湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院（430062） 李文敏 盧雅玲 李文惠

兒童上呼吸道感染抗生素使用率的meta分析*

湖北大學(xué)政法與公共管理學(xué)院（430062） 李文敏1盧雅玲1李文惠2△

目的 綜合評(píng)價(jià)近16年來(lái)我國(guó)上呼吸道感染患兒的抗生素使用率。方法 檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普（VIP）和萬(wàn)方中有關(guān)中國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的研究文獻(xiàn)，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索研究現(xiàn)場(chǎng)為中國(guó)大陸地區(qū)的外文文獻(xiàn)，采用廣義倒方差模型估計(jì)抗生素的meta合并使用率，并對(duì)研究時(shí)間、地區(qū)、機(jī)構(gòu)類別等分類指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，采用敏感性分析評(píng)價(jià)研究類型和研究質(zhì)量對(duì)結(jié)果的影響。結(jié)果 符合入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)共28篇，我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的合并值為90．6%（95%CI＝88．2%～93．0%）。兒童上呼吸道感染抗生素使用率2009年前后分別為93．0%和89．4%；東部、中部和西部分別為90．8%、88．4%和94．0%；三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為88．0%、92．4%和90．2%。結(jié)論 我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率相對(duì)較高，其中，西部地區(qū)較中部和東部地區(qū)高，二級(jí)醫(yī)院較其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)高，但2009年醫(yī)改政策頒布之后，兒童上呼吸道感染抗生素使用率有一定程度的下降。

上呼吸道感染 兒童 抗生素 meta分析

抗生素是臨床上用于預(yù)防和治療小兒上呼吸道感染必要的藥物，但小兒上感很多時(shí)候由病毒引起，若盲目使用抗生素，不僅沒(méi)有治療作用，反而容易引起不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致二重感染。因此，抗生素的合理使用問(wèn)題受到了越來(lái)越多家庭和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。為全面評(píng)估近年來(lái)我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素的使用率，本文系統(tǒng)檢索了已發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)，采用meta分析估計(jì)全國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素的使用率，并采用亞組分析評(píng)估不同地區(qū)、時(shí)間和機(jī)構(gòu)類別之間的差異，以期為評(píng)價(jià)相關(guān)醫(yī)改政策效果提供科學(xué)的參考依據(jù)。

資料與方法

1．文獻(xiàn)檢索：以“小兒／兒童”、“抗生素使用”、“上呼吸道／呼吸系統(tǒng)／鼻炎／咽炎／喉炎／扁桃體炎”等為檢索詞，在中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)以及PubMed英文數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索有關(guān)中國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的文獻(xiàn)全文或摘要。以萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和PubMed為例，檢索式分別為：主題（小兒／兒童）［標(biāo)題或關(guān)鍵詞或摘要］+主題（抗生素使用）［標(biāo)題或關(guān)鍵詞或摘要］+主題（上呼吸道／呼吸系統(tǒng)／鼻炎／咽炎／喉炎／扁桃體炎）［標(biāo)題或關(guān)鍵詞或摘要］*主題（使用率）+時(shí)間：2000-2015；（（pediatric［Title／Abstract］）AND（antibiotic［Title／Abstract］）AND（upper respiratory tract infection）［Title／Abstract］）AND（China［Title／Abstract］）OR（rate［Title／Abstract］）AND（“2000／1／1”［Date-Publication］。收集發(fā)表年限為2000-2015年間發(fā)表的有關(guān)中國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2016年6月1日至25日。

2．文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)研究類型為觀察性研究，觀察區(qū)間不低于2個(gè)月；②研究對(duì)象來(lái)自中國(guó)大陸，年齡不超過(guò)14歲；③以上呼吸道感染病例，且報(bào)告了樣本數(shù)及抗生素使用的病例數(shù)，或能用中文數(shù)據(jù)計(jì)算出所需的數(shù)值；④樣本均符合上呼吸道感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)其他重要臟器合并癥的患兒。

（2）文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：①與本研究無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；②病例定義不清、信息不完整及無(wú)抗生素使用數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，包括中文文獻(xiàn)翻譯后的英文文獻(xiàn)。

3．文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取：根據(jù)納入條件對(duì)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，包括閱讀文題、摘要、關(guān)鍵詞。然后對(duì)初篩后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行二次篩選。全程由兩名研究人員分別獨(dú)立進(jìn)行，存在爭(zhēng)議時(shí)征求第三名研究人員意見(jiàn)，最后達(dá)成一致。數(shù)據(jù)提取過(guò)程也由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，從最終納入的文獻(xiàn)中摘錄第一作者、研究地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別、抗生素使用率等數(shù)據(jù)。

4．文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量與研究機(jī)構(gòu)（agency for healthcare research and quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。該標(biāo)準(zhǔn)共11個(gè)條目，分別從研究對(duì)象、文獻(xiàn)質(zhì)量以及數(shù)據(jù)處理等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分范圍在0～22分，用“是”、“否”和“不知道”回答，分值分別為2分、0分、1分，得分越高，表明文獻(xiàn)質(zhì)量越好，根據(jù)分值大小可判斷相關(guān)文獻(xiàn)的總體質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由兩名評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成，不一致的地方則由第三方專業(yè)人員經(jīng)過(guò)討論后確定。

5．?dāng)?shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析：采用NoteExpress軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，Stata 11SE軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)分析，如果P＞0．10和I2＜50%，可認(rèn)為各研究間同質(zhì)，采用固定效應(yīng)模型；反之，則認(rèn)為各研究之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析和敏感分析。最后采用Egger法分析發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息表

結(jié) 果

1．文獻(xiàn)基本特征

共檢索到文獻(xiàn)1203篇，最終納入文獻(xiàn)28篇（文獻(xiàn)篩選過(guò)程詳見(jiàn)圖1），總樣本15562例，不同研究樣本量相差較大，介于60～1800，中位數(shù)為330人。最終納入的28篇文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

納入的28篇文獻(xiàn)中，質(zhì)量評(píng)價(jià)最高得分18分，最低9分，平均質(zhì)量得分為11．9分。主要失分項(xiàng)為AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的第6項(xiàng)：大多數(shù)文獻(xiàn)均未描述為保證質(zhì)量而進(jìn)行的研究，以及第9項(xiàng)：未解釋分析中對(duì)于處理缺失數(shù)據(jù)的處理方式。

2．合并效應(yīng)值和森林圖

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

對(duì)納入的28篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示各研究之間存在較大異質(zhì)性（χ2＝923．03，P＜0．10，I2＝97．4%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析。合并效應(yīng)值結(jié)果顯示，我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率為90．6%（95%CI＝88．2%～93．0%），各文獻(xiàn)抗生素使用率及其95%置信區(qū)間見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率meta分析森林圖

3．亞組分析

按照文獻(xiàn)的研究時(shí)間（2009年醫(yī)改政策前后）、研究地區(qū)（東、中、西部）、機(jī)構(gòu)類別（三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）三類指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。其中東中西的地區(qū)劃分參考相關(guān)文獻(xiàn)中多采用的區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)（以秦嶺-淮河為界）［30］，機(jī)構(gòu)類別中的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如表2所示，各亞組間均存在較高的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。

分析結(jié)果顯示，2009年及以前，我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素合并使用率為93．0%（95%CI＝89．9%～96．0%），明顯高于2009年以后兒童上感抗生素使用率的合并值89．4%（95%CI＝86．2%～92．7%）；西部地區(qū)兒童上呼吸道感染抗生素使用率合并值為94%（95%CI＝90．2%～97．8%），高于東部地區(qū)90．8%（95%CI＝86．9%～94．7%）和中部地區(qū)88．4%（95%CI＝83．8%～93%）；從機(jī)構(gòu)類別來(lái)看，二級(jí)醫(yī)院兒童上呼吸道感染抗生素使用率合并值為92．4%（95%CI＝89．1%～95．8%），高于三級(jí)醫(yī)院88．0%（95%CI＝83．0%～93．0%）和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)90．2%（95%CI＝84．1%～96．3%）。

4．敏感性分析

對(duì)所有文獻(xiàn)選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，得出兒童上呼吸道感染抗生素合并使用率為94．7%（95%CI＝94．4%～95．1%），高于選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析得到的合并使用率。去除文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的5篇得分為9分的文獻(xiàn)，計(jì)算合并效應(yīng)值，得出兒童上呼吸道感染抗生素合并使用率為90．4%（95%CI＝87．8%～93．0%），與刪除前比較變化不大，提示文獻(xiàn)質(zhì)量對(duì)結(jié)果影響不大，合并結(jié)果具有一定的穩(wěn)定性。

5．發(fā)表偏倚分析

將28篇文獻(xiàn)繪制Eagger檢測(cè)圖。如圖3所示，Egger回歸線未通過(guò)原點(diǎn)，P值小于0．05，存在一定的發(fā)表偏倚。

表2 我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用亞組分析表

圖3 兒童上呼吸道感染抗生素使用率文獻(xiàn)的Egger檢驗(yàn)圖

討 論

meta分析是在嚴(yán)格控制設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)同一課題的多個(gè)獨(dú)立研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析，優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)增大樣本量以增加結(jié)論的可信度，解決個(gè)別研究結(jié)果間的不一致性［31］。從本次納入的文獻(xiàn)來(lái)看，現(xiàn)有研究具有以下共同特點(diǎn)：①近16年來(lái)，我國(guó)有超過(guò)一半的省份做過(guò)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的調(diào)查，調(diào)查機(jī)構(gòu)覆蓋三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。②99%的文獻(xiàn)報(bào)道的兒童上呼吸道感染抗生素使用率差別不太大，跨度為80．13%～100%，可能是導(dǎo)致發(fā)表偏倚的原因之一；③文獻(xiàn)質(zhì)量平均得分11．9分，得分稍偏低，提示國(guó)內(nèi)有關(guān)兒童上呼吸道感染抗生素使用率的相關(guān)橫斷面研究應(yīng)參照AHRQ橫斷面研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)或其他國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高研究的質(zhì)量水平。本次meta分析主要有以下幾點(diǎn)發(fā)現(xiàn)：

1．我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素使用率90．6%

通過(guò)加權(quán)合并后得到我國(guó)兒童上呼吸道感染抗生素合并使用率為90．6%，而國(guó)外兒童上呼吸道感染抗生素使用率一般為15%～30%。目前我國(guó)的兒童上呼吸道感染抗生素使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)衛(wèi)生部在2012年“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”中提出的“門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%”的要求，更高于世界衛(wèi)生組織提出的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用率不超過(guò)30%”的標(biāo)準(zhǔn)。但分析結(jié)果同時(shí)顯示，2009年后兒童上呼吸道感染抗生素使用率由之前的93．0%降至89．4%。2009年，國(guó)務(wù)院公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，隨后，國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳出臺(tái)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，明確規(guī)定要嚴(yán)格控制和規(guī)范抗菌藥物的使用，兒童上呼吸道感染抗生素使用率的下降可能與該政策的出臺(tái)有一定關(guān)系。

2．兒童上呼吸道感染抗生素使用率在地區(qū)之間存在一定的差異

分析發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)兒童上呼吸道感染抗生素使用率相對(duì)較高，達(dá)到94．0%，明顯要高于中部（88．4%）和東部地區(qū)（90．8%），這可能與西部地區(qū)整體醫(yī)療水平偏低，政策執(zhí)行滯后而導(dǎo)致抗生素濫用有關(guān)。應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)西部地區(qū)合理用藥政策的執(zhí)行力度，以加強(qiáng)抗生素使用的管理。

3．二級(jí)醫(yī)院兒童上呼吸道感染抗生素使用率較其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)高

二級(jí)醫(yī)院兒童上呼吸道感染抗生素使用率達(dá)到92．4%，高于全國(guó)平均水平，同時(shí)要高于三級(jí)醫(yī)院（88%）和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（90．2%）兒童上呼吸道感染抗生素的合并使用率。綜合近年來(lái)公立醫(yī)院改革情況來(lái)考慮，這個(gè)現(xiàn)象既可能與政策執(zhí)行力度有關(guān)，也可能與二級(jí)醫(yī)院的生存狀況有關(guān)，相對(duì)于三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)院既沒(méi)有三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，也缺乏基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府加大投入的保障，因而對(duì)藥品收入的依賴性可能比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)高。

本次分析參照meta分析方法學(xué)質(zhì)量量表AMSTAR進(jìn)行，嚴(yán)格進(jìn)行文獻(xiàn)的納入及排除，同時(shí)根據(jù)文獻(xiàn)間的異質(zhì)性結(jié)果進(jìn)行了亞組分析和敏感性分析，得出的結(jié)論較為可靠。本研究的不足之處有：①搜索到的文獻(xiàn)中，按照上呼吸道感染不同病種進(jìn)行研究的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量十分有限，無(wú)法進(jìn)行病種間的亞組分析。②本研究所納入的文獻(xiàn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)文獻(xiàn)相對(duì)較少，可能對(duì)meta分析結(jié)果有一定影響。③收集的文獻(xiàn)中不包含未發(fā)表的文獻(xiàn)或數(shù)據(jù)，還存在一定的發(fā)表偏倚。

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（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71203058）

1．湖北大學(xué)政治與公共管理學(xué)院（430062）

2．湖北省鄂州市鄂城區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站

△通信作者：李文惠，E-mail：58875257＠qq．com