貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（550004） 沈 正 李 屏

急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良危險因素的病例對照研究*

貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科（550004） 沈 正 李 屏△

目的 探討急性冠脈綜合征（ACS）預(yù)后不良發(fā)生率及其相關(guān)危險因素，為改善ACS預(yù)后提供依據(jù)。方法 將確診的192例ACS患者依據(jù)預(yù)后情況分為預(yù)后不良組（n＝45）和預(yù)后良好組（n＝147），對所有患者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用單因素比較分析和多因素logistic回歸來篩選可能影響ACS預(yù)后不良的危險因素。結(jié)果 ACS患者預(yù)后不良率為23．4%（45／192）；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡（OR＝1．288）、無院前急救（OR＝6．482）、NT-ProBNP（OR＝1．388）、心肌肌鈣蛋白（OR＝2．861）、冠狀造影（OR＝2．892）為預(yù)后不良的危險因素，而左心室射血分?jǐn)?shù)（OR＝0．687）則為保護(hù)因素。結(jié)論 ACS患者預(yù)后仍有較高的心血管不良事件發(fā)生，影響ACS預(yù)后不良的獨立危險因素包括高齡、無院前急救、高水平生化指標(biāo)（NT-ProBNP和心肌肌鈣蛋白）、冠狀造影病變多及左心室射血分?jǐn)?shù)差。

急性冠脈綜合征 預(yù)后 危險因素 病例對照研究

急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）是冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化斑塊脫落、血管痙攣、血小板聚集、血栓形成等導(dǎo)致冠狀動脈完全或不完全閉塞所形成的一組臨床綜合征［1］，具有起病急、病情變化快、預(yù)后病死率高等特點，主要包括ST段抬高心肌梗死、急性非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定型心絞痛。目前，隨著院前急救、介入治療、冠脈旁路移植、心血管藥物治療等手段的普及應(yīng)用，ACS患者的病情有較大的改善，其預(yù)后死亡率也明顯下降。但是，ACS仍會造成心血管不良事件，甚至因不良事件而導(dǎo)致死亡［2］。因此，如何評估ACS患者的預(yù)后情況，并且摸清影響預(yù)后不良的相關(guān)危險因素，這對及時有效救治，改善ACS預(yù)后具有重要的意義。本研究對192例確診的ACS患者進(jìn)行跟蹤隨訪1年，初步摸清了預(yù)后不良率及其相關(guān)影響因素，為臨床評估ACS預(yù)后提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象與方法

1．研究對象

選取2011年1月-2014年12月我院收治并確診的192例ACS患者作為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會所制訂的ACS診斷與治療指南中所規(guī)定的ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。所有患者發(fā)病時間均小于24小時，而缺血性胸痛時間大于20分鐘；所納入的研究對象能夠密切配合治療，且家屬均簽訂了配合治療的知情同意書，督促患者積極配合治療。排除心肌炎、肺心病、心肌病、心臟瓣膜病、心包炎等其他心臟類疾病，排除惡性腫瘤、合并感染性疾病、結(jié)締組織類疾病、1月內(nèi)有大手術(shù)類患者，排除不能密切配合治療或不規(guī)則治療的ACS病例等。192例患者中，103例為ST段抬高心肌梗死、62例為ST段不抬高心肌梗死、27例為不穩(wěn)定性心絞痛。本研究得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批通過，所有患者均簽訂了知情同意書，患者或家屬能夠密切配合問卷調(diào)查。

2．觀察隨訪

定期進(jìn)行電話或門診隨訪，隨訪時間為1年，記錄ACS患者的預(yù)后心血管不良事件，包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛或心律失常、血運重建等［4］。

3．調(diào)查內(nèi)容

自行設(shè)計《急性冠脈綜合征患者預(yù)后的相關(guān)危險因素調(diào)查表》，用于收集可能影響ACS預(yù)后不良的相關(guān)因素，調(diào)查因素（主要在入院治療后收集）主要包括性別、年齡（歲）、肥胖（體質(zhì)指數(shù)BMI，kg／m2）、吸煙、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、收縮壓（mmHg）、心率（次／分）、空腹血糖（mmol／L）、超敏C反應(yīng)蛋白（mmol／L）、血漿N末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP，ng／m l）、心肌肌鈣蛋白（mmol／L）、左心室射血分?jǐn)?shù)（%）、血肌酐（mmol／L）、冠狀造影（病變，支）、預(yù)后心血管不良事件（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛或心律失常、血運重建）。

4．統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用軟件SPSS 13．0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素比較采用χ2檢驗或t檢驗，預(yù)后不良的影響因素篩選則采用多因素logistic法，篩選采用逐步回歸法，以P＜0．05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1．兩組患者各因素比較分析

192例ACS患者隨訪1年后，出現(xiàn)預(yù)后不良事件45例，預(yù)后不良率為23．4%。由表1可知，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組比較，年齡、肥胖、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、ST段抬高心肌梗死、院前急救、心率、空腹血糖、超敏C反應(yīng)蛋白、NT-ProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、冠狀造影等15個因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的各因素比較分析結(jié)果

2．影響ACS預(yù)后不良的多因素分析

以預(yù)后結(jié)果為應(yīng)變量（y預(yù)后良好＝0，y預(yù)后不良＝1），將表1單因素比較有意義的15個因素納入多因素logistic回歸模型進(jìn)行分析，最后進(jìn)入模型且有意義的因素有6個，分別為年齡、無院前急救、NT-ProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)、冠狀造影，除了左心室射血分?jǐn)?shù)外，其余因素均為預(yù)后不良的危險因素。

表2 影響ACS預(yù)后不良的多因素分析結(jié)果

討 論

急性冠脈綜合征是由于冠狀動脈血流突然受阻而產(chǎn)生急性心肌缺血的一種臨床綜合征，繼發(fā)了不同程度的病理學(xué)改變后，臨床上表現(xiàn)出不同的癥狀和體征［5］，可出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，也可以出現(xiàn)大面積的心肌梗死甚至突發(fā)猝死，已成為危害人類健康及生命安全的危重癥疾病之一。雖然ACS治療技術(shù)水平的不斷提高，介入治療技術(shù)的飛速發(fā)展，心血管疾病治療藥物的不斷更新，但ACS患者治療后，仍有較高的不良心血管事件發(fā)生，如死亡、非致死性心肌梗死、非致命心力衰竭、嚴(yán)重心絞痛或心律失常、血運重建等。本研究通過一年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者的預(yù)后不良發(fā)生率高達(dá)23．4%，這與吳華雄等人［6］報道的19．3%相接近，說明ACS患者經(jīng)過系統(tǒng)治療后，預(yù)后仍然有較高的心血管不良事件發(fā)生，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。由于ACS預(yù)后不良的影響因素有很多，而且各個因素之間相互干擾產(chǎn)生假象，因此，尋找簡單、有效而且容易獲得的關(guān)鍵指標(biāo)對ACS病情進(jìn)行判斷并且對預(yù)后做出客觀評價，是心內(nèi)科醫(yī)生所面臨的重要難題［7］。

本研究多因素分析顯示，高齡、無院前急救、NTProBNP、心肌肌鈣蛋白、左心室射血分?jǐn)?shù)差、冠狀造影病變數(shù)多均為ACS預(yù)后不良的高危因素。高齡人群由于基礎(chǔ)免疫力較差，并發(fā)的基礎(chǔ)疾病較多，在治療方案選擇時更趨向保守［8］，預(yù)后效果一般會較差；臨床上應(yīng)考慮個體的體質(zhì)、合并癥、病情等情況合理選擇治療方案，以改善預(yù)后。院前急救措施主要包括心理安撫、吸氧、現(xiàn)場搶救、建立靜脈通道、使用搶救藥物（硝酸甘油、阿司匹林等）、治療心律失常等［9］，通過院前的及時救治，可明顯減少ACS患者的預(yù)后并發(fā)癥和降低病死率。有研究表明［10］，NT-ProBNP不僅與患者的心功能狀態(tài)有關(guān)，而且對患者的危險分層、預(yù)后判斷均有重要的臨床意義。本研究也證實，預(yù)后不良組的NT-ProBNP水平明顯高于預(yù)后良好組。心肌肌鈣蛋白是一種常用于診斷心肌損傷的標(biāo)志物，具有較高的靈敏度和特異度［11］，ACS患者由于發(fā)生冠狀動脈堵塞，產(chǎn)生心肌梗死，引起心肌損傷，作為早期反映心肌損傷的標(biāo)志物，其水平越高預(yù)示ACS患者發(fā)生預(yù)后不良事件的概率就越大。左心室射血分?jǐn)?shù)差，ACS患者有心絞痛發(fā)作時，左心室的收縮力和速度都會下降，射血速度明顯減慢，臨床上評估的左心室射血分?jǐn)?shù)會明顯降低［12］，通過治療后，左心室射血分?jǐn)?shù)仍然較低，則預(yù)示預(yù)后不良幾率會明顯增加。冠狀造影病變數(shù)超過3支，預(yù)后不良的風(fēng)險性高達(dá)3．684倍，通過冠狀動脈造影可清晰直觀地顯示冠狀動脈病變情況，對于判斷ACS患者預(yù)后不良具有重要的意義。

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（責(zé)任編輯：鄧 妍）

貴陽市科技計劃項目（201310324）

△通信作者：李屏，E-mail：shensps＠126．com．