豐志強(qiáng) 尹文強(qiáng) 唐昌海 宋俊偉 聞慶柱 陳鐘鳴 孫 葵 唐夢(mèng)琦 賈海藝

基于TOPSIS法的山東省縣（區(qū)）間鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)研究*

豐志強(qiáng)1，2，3尹文強(qiáng)2，3，4△唐昌海1，2，3宋俊偉1，2，3聞慶柱1，2，3陳鐘鳴1，2，3孫 葵1，2，3唐夢(mèng)琦1，2，3賈海藝1，2，3

目的 綜合評(píng)價(jià)山東省各縣（區(qū)）間鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)水平，尋找影響綜合素質(zhì)薄弱環(huán)節(jié)，為更好的提供基層衛(wèi)生服務(wù)提供依據(jù)。方法 應(yīng)用TOPSIS法并結(jié)合系統(tǒng)聚類(lèi)分析對(duì)山東省18個(gè)縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用帕累托圖發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。結(jié)果 通過(guò)評(píng)價(jià)將18個(gè)縣（區(qū)）的鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平分為三檔，其中最優(yōu)地區(qū)為A、B、E、G，最差地區(qū)為N、O、P、Q、R，其他縣（區(qū)）為中等。結(jié)論 所調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)多位于中下等水平，各縣（區(qū)）應(yīng)針對(duì)識(shí)別出的鄉(xiāng)村醫(yī)生能力短板有所針對(duì)的開(kāi)展培訓(xùn)，并在遠(yuǎn)期建立長(zhǎng)效的人才培養(yǎng)機(jī)制。

TOPSIS法 鄉(xiāng)村醫(yī)生 勝任力 帕累托圖 綜合評(píng)價(jià)

鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要承擔(dān)者，在保障農(nóng)村居民健康、提高農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力等方面發(fā)揮著難以替代的重要作用［1］。鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的關(guān)鍵，其素質(zhì)對(duì)農(nóng)村健康保障制度的建立，突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)效果，以及國(guó)家農(nóng)村衛(wèi)生政策的落實(shí)都有重要影響［2-3］。本研究以山東省為例，對(duì)山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平，尋找薄弱環(huán)節(jié)，并提供合理化建議，以提高基層衛(wèi)生服務(wù)水平。

資料與方法

1．資料來(lái)源

本研究以山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對(duì)象，運(yùn)用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，在山東省內(nèi)按照經(jīng)濟(jì)水平的好中差抽取6個(gè)樣本城市，并在每個(gè)市抽取3～4個(gè)樣本縣，每個(gè)樣本縣抽取3個(gè)不同規(guī)模的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共調(diào)查18個(gè)縣（區(qū)），1018名鄉(xiāng)村醫(yī)生。問(wèn)卷的14項(xiàng)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)指標(biāo)來(lái)自課題組編寫(xiě)的鄉(xiāng)村醫(yī)生勝任力詞典，該勝任力詞典基于Le Deist和W interton的勝任力分類(lèi)學(xué)說(shuō)，多角度全方位提取鄉(xiāng)村醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化勝任特征。鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)項(xiàng)目包括：醫(yī)療知識(shí)、醫(yī)療技能、公衛(wèi)知識(shí)、公衛(wèi)技能、學(xué)習(xí)能力、識(shí)別需求能力、環(huán)境適應(yīng)能力、政策理解能力、執(zhí)行力、靈活性、風(fēng)險(xiǎn)管理、溝通能力、環(huán)境敏感、語(yǔ)言表達(dá)能力共計(jì)14項(xiàng)。該14項(xiàng)綜合素質(zhì)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，即指標(biāo)值越大表明該鄉(xiāng)村醫(yī)生的綜合素質(zhì)越高。

2．TOPSIS法

（1）列出原始數(shù)據(jù)表

以每個(gè)縣（區(qū)）為單位，將所在縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生每項(xiàng)綜合素質(zhì)指標(biāo)得分取均值，共計(jì)18個(gè)縣（區(qū)），14項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。

（2）指標(biāo)的同趨勢(shì)化并歸一化矩陣

TOPSIS法是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，通過(guò)相關(guān)計(jì)算得出待評(píng)價(jià)方案與正理想解的相對(duì)接近程度，根據(jù)其大小來(lái)評(píng)價(jià)方案的優(yōu)劣的一種方法［4］。首先進(jìn)行指標(biāo)的同趨勢(shì)化，因樣本選取的14項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)，所以同趨勢(shì)化矩陣和原始矩陣相同。按照公式（1）將表1各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)得分均值表中各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)得分均值進(jìn)行數(shù)據(jù)的歸一化處理，得到歸一化矩陣表，詳見(jiàn)表2。

（3）確定最優(yōu)最劣方案，計(jì)算方案接近程度

首先確定最優(yōu)方案和最劣方案，Z中每列中的最大值構(gòu)成最優(yōu)方案Z+，參照公式（2）；Z中每列中的最小值構(gòu)成最劣方案Z-，參照公式（3）。然后每一個(gè)評(píng)價(jià)對(duì)象與Z+和Z-的距離D+i和D-i通過(guò)公式（4）、（5）計(jì)算出，最后計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的接近程度Ci，并按Ci大小排序，得出評(píng)價(jià)結(jié)果，如表3所示。

表1 各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)得分均值表

表2 各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)歸一化矩陣表

表3 各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)TOPSIS排序表

結(jié) 果

1．TOPSIS排序結(jié)果

通過(guò)TOPSIS結(jié)果，對(duì)18個(gè)縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生的14項(xiàng)綜合素質(zhì)指標(biāo)排序。如表3所示，排序結(jié)果表明，以縣（區(qū)）為單位鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)處于前四位的是B、G、E、A，處于后四位的是O、Q、R、P。

2．合理分檔結(jié)果

由于TOPSIS法排序?qū)ο筮^(guò)多，很難對(duì)各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)優(yōu)劣有一個(gè)直觀的把握，所以對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行聚類(lèi)分析（表4），根據(jù)系統(tǒng)聚類(lèi)結(jié)果將各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平分為上等、中等、下等三類(lèi)。系統(tǒng)聚類(lèi)結(jié)果顯示，A、B、E、G縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)處于上等水平，C、D、F、H、I、J、K、L、M縣（區(qū)）處于中等水平，N、O、P、Q、R縣（區(qū)）處于下等水平。可見(jiàn)所調(diào)查地區(qū)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平相對(duì)較差，大部分地區(qū)均位于中下等水平。

對(duì)聚類(lèi)結(jié)果進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示F＝30．416（v1＝2，v2＝15），P＜0．05，說(shuō)明分檔之間存在差別。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果如表4所示，各檔之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，聚類(lèi)結(jié)果具有一定的區(qū)分度，聚類(lèi)效果較好。

3．綜合素質(zhì)指標(biāo)中主要影響因素分析

帕累托圖分析法又叫做ABC分析圖法，通常將其影響因素分為A、B、C三類(lèi)：主要因素A類(lèi)的影響程度累計(jì)百分比在0%～80%范圍內(nèi)；一般因素B類(lèi)的影響程度累計(jì)百分比在80%～90%范圍內(nèi)；次要因素C類(lèi)的影響程度累計(jì)百分比在90%～100%范圍內(nèi)［5］。結(jié)合表1數(shù)據(jù)，將所調(diào)查的18個(gè)縣（區(qū)）得分取均值，并與理想得分5分求差，得到14項(xiàng)綜合素質(zhì)指標(biāo)與理想值的差值，如表5所示。

表4 聚類(lèi)分檔LSD檢驗(yàn)結(jié)果

表5 各縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)指標(biāo)差值表

繪制18縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)差值的帕累托圖，如圖1統(tǒng)計(jì)區(qū)間所知，政策理解、語(yǔ)言表達(dá)、醫(yī)療知識(shí)等共計(jì)10項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比在76．32%以內(nèi)，因此為主要影響因素。其中主要影響因素前5位的是政策理解、語(yǔ)言表達(dá)、醫(yī)療知識(shí)、識(shí)別需求、風(fēng)險(xiǎn)管理。采用同樣方法對(duì)位于下等水平縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)差值進(jìn)行帕累托圖分析，其主要影響因素中位于前5位的是政策理解、語(yǔ)言表達(dá)、風(fēng)險(xiǎn)管理、環(huán)境敏感、識(shí)別需求，相較于18縣（區(qū)）主要影響因素前5位，除環(huán)境敏感指標(biāo)外均一致。

圖1 18縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)差值的帕累托圖

討 論

1．鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)主要處在中下等水平，有較大提升空間

根據(jù)TOPSIS結(jié)果的聚類(lèi)分析結(jié)果可以看出，18個(gè)縣（區(qū)）中鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平處于上等的僅有4個(gè)，位于中等水平的多達(dá)9個(gè)，下等的水平有5個(gè)，說(shuō)明所調(diào)查區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)并不樂(lè)觀，存在較大的提升空間。分析原因，所調(diào)查地區(qū)與當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生生存現(xiàn)狀具有共性，存在學(xué)歷水平不足、執(zhí)業(yè)環(huán)境差、社會(huì)保障缺失、專(zhuān)業(yè)水平差、培訓(xùn)無(wú)法滿足、資源配置不合理等一系列問(wèn)題，這些客觀條件造成鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門(mén)人的總用無(wú)法充分發(fā)揮，綜合素質(zhì)水平提升困難，嚴(yán)重制約了其角色發(fā)揮。

2．地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)影響明顯

結(jié)合聚類(lèi)分析結(jié)果，鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)水平呈現(xiàn)出明顯的地區(qū)間差異，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好的地區(qū)明顯優(yōu)于落后地區(qū)。分析原因認(rèn)為，城市產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)會(huì)影響地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，位于下等水平的N、O、P、Q、R縣（區(qū)）多以第一產(chǎn)業(yè)為主，反觀處于上等水平的4個(gè)縣（區(qū)），都有競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)較強(qiáng)的二三產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)形式，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的高低反作用于居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)知，從而間接影響村醫(yī)素質(zhì)水平的高低。而通過(guò)一體化管理的方式，可以有效減輕地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平帶來(lái)的各項(xiàng)差異，能避免鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的惡性競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)衛(wèi)生資源優(yōu)化組合，有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生室的管理與建設(shè)，從而提高鄉(xiāng)村醫(yī)生能力素質(zhì)［6］。

3．鄉(xiāng)村醫(yī)生能力短板集中在學(xué)歷水平和服務(wù)意識(shí)兩大方面

從18縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)評(píng)價(jià)指標(biāo)差值帕累托圖來(lái)看，所調(diào)查縣（區(qū)）中主要綜合素質(zhì)影響因素前5位的是政策理解、語(yǔ)言表達(dá)、醫(yī)療知識(shí)、識(shí)別需求、風(fēng)險(xiǎn)管理，而位于下等水平縣（區(qū)）鄉(xiāng)村醫(yī)生綜合素質(zhì)影響因素前5位的指標(biāo)中僅有環(huán)境敏感指標(biāo)不同于前者，可見(jiàn)所調(diào)查地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生能力短板較為集中。分析認(rèn)為村醫(yī)學(xué)歷水平的不足和服務(wù)意識(shí)的缺失是主要原因。村醫(yī)學(xué)歷相對(duì)較低，對(duì)知識(shí)理解轉(zhuǎn)化能力較差，直接影響了政策理解、語(yǔ)言表達(dá)、醫(yī)療知識(shí)三項(xiàng)能力的發(fā)揮。而服務(wù)意識(shí)的缺失，造成了村醫(yī)缺乏主動(dòng)服務(wù)意識(shí)多為被動(dòng)服務(wù)，影響了識(shí)別需求和風(fēng)險(xiǎn)管理能力的發(fā)揮。結(jié)合村醫(yī)半農(nóng)半醫(yī)的工作特點(diǎn)和基層有限的衛(wèi)生資源，可采取“培訓(xùn)+實(shí)訓(xùn)”相結(jié)合的培訓(xùn)模式，通過(guò)開(kāi)展特需培訓(xùn)，全面提升村醫(yī)綜合素質(zhì)。而在遠(yuǎn)期建立以村醫(yī)實(shí)際工作需求為導(dǎo)向的長(zhǎng)效人才培養(yǎng)機(jī)制，促進(jìn)培養(yǎng)模式進(jìn)入良性循環(huán)，才是提升村醫(yī)整體素質(zhì)的關(guān)鍵所在。

4．使用TOPSIS法的優(yōu)勢(shì)和不足

TOPSIS法的使用對(duì)樣本資料無(wú)特殊要求，可以在充分利用原始數(shù)據(jù)信息的基礎(chǔ)上對(duì)每個(gè)對(duì)象的優(yōu)劣進(jìn)行排序，既適用于多評(píng)價(jià)對(duì)象、多指標(biāo)的大樣本，也適用于小樣本資料［7］，方法靈活方便，結(jié)論直觀。但是TOPSIS法僅能對(duì)于評(píng)價(jià)對(duì)象優(yōu)劣進(jìn)行排序，不能分檔管理，影響其實(shí)際使用。本文通過(guò)聚類(lèi)分析的方法對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象合理分檔，使用帕累托圖識(shí)別出綜合素質(zhì)指標(biāo)中的主要影響因素，三者的結(jié)合取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而使TOPSIS法更具有實(shí)用性。

［1］尹文強(qiáng)，于倩倩，陳鐘鳴，等．鄉(xiāng)村醫(yī)生組織公平感現(xiàn)狀研究．中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（4）：280-283．

［2］汪道鑫，丁勇，徐偉．鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷教育教學(xué)的現(xiàn)狀與對(duì)策．中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008；4（28）：277-278．

［3］劉聚源，夏修龍，黃建始．中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查．公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，3：57-61．

［4］施學(xué)忠，常靖，楊永利，等．TOPSIS法和秩和比法對(duì)艾滋病預(yù)防控制效果的綜合評(píng)價(jià)．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（2）：242-244．

［5］羅文偉，張偉雄，張瑞芳，等．11569例維吾爾族住院患者疾病構(gòu)成的帕累托圖分析．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2015，32（2）：319-320．

［6］田淼淼，項(xiàng)遠(yuǎn)兮，袁芳，等．我國(guó)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理政策效果評(píng)價(jià)研究．中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（11）：822-825．

［7］孔瓊，劉金寶，張國(guó)定，等．基于TOPSIS法的基本公共衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)及影響因素分析．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2016，33（2）：264-266．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

國(guó)家自然科學(xué)基金（71373182）；山東省自然科學(xué)基金（ZR2015GL010）

1．濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（261053）

2．“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心

3．健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警治理協(xié)同創(chuàng)新中心

4．濰坊醫(yī)學(xué)院公共課教學(xué)部

△通信作者：尹文強(qiáng)，E-mail：yinwq1969＠126．com