哈爾濱醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室（150081） 齊新業(yè) 吳群紅丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

基于ProModel的基本醫(yī)療保障制度仿真模型構(gòu)建及驗(yàn)證分析*

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室（150081） 齊新業(yè) 吳群紅△丁 玎 康 正 梁 超 于 淼 常 娜 任嬌嬌

在當(dāng)前國(guó)家的宏觀調(diào)控下，醫(yī)療保障制度改革雖然頗具成效，但如何開展醫(yī)保制度整合、支付方式改革、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管理、福利包設(shè)計(jì)等一系列問(wèn)題仍是當(dāng)前及未來(lái)醫(yī)保制度改革的重點(diǎn)［1-5］，亟需開展相關(guān)的研究?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者在該領(lǐng)域的研究多是基于保障水平、政策設(shè)計(jì)等研究層面開展理論研究或現(xiàn)狀調(diào)查，而利用計(jì)算機(jī)仿真建模技術(shù)對(duì)醫(yī)保體系進(jìn)行的數(shù)據(jù)仿真分析及預(yù)測(cè)研究相對(duì)較少［6-8］。本研究旨在應(yīng)用ProModel仿真軟件對(duì)基本醫(yī)療保障制度進(jìn)行仿真建模，以黑龍江省為例，仿真一定數(shù)量人群在繳納保費(fèi)與疾病就診期間醫(yī)保相關(guān)費(fèi)用發(fā)生的動(dòng)態(tài)過(guò)程，驗(yàn)證該仿真模型在醫(yī)保基金運(yùn)行系統(tǒng)中的適用性和有效性，從仿真角度提出相關(guān)參數(shù)調(diào)整與干預(yù)的政策建議。

截止2014年底，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系覆蓋13．25億人，參保率達(dá)95%。然而由于分級(jí)診療實(shí)施的不理想等仍存在實(shí)際報(bào)銷比與政策報(bào)銷比差距較大、國(guó)民個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重、災(zāi)難性衛(wèi)生支出及因病致貧的發(fā)生率仍然較高等問(wèn)題，醫(yī)?；鹗罩胶庥写纳疲?-11］。

資料與方法

1．ProModel建模

ProModel系統(tǒng)仿真軟件具有操作簡(jiǎn)單，結(jié)果易懂、功能豐富等優(yōu)越性，有助于解析系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及內(nèi)部要素的活動(dòng)輸出，實(shí)現(xiàn)可行性論證分析的目的，最后為決策制定提供技術(shù)支持［12-13］。ProModel軟件基本建模要素包括位置、實(shí)體、到達(dá)、處理邏輯、變量等，其仿真建模的基本流程依次為：設(shè)定的仿真目標(biāo)、確定仿真范圍、準(zhǔn)確把握目標(biāo)系統(tǒng)內(nèi)部復(fù)雜邏輯關(guān)系、建立并完善模型、運(yùn)行模型、輸出結(jié)果及分析［13-15］。

2．建模資料來(lái)源

本研究基于對(duì)醫(yī)保運(yùn)行系統(tǒng)的整體了解，設(shè)置仿真運(yùn)行所需位置、實(shí)體、路徑及變量，構(gòu)建仿真模型。研究選取黑龍江省作為樣本地區(qū)，以2013年的相關(guān)數(shù)據(jù)作為支撐進(jìn)行驗(yàn)證性分析和檢驗(yàn)。2013年黑龍江全省人口數(shù)為3834萬(wàn)人，受限于學(xué)生版ProModel中某一任意位置的最大運(yùn)行容量為999999，該仿真模型按照1∶40的比例，仿真黑龍江省958500人醫(yī)保運(yùn)行系統(tǒng)的真實(shí)情況，在取得較好驗(yàn)證性結(jié)果的基礎(chǔ)上對(duì)變量進(jìn)行調(diào)整。

仿真模擬運(yùn)行流程

該模型中，觀測(cè)變量為醫(yī)?；I資總額、住院總費(fèi)用、患者住院自付總費(fèi)用、住院醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用、醫(yī)保結(jié)余；調(diào)整變量為籌資標(biāo)準(zhǔn)、患者的不同級(jí)別醫(yī)院流向比［16］、各類型醫(yī)保參保人群比、起付線、封頂線、報(bào)銷比。

1．模型假設(shè)與設(shè)計(jì)

由于醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)相當(dāng)復(fù)雜，系統(tǒng)的運(yùn)行受到來(lái)自內(nèi)外部的雙重影響，因此，首先確定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的起始狀態(tài)，設(shè)定系統(tǒng)的原始輸入作為初始值，并對(duì)該仿真系統(tǒng)進(jìn)行系列假設(shè)，具體內(nèi)容如下圖1所示，人群在進(jìn)入模型后僅存在兩種狀態(tài)，患病或健康；人群僅具有疾病屬性及醫(yī)保屬性；患者在醫(yī)院就診僅且一次；患者的就診選擇為一級(jí)、二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院［17］，其它未涉及內(nèi)容在模型中暫不予以考慮。

圖1 醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)相關(guān)假設(shè)圖示

本研究將此醫(yī)保運(yùn)行仿真模型設(shè)為四個(gè)階段：（1）設(shè)定仿真模型中到達(dá)人群的總?cè)藬?shù)，明確人群中患者與健康人比例，充分考慮人群醫(yī)保類型分布比，設(shè)計(jì)不同醫(yī)保類型患者進(jìn)入模型的路徑；（2）通過(guò)各醫(yī)保類型參?？?cè)藬?shù)及各自醫(yī)保類型籌資標(biāo)準(zhǔn)確立各醫(yī)保籌資總額；（3）個(gè)人在醫(yī)院獲得醫(yī)療服務(wù)并發(fā)生次均醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算各醫(yī)保類型人群在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療總費(fèi)用之和從而得出各級(jí)醫(yī)院住院總費(fèi)用；（4）按照各醫(yī)保類型在各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比、起付線、封頂線完成費(fèi)用報(bào)銷，計(jì)算其住院醫(yī)保報(bào)銷總費(fèi)用。最后，得出各保險(xiǎn)類型的自付費(fèi)用之和為患者住院自付總費(fèi)用，進(jìn)而確立利用仿真建模得到的各醫(yī)保類型人群在各級(jí)醫(yī)院實(shí)際政策報(bào)銷比。

2013年不同醫(yī)保制度在各級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比、起付線和封頂線，具體內(nèi)容如表1。次均醫(yī)療費(fèi)用低于起付線不予報(bào)銷，高于封頂線按照封頂線限額進(jìn)行報(bào)銷，否則，按報(bào)銷比例正常報(bào)銷。

表1 2013年黑龍江省不同醫(yī)保類型在各級(jí)醫(yī)院住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（元）

2．模型構(gòu)建

首先，根據(jù)所設(shè)定的仿真目標(biāo)建立人群到達(dá)、患病人群、健康人群、新農(nóng)合患病人群、城鎮(zhèn)居民患病人群、城鎮(zhèn)職工患病人群、其他患病人群、各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷等10個(gè)位置，設(shè)立模型中涉及的實(shí)體，即人、健康人、患者。收集2013年度黑龍江省相關(guān)數(shù)據(jù)資料，具體如下表2所示。

表2 黑龍江省基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（2013年）

結(jié) 果

在實(shí)際生活中，人群在醫(yī)保報(bào)銷體系中各種行為活動(dòng)的產(chǎn)生都是隨機(jī)的。依據(jù)仿真機(jī)理，仿真模型運(yùn)行過(guò)程中，通過(guò)對(duì)已賦予某種概率分布的隨機(jī)變量進(jìn)行程序調(diào)用，進(jìn)而產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)，實(shí)現(xiàn)模擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)的隨機(jī)特性。該模型運(yùn)行過(guò)程中，人群在進(jìn)入模型以后即遵從特定的路徑分配，人群醫(yī)保類型、健康人與患者比例、醫(yī)院就診流向分布均服從某一特定概率分布。

模型構(gòu)建完成后，以表2中相關(guān)實(shí)際數(shù)據(jù)輸入模型進(jìn)行仿真驗(yàn)證，通過(guò)ProModel仿真軟件中Option選項(xiàng)完成模型運(yùn)行時(shí)長(zhǎng)、運(yùn)行次數(shù)及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的基本設(shè)置，最后選擇Run選項(xiàng)實(shí)現(xiàn)模型運(yùn)行。仿真共計(jì)運(yùn)行十次，結(jié)果表3所示。

仿真結(jié)果與真實(shí)情況進(jìn)行比較，結(jié)果通過(guò)表3可以看出，仿真數(shù)據(jù)和真實(shí)數(shù)據(jù)的相對(duì)誤差小于0．5%，模型驗(yàn)證性較好［18-19］。Charles Harrell等學(xué)者［14］認(rèn)為，基于精確數(shù)據(jù)資料的模型，如果能夠準(zhǔn)確反映真實(shí)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)建模目標(biāo)則認(rèn)為該模型是有效的，即只有正確表達(dá)真實(shí)系統(tǒng)才能夠認(rèn)為仿真模型有效。本研究中，各醫(yī)保相關(guān)要素的數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可信，同時(shí)，模型較好的反映了當(dāng)前的醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)運(yùn)行流程，因此認(rèn)為該仿真模型具有有效性。

表3 醫(yī)保報(bào)銷仿真模型輸出變量與2013年黑龍江省醫(yī)保報(bào)銷實(shí)際數(shù)據(jù)的比較

該仿真模型在醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷過(guò)程中，未考慮不在醫(yī)保報(bào)銷目錄及其他限制因素的影響，因此在疾病各級(jí)醫(yī)療費(fèi)用部分，其實(shí)際的報(bào)銷比相對(duì)于政策報(bào)銷比低。政策制定者制定醫(yī)保補(bǔ)償政策是在理想政策實(shí)施環(huán)境下展開的，與政策制定者的出發(fā)點(diǎn)相同，仿真模型也未考慮醫(yī)保報(bào)銷制約因素的干擾，因此兩者的仿真結(jié)果較為接近。但在真實(shí)的醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中，由于各種外界因素的干擾，相對(duì)于政策補(bǔ)償水平，實(shí)際報(bào)銷比會(huì)處于較低水平。

小 結(jié)

該仿真模型輸出結(jié)果與黑龍江省的相關(guān)實(shí)際數(shù)據(jù)具有較好的一致性，仿真研究是可信的，應(yīng)用ProModel仿真建模能夠有效的模擬我國(guó)醫(yī)療保障體系中的醫(yī)保報(bào)銷流程。對(duì)于衛(wèi)生政策的制定者來(lái)說(shuō)，利用Pro-Model仿真軟件，能夠幫助其更好的梳理醫(yī)療保障體系內(nèi)部各變量間的復(fù)雜關(guān)系，從而直觀、快速的實(shí)現(xiàn)對(duì)未來(lái)一定時(shí)期政策制定標(biāo)準(zhǔn)的把控?；谝陨涎芯浚C合現(xiàn)階段醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)行出現(xiàn)的各種問(wèn)題及理論研究基礎(chǔ)，有必要從政策設(shè)計(jì)角度出發(fā)，在綜合考慮變量間相互關(guān)系的基礎(chǔ)上對(duì)未來(lái)各醫(yī)保制度相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行一定范圍的調(diào)整。應(yīng)用ProModel軟件建模，結(jié)合不同政策方案對(duì)醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)進(jìn)行仿真預(yù)測(cè)分析，依據(jù)仿真預(yù)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)試模型，可通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保患者就診流向，調(diào)整各醫(yī)保類型患者補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，提出政策改善建議，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保政策仿真建模的目標(biāo)。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

國(guó)家自然科學(xué)基金重點(diǎn)資助項(xiàng)目（71333003）；國(guó)家自然科學(xué)基金（71573068）；教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目（14YJC630046）

△通信作者：吳群紅，E-mail：wuqunhong＠163．com