盧 遙,何金山,周岳來,陳鵬濤,方永超

·臨床論著·

局部應用可吸收止血海綿浸潤氨甲環(huán)酸對腰椎融合術(shù)患者術(shù)后失血的影響

盧 遙,何金山,周岳來,陳鵬濤,方永超

目的 探討術(shù)中局部應用可吸收止血海綿浸潤氨甲環(huán)酸(TXA)對腰椎手術(shù)患者減少術(shù)后失血的的影響。方法 將84例行腰椎后路雙節(jié)段減壓融合術(shù)的患者按止血方式不同分為兩組，每組42例。試驗組在關(guān)閉切口前將可吸收止血海綿浸潤TXA后置于腰椎顯露傷口中，對照組不放止血海綿浸潤TXA。對比兩組患者術(shù)后引流量、拔管時間、總失血量、術(shù)后住院時間、凝血酶原時間(PT)、D-二聚體及術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后引流量、拔管時間、總失血量及術(shù)后住院時間試驗組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術(shù)后D-二聚體、PT及術(shù)后DVT的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 腰椎雙節(jié)段減壓融合術(shù)中局部應用可吸收止血海綿浸潤氨甲環(huán)酸可顯著減少術(shù)后失血量、引流時間，且不會增加DVT風險。

氨甲環(huán)酸;止血海綿;腰椎融合術(shù);失血量

腰椎退行性病變手術(shù)創(chuàng)面大，失血量較多。本研究將2014年2月～2016年1月在我院行腰椎后路雙節(jié)段減壓融合術(shù)的84例患者通過臨床隨機對比研究，觀察局部應用浸潤氨甲環(huán)酸(TXA)的可吸收止血海綿術(shù)后止血效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：① 年齡>18周歲且≤65周歲；② 診斷為相鄰多節(jié)段腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥且保守治療無效需進行后路減壓及植骨融合術(shù)患者；③ 術(shù)前臨床癥狀均存在不同程度的腰痛并伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛、麻木；④ 行2個節(jié)段減壓及植骨融合術(shù)；⑤ 由同一組醫(yī)師完成手術(shù)。排除標準：① 術(shù)前存在下肢深靜脈血栓(DVT)者；② 術(shù)前凝血功能檢查異常者；③ 因相關(guān)疾病近半年內(nèi)采取抗凝治療者；④ TXA過敏者。

1.2 病例資料 本研究納入84例患者，男39例，女45例，年齡29～65歲。將患者根據(jù)止血方式不同分為試驗組與對照組，每組42例。試驗組：男20例，女22例，年齡31～63歲;腰椎間盤突出癥24例，腰椎管狹窄癥18例;病程2～10年。對照組：男19例，女23例，年齡29～65歲;腰椎間盤突出癥25例，腰椎管狹窄癥17例;病程3～10年。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉?；颊吒┡P位。采用后正中切口。電刀及雙極電凝認真止血，置入椎弓根螺釘后，行全椎板減壓及椎間融合術(shù)。置入連接棒后，行關(guān)節(jié)突及椎間植入人工骨，放置負壓引流管1根。術(shù)中均仔細止血，出血骨面給予骨蠟止血，沖洗傷口至創(chuàng)面無出血，試驗組用無菌紗布擦干創(chuàng)面后鋪入浸潤TXA(10 ml無菌注射用水與1支5 ml/0.5 g的TXA混合)的可吸收止血海綿4條，止血海綿平鋪于椎板及棘突交接處，置引流管，逐層關(guān)閉傷口。對照組不做該止血措施，其余同試驗組。

1.4 圍手術(shù)期處理 兩組患者術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢類抗生素預防感染，若手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中加用抗生素1次。使用頭孢類抗生素預防感染48 h。術(shù)后監(jiān)測血紅蛋白水平，以血紅蛋白<80 g/L為術(shù)后輸血標準，輸注懸浮紅細胞。術(shù)后60～111 h拔除引流管。拔管48 h后，患者佩戴支具下地活動?；颊呦碌鼗顒?4 h后未出現(xiàn)感染及硬膜外血腫等相關(guān)并發(fā)癥即可出院。

1.5 觀測指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量、拔管時間及術(shù)后住院時間。觀察以下指標：① 輸血例數(shù)，根據(jù)Gross方程計算總失血量。② 術(shù)后3 d復查D-二聚體。③ 術(shù)后7 d行雙下肢靜脈彩色超聲多普勒血流探測儀檢查雙下肢DVT情況。④ 觀察術(shù)后淺表感染。

2 結(jié)果

手術(shù)時間、術(shù)中失血量兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后輸血：試驗組3例，輸血總量為800 ml；對照組9例，輸血總量為3 400 ml，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.885，P=0.034)。術(shù)后總引流量、拔管時間、總失血量及術(shù)后住院時間試驗組均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。術(shù)后3 d兩組患者凝血酶原時間(PT)、D-二聚體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。術(shù)后7 d檢查下肢DVT，試驗組發(fā)生2例，對照組發(fā)生3例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；該5例給予抗凝、溶栓等對癥治療，患者均安全出院。術(shù)后隨訪至出院后30 d。

兩組術(shù)后均無感染及脂肪液化，切口均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)引流管堵塞及局部血腫壓迫神經(jīng)的現(xiàn)象。兩組患者出院后30 d內(nèi)無感染或再入院患者，也無TXA及可吸收止血海綿相關(guān)的不良反應。

3 討論

3.1 TXA臨床應用現(xiàn)狀 腰椎后路椎板減壓椎間融合手術(shù)剝離椎旁肌,切除小關(guān)節(jié)及椎板進行減壓，會引起松質(zhì)骨出血，也會引起靜脈叢的出血，出血點多，失血量大，延長住院時間，影響患者的術(shù)后康復；嚴重者甚至引起硬膜外血腫的形成，導致脊髓受壓后的神經(jīng)功能障礙[1-3]。因此，脊柱外科醫(yī)師嘗試各種方法控制術(shù)后出血如：術(shù)中電凝止血、局部應用可吸收止血海綿等[4]。TXA是人工合成的賴氨酸衍生物，通過與纖溶酶原結(jié)合減低纖溶酶活性，從而發(fā)揮止血作用，且主要作用于出血位置，且并未增加血栓形成風險[5-8]。臨床上TXA越來越多應用于脊柱手術(shù)中[9-12]。Raksakietisak et al[13]比較使用2次單劑量靜脈滴注TXA(15 mg/kg，給藥的時間分別為麻醉誘導前及麻醉誘導后3 h)對成人復雜椎板切除術(shù)(多節(jié)段手術(shù)或有內(nèi)植物的手術(shù))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種給藥方式可有效降低圍手術(shù)期失血以及輸血。Peters et al[14]將TXA應用于成人脊柱畸形融合術(shù)(至少5個節(jié)段)，結(jié)果提示TXA可降低圍手術(shù)期失血以及輸血。Rov et al[15]認為TXA主要作用于活動性出血的傷口而非血管內(nèi)，并且濃度不同的TXA可以競爭性甚至非競爭性抑制纖溶酶。術(shù)后出血的減少降低了術(shù)后輸血的可能性，同時也減少了輸血相關(guān)的并發(fā)癥，節(jié)約了醫(yī)療資源。其他研究也對TXA的使用持肯定態(tài)度[16-17]?？晌罩寡＞d生物相容性好，置入體內(nèi)降解吸收快，pH值為中性，對組織無刺激，其網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)還具有支撐固定血凝塊，防止脫落，達到止血和充填作用。有學者報道在動物實驗中載有TXA復合可吸收止血海綿止血性能顯著提高[18]。基于此，本研究觀察TXA浸潤可吸收止血海綿局部應用的臨床效果。

表1 兩組患者各項指標比較

3.2 局部應用浸潤TXA可吸收海綿的療效 本研究表明，試驗組患者術(shù)后總引流量明顯少于對照組，減少了患者術(shù)后的出血以及輸血量，說明局部使用浸潤TXA的可吸收止血海綿可以有效保持局部藥物濃度，進而有效抑制纖溶系統(tǒng)，起到了局部止血的效果;且試驗組滲出量逐漸減少，并沒有突然減少的現(xiàn)象，表明浸潤TXA的可吸收止血海綿可以減少局部出血而非切口內(nèi)形成凝血塊無法引流。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者拔除引流管時間、住院時間較對照組有明顯的減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。TXA浸潤可吸收止血海綿的應用明顯縮短引流管留置時間，最終減少患者的住院時間，不僅有助于患者的康復，而且減少了醫(yī)療資源的浪費。術(shù)后3 d兩組PT、D-二聚體以及術(shù)后7 d下肢DVT兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明了浸潤TXA的可吸收止血海綿局部應用的有效性。

3.3 注意事項 TXA禁忌用于有動、靜脈血栓病史的患者，或溶解性纖維蛋白持續(xù)性消耗的疾病如凝血功能紊亂、急性腎衰竭、癲癇病史、某些高血壓的患者。在使用TXA 過程中，應密切監(jiān)測有無血栓疾病的危險因素。由于靜脈給予TXA 有潛在的血栓發(fā)生風險，目前的研究大多排除了有血栓事件發(fā)生的患者或其高危人群[19-21]。

綜上所述，浸潤TXA的可吸收止血海綿局部應用于腰椎后路減壓及椎間融合手術(shù)可以減少術(shù)后出血及住院時間，且不會增加DVT的形成，有助于術(shù)后康復。但本研究樣本量較少，且僅限于腰椎手術(shù)，為初步結(jié)果，尚需大樣本量的隨機對照實驗，進一步觀察浸潤TXA的可吸收止血海綿局部應用的有效性及安全性。

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(接收日期：2017-06-03)

Effects of topical tranexamic acid soaked absorbable hemostatic sponge on postoperative bleeding after multi-segment lumbar vertebra surgery

LUYao，HEJin-shan，ZHOUYue-lai，CHENPeng-tao，F(xiàn)ANGYong-chao

(DeptofOrthopaedics,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu225001,China)

Objective To investigate clinical outcome of topical tranexamic acid (TXA) soaked absorbable hemostatic sponge for postoperative stop bleeding in patients with surgical treatment of lumbar vertebrae.Methods The consecutive 84 patients undergoing two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion were randomly enrolled in two groups.Each group had 42 cases.TXA soaked absorbable hemostatic sponge was applied in the lumbar wound in experiment group before suture, while the patients in control group were not given. The total volume of postoperative drainage, extubation time, total blood loss, postoperative hospital stay, prothrombin time(PT)，D-dimer，lower limbs deep vein thrombocis (DVT) were compared between the two groups. Results Postoperative total volume of drainage,extubation time,total blood loss and postoperative hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group(P<0.05). There were no significant differences in terms of postoperative PT，D-dimer，lower limbs DVT between groups (P>0.05).Conclusions TXA soaked absorbable hemostatic sponge can significantly reduce drainage and extubation time after two-segment lumbar posterior decompression and intervertebral fusion and no increase in the risk of DVT.

tranexamic acid;hemostatic sponge; lumbar fusion; blood loss

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.024

蘇北人民醫(yī)院骨科,江蘇 揚州 225001

盧 遙,男,碩士,主治醫(yī)師,主要從事脊柱脊髓損傷與修復研究,E-mail:lubber0916@163.com

R 973.1； R 687.3

A

1008-0287(2017)04-0449-04