田學(xué)濤,黃吉利

·臨床論著·

經(jīng)傷椎單節(jié)段與跨傷椎短節(jié)段固定治療胸腰段骨折的療效比較

田學(xué)濤,黃吉利

目的 比較經(jīng)傷椎單節(jié)段固定與跨傷椎短節(jié)段固定治療胸腰段骨折的早期臨床療效。方法 對46例Dennis B型胸腰椎骨折患者分別采用經(jīng)傷椎單節(jié)段固定(觀察組，23例)與跨傷椎短節(jié)段固定(對照組，23例)治療。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用，術(shù)后定期攝X片復(fù)查，測量Cobb角及傷椎前緣高度。結(jié)果 患者均獲得隨訪，時間6～36個月。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后及末次隨訪兩組Cobb角及傷椎前緣高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)傷椎單節(jié)段與跨傷椎短節(jié)段固定均可有效恢復(fù)脊柱序列，但經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)具有廉價、微創(chuàng)的優(yōu)點，可作為Dennis B型胸腰段骨折首選術(shù)式。

胸腰椎骨折；單節(jié)段固定; 短節(jié)段固定

脊柱胸腰段是應(yīng)力集中部位，常易發(fā)生骨折。Dennis B型脊柱骨折常累及中后柱，很大一部分為爆裂性骨折，需急診手術(shù)治療[1]。目前手術(shù)方法多用傷椎鄰近節(jié)段固定，采用6釘兩棒或4釘兩棒，該術(shù)式創(chuàng)傷大，且常導(dǎo)致椎體高度丟失、懸掛效應(yīng)、相鄰節(jié)段退變等問題。因此，在不影響脊柱穩(wěn)定性的基礎(chǔ)上減少手術(shù)創(chuàng)傷是脊柱外科近年來的研究熱點之一。經(jīng)傷椎單節(jié)段固定和跨傷椎短節(jié)段固定是近年來研究較多的兩種術(shù)式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，其固定節(jié)段較少，對脊柱力學(xué)穩(wěn)定性干擾較小，但目前研究中對于這兩種術(shù)式的具體效果尚無定論[2]。本研究對我院2012年1月～2015年6月收治的46例B型胸腰段骨折患者分別采用經(jīng)傷椎單節(jié)段與跨傷椎短節(jié)段固定治療，并對兩種方法的療效進行分析，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)X線和CT檢查證實為胸腰段骨折；② 單節(jié)段骨折；③ 椎弓根完好，骨折不累及椎管。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 多節(jié)段骨折；② 骨折累及椎管，伴神經(jīng)癥狀；③ 由于各種原因不能納入研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例資料 本組46例，男26例，女20例，年齡45～76(60.8±1.4)歲。按Dennis 分類法均屬于B型骨折，X線片顯示椎弓根完整。傷椎部位：T1215例，L117例，L214例。致傷原因：高處跌落傷13例，交通事故傷23例，其他10例。臨床表現(xiàn)以腰背部疼痛為主，不伴神經(jīng)損傷。按手術(shù)入路不同分為觀察組(采用經(jīng)傷椎單節(jié)段固定)和對照組(采用跨傷椎短節(jié)段固定)，每組23例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 手術(shù)方法 全身麻醉，患者仰臥位。手術(shù)均由同一團隊醫(yī)師進行。在胸腰椎后凸頂點放置充氣腰橋進行閉合復(fù)位，15～20 min后行側(cè)位C臂機透視確定骨折椎體位置，見骨折椎體形狀及前、中柱高度均有所恢復(fù)。然后患者俯臥位，胸骨柄及骨盆處墊枕，腹部懸空，取后正中切口。觀察組顯露傷椎及鄰近上下正常椎體的小關(guān)節(jié)突和橫突根部，檢查棘上韌帶、傷椎椎板和關(guān)節(jié)突的損傷，在C臂機引導(dǎo)下完成椎弓根置釘、上棒、復(fù)位及固定。對照組只需顯露傷椎及終板完整側(cè)的鄰近正常椎體。傷椎置釘時，應(yīng)注意首先確定椎根的完整性，椎弓根螺釘進針點都稍微偏向終板完整側(cè)，使之避開骨折的受傷終板，盡量選擇較正常稍短的非萬向螺釘，置入螺釘后根據(jù)受傷節(jié)段的生理弧度彎棒，將棒的一端先固定于上位椎弓根釘內(nèi)，擰緊螺釘?shù)绘i死，用壓棒器將棒壓入傷椎及下位椎體的椎弓根釘內(nèi)，撐開固定，一般能得到良好的復(fù)位。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用、手術(shù)前后的Cobb角及傷椎前緣高度。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～36個月。

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院費用 見表1。觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用均明顯低于對照組(P<0.01)。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院費用比較±s)

2.2 手術(shù)前后傷椎高度及Cobb角 見表2。兩組術(shù)后及末次隨訪的傷椎前緣高度、Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)前后及末次隨訪兩項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 典型病例 見圖1、2。

3 討論

3.1 胸腰段骨折固定方式的選擇 胸腰段骨折手術(shù)治療的目的在于復(fù)位并固定傷椎，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，同時行椎管減壓，減少脊髓及神經(jīng)損傷，恢復(fù)椎管容積[3]。并且手術(shù)要獲得牢固的固定，使患者在支具保護下可早期活動，避免因長期臥床而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)方式的選擇主要取決于骨折類型、神經(jīng)損傷的程度等。Tezer et al(2005年)統(tǒng)計表明椎體高度>50%或脊柱后凸角<25°時行非手術(shù)治療效果較好。但隨著人們對脊柱康復(fù)的要求提高，即使輕微的壓縮性骨折，較多患者也采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療。但經(jīng)皮椎體成形術(shù)并不對所有患者適用，對不穩(wěn)定型骨折均應(yīng)采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。劉理迪[4]指出，傳統(tǒng)長節(jié)段固定可導(dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定失敗和矯正角度的丟失，因此近年來短節(jié)段融合逐漸流行。經(jīng)傷椎固定是近年來提倡的術(shù)式。Mahar et al[5]在尸體上對傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段椎弓根釘固定進行了生物力學(xué)研究，認為傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段內(nèi)固定方法可有效改善脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，為骨折提供額外的固定點，使骨折更好地復(fù)位并矯正后凸畸形。本研究中觀察組行經(jīng)傷椎固定，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)椎體高度和Cobb角得到了良好的糾正?？鐐倒潭ǔＲ讓?dǎo)致“四邊形效應(yīng)”，降低側(cè)向不穩(wěn)及抗旋轉(zhuǎn)性，不利于骨組織韌帶纖維環(huán)及椎間盤的修復(fù)，而經(jīng)傷椎固定避免了這方面的影響[6]。經(jīng)傷椎固定也可以避免復(fù)位后引起的“空殼效應(yīng)”[7]。有學(xué)者[8]對經(jīng)傷椎固定和跨傷椎固定兩種手術(shù)方式進行生物力學(xué)實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎固定較跨節(jié)段固定可增加脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復(fù)位。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度及Cobb角比較

與術(shù)前比較：*P<0.05

圖1 觀察組患者，男，54歲，因跌傷致L2壓縮性骨折，無脊髓神經(jīng)癥狀，行經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)位X線片,顯示L2壓縮性骨折,椎弓根完整;B.術(shù)后側(cè)位X線片,顯示L1～3椎弓根內(nèi)固定,位置佳,Cobb角基本正常;C.術(shù)后MRI,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,椎管無狹窄,脊髓形態(tài)、信號正常 圖2 對照組患者，男，56歲，因跌傷致L1壓縮性骨折，無脊髓神經(jīng)癥狀，行跨傷椎內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)位X線片,顯示L1骨折,椎弓根完整;B.術(shù)后側(cè)位X線片,顯示T12、L2椎弓根內(nèi)固定,Cobb角基本正常;C.術(shù)后MRI,顯示內(nèi)固定穩(wěn)定,椎管無狹窄,脊髓形態(tài)、信號正常

3.2 經(jīng)傷椎固定的適應(yīng)證 經(jīng)傷椎固定雖然適用范圍較廣，但仍不能替代傳統(tǒng)前路或后路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而與跨傷椎的4釘2椎體固定方式相比，也有一定的區(qū)別。手術(shù)前對適應(yīng)證的掌握應(yīng)非常準(zhǔn)確，AO分型及載荷評分法在適應(yīng)證的選擇中十分重要。需同時滿足以下條件：① 載荷評分<7分；② 傷椎椎弓根完整的胸腰段骨折可行經(jīng)傷椎固定。由于下腰椎前凸較大，即使出現(xiàn)爆裂性骨折，大部分病例仍表現(xiàn)為前凸或后凸不明顯，但載荷評分常常不能準(zhǔn)確地反映其損傷程度，加之由于下腰椎活動度較大，前凸較大，畸形不明顯，而正由于活動度大，往往導(dǎo)致骨折不穩(wěn)定，因此用常規(guī)手術(shù)更為穩(wěn)妥。而對于合并有矢狀面劈裂的嚴重骨折，如A3.2型骨折，必要時可考慮行前路椎體重建術(shù)[9]。莊林波 等[10]證實微創(chuàng)經(jīng)皮短節(jié)段固定并傷椎置釘治療胸腰椎骨折較單純微創(chuàng)經(jīng)皮短節(jié)段固定增加了少量創(chuàng)傷，但有更好的遠期療效。何翔 等[11]研究證實后路經(jīng)傷椎單節(jié)段與雙節(jié)段固定治療胸腰段骨折均能獲得滿意的臨床療效,單節(jié)段固定手術(shù)時間及出血量較少，雙節(jié)段固定能夠有效恢復(fù)并維持椎體高度、減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失。劉新民 等[12]經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)及跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)都能較好地恢復(fù)胸腰椎骨折的椎體高度和Cobb角。經(jīng)傷椎雙節(jié)段固定術(shù)對術(shù)后矯正度的保持優(yōu)于跨傷椎短節(jié)段固定術(shù)，但手術(shù)時間相對較長、出血量相對較多。

本研究中觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院費用等均明顯低于對照組，因此我們認為，無論從生物力學(xué)角度還是經(jīng)濟角度，經(jīng)傷椎單節(jié)段固定術(shù)可作為治療Dennis B型胸腰段骨折的首選方法。

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(接收日期：2017-06-23)

The effects comparison of vertebra single segment and across the injured vertebra short segment fixation for the treatment of thoracolumbar fractures

TIANXue-tao,HUANGJi-li

(DeptofOrthopaedicSurgery,theSixthHospitalofWuhanCity,AffiliatedtoJianghanUniversity,Hubei,Wuhan430015,China)

Objective To compare the clinical effects between the injured vertebra single segment and across the injured vertebra short segment fixation for the treatment of Dennis type B thoracolumbar fractures. Methods The 46 patients with Dennis type B thoracolumbar fracture were treated with the injured vertebra single segment fixation (observation group, 23 patients) and across the injured vertebra fixation of short segment (control group, 23 patients), bleeding volume, operation time and the cost of hospitalization were compared, postoperative patients were observed Cobb angles and injuried verterbral anterior height by radiologic outcomes. Results The followed-up time ranged from 6 months to 36 months. The volume of intraoperative bleeding, operation time and hospitalization expenses of observation group was significantly lower than control group,the difference was statistically significant(P<0.01). The postoperation and last follow-up of Cobb angles and injuried verterbral anterior height had no significant differences in the two groups (P>0.05). Conclusions The vertebral single segment and across the injured vertebra short segment fixation can effectively restore the spinal column sequence, but the advantages of the injured vertebra fixation is cheap, minimally invasive, and has little effect on the adjacent segment disc degeneration, Dennis type B thoracolumbar fractures can be used as the preferred type of operation.

thoracolumbar fractures；single segment fixation; short segment fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.04.007

江漢大學(xué)附屬武漢市第六醫(yī)院骨外科,湖北 武漢 430015

田學(xué)濤,男,主治醫(yī)師,主要從事胸腰段骨折研究,E-mail:tianxuetaowaike@126.com

R 683.2；R 687.32

A

1008-0287(2017)04-0406-04