑥ 合并肝腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、心肺功能障礙、全身感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤、血管栓塞、血管硬化與精神性疾病。

1.2 病例資料 本組105例,男56例,女49例,年齡40～79(52.16±9.28)歲。體質(zhì)指數(shù)18～28(22.45±5.19)kg/m2。疾病類型:髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎35例,股骨頭壞死29例,股骨頸骨折41例。根據(jù)氨甲環(huán)酸不同給藥方式將患者分為觀察組(53例)與對(duì)照組(52例),兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、術(shù)前凝血指標(biāo)[活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時(shí)間(PT)]與術(shù)前血紅蛋白(Hb)等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。靜脈吸入復(fù)合麻醉下手術(shù)。于股骨后外側(cè)行手術(shù)切口,采用非骨水泥固定型人工全髖關(guān)節(jié)假體(LINK公司,Beta-cup臼杯、Leu柄)。對(duì)照組于手術(shù)切皮前15 min內(nèi)靜脈滴注氨甲環(huán)酸20 mg/kg+100 ml生理鹽水。觀察組(自2015年6月起)于術(shù)中將氨甲環(huán)酸按20 mg/kg注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。根據(jù)病情決定輸血與否及輸血量,手術(shù)時(shí)間控制在90 min以內(nèi),留置切口引流管,術(shù)中準(zhǔn)確記錄出血量。術(shù)后12 h皮下注射低分子肝素2 ml(2 000 IU),qd×2 d;術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后1、3、6、10、14 d完善血常規(guī)檢查,術(shù)后1、3、14 d完善凝血功能檢查,術(shù)后14 d完善雙下肢深靜脈彩超檢查。圍手術(shù)期采用頭孢呋辛或克林霉素預(yù)防感染,術(shù)后下地活動(dòng)前采用足底靜脈泵,口服利伐沙班10 mg,qd×14 d,密切觀察出血情況。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.4 觀察指標(biāo) ① 凝血指標(biāo)(APTT、FIB、PT)。② 引流量、總失血量與隱性失血量。采用量筒測量術(shù)后引流袋中的引流量;總失血量采用Nadler方程計(jì)算血容量;根據(jù)紅細(xì)胞壓積改變并參照Gross方程計(jì)算總失血量;隱性失血量=總失血量-引流量。③ 術(shù)后Hb減少量(術(shù)前Hb-術(shù)后Hb)、輸血量與輸血率等指標(biāo)。輸血指針為Hb<70 g/L,但對(duì)于合并氣短、頭暈、食欲欠佳與精神不振等心肺不耐受現(xiàn)象的患者則由資深醫(yī)師評(píng)定是否需要輸血。④ 肺栓塞與DVT發(fā)生率。術(shù)后14 d經(jīng)雙下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查明確是否出現(xiàn)DVT,術(shù)后90 d通過電話隨訪或門診隨訪評(píng)定是否出現(xiàn)肺栓塞。

1.5 質(zhì)量控制 由嚴(yán)格培訓(xùn)的兩名骨科主治醫(yī)師詢問研究對(duì)象一般資料并進(jìn)行準(zhǔn)確記錄,由兩名非參與臨床試驗(yàn)的主治醫(yī)師錄入與核對(duì)數(shù)據(jù),避免臨床試驗(yàn)參與者對(duì)氨甲環(huán)酸治療有效性與安全性評(píng)價(jià)產(chǎn)生的偏倚,提高評(píng)價(jià)的客觀性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后凝血功能 見表2。觀察組的APTT、FIB與PT均低于對(duì)照組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后凝血功能比較±s)

2.2 引流量、總失血量、隱性失血量與手術(shù)時(shí)間 見表3。觀察組引流量、總失血量與隱性失血量均明顯少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 Hb水平與輸血量 見表4。兩組術(shù)后Hb水平均明顯低于術(shù)前(P<0.05);觀察組術(shù)后Hb水平高于對(duì)照組,術(shù)后Hb減少量與輸血量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。觀察組輸血率為7.55%(4/53),明顯低于對(duì)照組的21.15%(11/52),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.969,P=0.031)。

2.4 肺栓塞與DVT發(fā)生率 兩組患者均無肺栓塞。DVT發(fā)生率觀察組為3.77%(2/53),對(duì)照組為7.69%(4/52),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.198,P=0.148)。

3 討論

3.1 氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)THA患者凝血功能的影響 THA術(shù)中纖溶酶釋放,從而導(dǎo)致纖溶亢進(jìn),甚至導(dǎo)致血小板功能障礙,采用抗纖溶藥物有助于明顯改善凝血功能和出血量,從而減少輸血量。目前,常用的抗纖溶藥物主要包括賴氨酸類似物(氨甲環(huán)酸、氨基乙酸)與絲氨酸蛋白酶抑制劑(抑肽酶)[5]。 氨甲環(huán)酸是人工合成的抗纖溶蛋白衍生物,通過與纖溶酶、纖溶酶原的賴氨酸位點(diǎn)相結(jié)合,進(jìn)而阻斷纖維蛋白、FIB與纖溶酶原-纖溶酶復(fù)合物相結(jié)合,從而具有抗纖溶的藥理作用,同時(shí),氨甲環(huán)酸更具有保護(hù)血小板的作用[6]。相關(guān)文獻(xiàn)[7]顯示,氨甲環(huán)酸在改善體外循環(huán)心臟手術(shù)患者出血量中發(fā)揮重要的作用,且不影響凝血功能。但THA采用氨甲環(huán)酸與抗凝藥物預(yù)防DVT相互矛盾,因采用氨甲環(huán)酸減少出血后可能影響凝血功能,從而增加DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)患者APTT、FIB、PT無明顯影響;兩組患者在肺栓塞與DVT發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)THA患者凝血功能無明顯不良作用,應(yīng)用于THA患者安全性較高。

3.2 氨甲環(huán)酸不同給藥方式對(duì)THA患者出血量的影響 THA患者大量出血的原因主要包括:① 手術(shù)創(chuàng)傷性操作激活纖維蛋白溶解反應(yīng);② 術(shù)中采用止血帶止血可能導(dǎo)致下肢缺氧缺血,引起微循環(huán)異常,最終導(dǎo)致毒素蓄積,松開止血帶后肢體遠(yuǎn)端可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷,激活炎癥遞質(zhì)與中性粒細(xì)胞集聚,引起血管內(nèi)皮損傷,釋放纖維蛋白溶酶原激活物,出現(xiàn)纖維蛋白溶解反應(yīng)[8]。理論上,采用抗纖維蛋白溶解藥物(氨甲環(huán)酸)可能有助于減少THA患者出血量,降低輸血風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)文獻(xiàn)[9]顯示,采用氨甲環(huán)酸后患者平均出血量較安慰劑(生理鹽水)減少800 ml,引流量減少700 ml,輸血率降低25%。同時(shí),循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示,靜脈采用氨甲環(huán)酸后出血量、引流量均明顯降低。氨甲環(huán)酸20 mg/kg靜脈滴注是目前常見的劑量與用藥方式,但其術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用與術(shù)中直接給藥對(duì)減少出血量的作用尚未明確。本研究結(jié)果顯示,術(shù)中氨甲環(huán)酸直接給藥對(duì)減少引流量、總失血量與輸血量中的作用更顯著。相關(guān)文獻(xiàn)[10]顯示,骨水泥可能明顯減少THA術(shù)中股骨髓腔內(nèi)出血。本研究為充分避免骨水泥對(duì)出血量的影響,患者均選用非骨水泥固定型人工全髖關(guān)節(jié)假體,并盡量降低性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前凝血指標(biāo)及Hb等因素的影響。但觀察組術(shù)中引流量、總失血量、隱性失血量與輸血率明顯少于對(duì)照組,可能與術(shù)中止血帶壓力、術(shù)后傷口減壓包扎等因素有關(guān)。

表3 兩組患者引流量、總失血量、隱性失血量與手術(shù)時(shí)間比較±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后Hb水平及輸血量比較±s)

與術(shù)前比較:*P<0.05

本研究中,兩組患者采用雙下肢靜脈彩色多普勒超聲篩查DVT僅限于術(shù)后14 d,術(shù)后90 d采用電話與門診隨訪,可能對(duì)DVT發(fā)生率的評(píng)定產(chǎn)生一定的偏倚。因此,氨甲環(huán)酸術(shù)中關(guān)節(jié)腔給藥用于THA患者的安全性尚待進(jìn)一步觀察。

[1] 張 弛,喬 志,劉宏建,等.術(shù)前單一劑量氨甲環(huán)酸對(duì)初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期失血的影響及安全性評(píng)估[J]. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2014,31(4):900-902.

[2] 張 朋, 陳勇忠, 楊良鎖,等. 不同時(shí)間給予氨甲環(huán)酸對(duì)減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中術(shù)后失血的影響[J]. 臨床骨科雜志, 2014,17(4):396-400.

[3] 吳 慶. 全髖關(guān)節(jié)置換與雙極人工股骨頭置換治療老年股骨頭缺血性壞死療效對(duì)比[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2016, 11(11):72-73.

[4] Choi W K, Cho M R, Kim H S, et al. Results of primary total hip arthroplasty using 36 mm femoral heads on 1st generation highly cross linked polyethylene in patients 50 years and less with minimum five year follow-up[J]. Hip Pelvis, 2016, 28(2):76-81.

[5] Chen S, Wu K, Kong G, et al. The efficacy of topical tranexamic acid in total hip arthroplasty: a meta-analysis[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016, 17(1):1-7.

[6] 魯 超,郭 浩,郝陽泉,等.多途徑應(yīng)用氨甲環(huán)酸降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期失血的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2016,9(2):140-144.

[7] 高宏梁, 黃 勝, 管國華,等. 不同方式使用氨甲環(huán)酸對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出血的影響及其安全性[J]. 臨床骨科雜志, 2016, 19(5):570-572.

[8] 趙清斌, 任姜棟, 張曉崗,等. 氨甲環(huán)酸靜脈或局部及聯(lián)合應(yīng)用初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換:圍置換期出血及輸血率的比較[J]. 中國組織工程研究, 2016, 20(4):459-464.

[9] 胡旭棟,周宗科,裴福興,等.全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期氨甲環(huán)酸不同使用方法的有效性和安全性[J].中華骨科雜志,2014,34(6):599-605.

[10]李杰峰, 王慶東, 金艷南,等. 關(guān)節(jié)腔注射氨甲環(huán)酸對(duì)單膝置換術(shù)后失血量及下肢深靜脈血栓形成的影響[J]. 中國臨床研究, 2016, 29(2):240-242.

(接收日期:2017-05-22)

The influence of the blood coagulation function and bleeding of different application methods of tranexamic acid for patients with total hip arthroplasty

XIONGWen,GUOXiao-jun,ZENGGuang-jun

(DeptofOrthopaedicSurgery,theFirstPeople′sHospitalofTianmenCity,Tianmen,Hubei431700,China)

Objective To study the influence of the blood coagulation function and bleeding of different application methods of tranexamic acid for patients with total hip arthroplasty(THA). Methods Total 105 cases patients with THA were divided into observation group (n=53) and the control group (n=52) : control group was given tranexamic acid 20 mg/kg+100 ml saline intravenous drip within 15 min before cutting skin.Observation group was given 20 mg/kg tranexamic acid by articular cavity injection during THA, and the difference of blood coagulation function and the bleeding were compared between the two groups.Results Activated partial prothrombin time(APTT) and fibrinogen (FIB), prothrombin time(PT)of observation group were lower than the control group,APTT,FIB,PT were compared between two groups, with no statistically significant difference (P>0.05). The volume of drainage, total blood loss and hidden blood loss of observation group were significantly less than control group,compared with statistically significant differences (P<0.001).Postoperative Hb levels of two groups patients were significantly lower than preoperation,there was significant difference (P<0.05), Hb levels of observation group were obviously higher than control group, postoperative Hb reducing volume and blood transfusion volume were obviously less than control group,there was significant difference (P<0.001).Blood transfusion rate of 7.55% in observation group was obviously lower than control group of 21.15%,compared with significant difference (P<0.05).Two groups patients had no pulmonary embolism, deep vein thrombosis incidence rate of observation group was 3.77%,control group was 7.69%,they were compared between two groups, with no statistical significance(P>0.05). Conclusions Articular cavity applying tranexamic acid during THA can reduce blood loss,and obviously decrease blood transfusion rate,and can not affect blood coagulation function or increase deep vein thrombosis risk.

tranexamic acid;total hip arthroplasty;blood coagulation function;bleeding

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.025

天門市第一人民醫(yī)院骨外科, 湖北 天門 431700

熊 文,男,主治醫(yī)師,主要從事骨與關(guān)節(jié)研究,E-mail:qjxw27@163.com

R 687.4;R 973.1

A

1008-0287(2017)04-0452-04