遼寧省衛(wèi)生與人口發(fā)展研究中心（110005） 劉振學(xué) 張 祎 蘇玉宏

某省醫(yī)院就醫(yī)患者就醫(yī)行為及其原因的城鄉(xiāng)對(duì)比分析*

遼寧省衛(wèi)生與人口發(fā)展研究中心（110005） 劉振學(xué) 張 祎 蘇玉宏△

目的 在分級(jí)診療視角下，對(duì)某省醫(yī)院就醫(yī)患者就醫(yī)行為及其原因進(jìn)行對(duì)比分析，為進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度和深化醫(yī)改提供參考和依據(jù)。方法 采取分層隨機(jī)抽樣的方法抽取患者或患者家屬，對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，數(shù)據(jù)利用列聯(lián)表的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并同時(shí)報(bào)告關(guān)聯(lián)系數(shù)Grammer′s V。結(jié)果 與農(nóng)村患者相比，城鎮(zhèn)患者非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)比例更高，原因略有不同；不愿意轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的比例更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)院就醫(yī)患者對(duì)保持或選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)措施的城鄉(xiāng)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 提高基層診療能力為首要關(guān)切，應(yīng)采取綜合措施，提高基層服務(wù)能力，改善就醫(yī)體驗(yàn)。

就醫(yī)行為 原因 城鄉(xiāng) 對(duì)比分析

分級(jí)診療作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容［1］，被表述為“分級(jí)診療體系建立之時(shí)或成醫(yī)改成功之日”［2］。然而，眾所周知，目前居民傾向于醫(yī)院而非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就醫(yī)習(xí)慣仍很難改變，在醫(yī)療資源相對(duì)豐富、城鎮(zhèn)化水平相對(duì)較高的省，分級(jí)診療面臨著更大的壓力。了解醫(yī)院就醫(yī)患者就醫(yī)行為及其原因，對(duì)于有針對(duì)性地完善分級(jí)診療制度，具有重要的基礎(chǔ)性作用。本研究旨在分級(jí)診療視角下，對(duì)某省醫(yī)院就醫(yī)患者就醫(yī)行為及其原因進(jìn)行對(duì)比分析，為進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度和深化醫(yī)改提供參考和依據(jù)。

資料與方法

1．調(diào)查對(duì)象

本研究按照地域、醫(yī)院等級(jí)和類型進(jìn)行分層，對(duì)在醫(yī)院就醫(yī)的患者或家屬采取隨機(jī)抽樣。全省每個(gè)市隨機(jī)抽取1所市級(jí)綜合醫(yī)院、1所縣級(jí)綜合醫(yī)院和1所?？漆t(yī)院，每所醫(yī)院隨機(jī)抽取10名患者或患者家屬開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。

2．調(diào)查方法

本調(diào)查采用問(wèn)卷調(diào)查法，內(nèi)容涵蓋調(diào)查對(duì)象的基本信息、常住地、就醫(yī)習(xí)慣與原因、對(duì)向下轉(zhuǎn)診的意愿等。按照分層隨機(jī)抽樣的方法，對(duì)患者或家屬進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共收到有效調(diào)查問(wèn)卷292份。

3．質(zhì)量控制

本調(diào)查由市縣兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織協(xié)調(diào)、相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體組織調(diào)查。問(wèn)卷數(shù)據(jù)采用Epidata 3．1進(jìn)行雙錄入，并進(jìn)行錄入的一致性復(fù)查和邏輯校驗(yàn)，確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)利用SPSS 21．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，利用列聯(lián)表的卡方檢驗(yàn)［3-4］分析醫(yī)院就醫(yī)患者就醫(yī)行為及其原因，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0．05。此外，由于卡方檢驗(yàn)受樣本量的影響較大，因此本文在卡方檢驗(yàn)的同時(shí)報(bào)告關(guān)聯(lián)系數(shù)Grammer′s V，其數(shù)值與其所代表的關(guān)聯(lián)程度對(duì)應(yīng)，分別為：0．0～0．1關(guān)聯(lián)程度可以忽略，0．1～0．2弱關(guān)聯(lián)，0．2～0．4中度關(guān)聯(lián)，0．4～0．6相對(duì)強(qiáng)關(guān)聯(lián)，0．6～0．8強(qiáng)關(guān)聯(lián)，0．8～1．0非常強(qiáng)關(guān)聯(lián)［5］。

結(jié) 果

1．一般性疾病通常就醫(yī)機(jī)構(gòu)的選擇及其原因

（1）一般性疾病通常就醫(yī)機(jī)構(gòu)

對(duì)于一般性疾病，僅有36．00%的常住地為農(nóng)村的醫(yī)院就醫(yī)患者或患者家屬（以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村患者）和8．85%的常住地為城鎮(zhèn)的醫(yī)院就醫(yī)患者或患者家屬（以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)患者）通常選擇診所／村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，而64．00%的農(nóng)村患者和91．15%的城鎮(zhèn)患者通常選擇縣級(jí)綜合醫(yī)院、市級(jí)及以上綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院等非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。城鎮(zhèn)患者非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例高于農(nóng)村患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Grammer′s V顯示中度關(guān)聯(lián)。

（2）選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的主要原因

農(nóng)村患者選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位主要原因依次為距離近方便、設(shè)備條件好、醫(yī)生能力高，三者共占71．88%；城鎮(zhèn)患者選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位主要原因依次為醫(yī)生能力高、距離近方便、治療效果好，三者共占78．29%。醫(yī)院就醫(yī)患者選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)原因構(gòu)成的城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Grammer′s V顯示中度關(guān)聯(lián)。

（3）選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的主要原因

農(nóng)村患者選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位主要原因依次為設(shè)備條件差、醫(yī)生能力低、藥品種類少，三者共占84．38%；城鎮(zhèn)患者選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位主要原因依次為醫(yī)生能力低、設(shè)備條件差、治療效果差，三者共占85．71%。醫(yī)院就醫(yī)患者選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)原因構(gòu)成的城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Grammer′s V也顯示中度關(guān)聯(lián)。

表1 調(diào)查醫(yī)院就醫(yī)患者通常就醫(yī)機(jī)構(gòu)及其原因比較

2．保持或選擇在基層就醫(yī)的措施

醫(yī)院就醫(yī)患者認(rèn)為能夠繼續(xù)保持或選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位措施為提高基層醫(yī)生能力水平、提高基層設(shè)備條件、大醫(yī)院醫(yī)生來(lái)基層坐診。在這一認(rèn)識(shí)上的城鄉(xiāng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Grammer′s V顯示弱關(guān)聯(lián)。

表2 調(diào)查醫(yī)院就醫(yī)患者對(duì)保持或選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的措施的認(rèn)識(shí)比較（人）

3．對(duì)轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)識(shí)

如果病情穩(wěn)定，在醫(yī)生的建議下，41．00%的農(nóng)村患者和43．75%的城鎮(zhèn)患者愿意轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，37．00%的農(nóng)村患者和48．44%的城鎮(zhèn)患者不愿意轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，22．00%的農(nóng)村患者和7．81%的城鎮(zhèn)患者對(duì)于轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持無(wú)所謂的態(tài)度。醫(yī)院就醫(yī)患者對(duì)于轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)態(tài)度的城鄉(xiāng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Grammer′s V顯示中度關(guān)聯(lián)。

表3 調(diào)查醫(yī)院就醫(yī)患者對(duì)轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度比較（人）

討 論

1．提高基層診療能力為首要關(guān)切

調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)于一般性疾病，64．00%的農(nóng)村患者和91．15%的城鎮(zhèn)患者通常選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院就醫(yī)患者不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的主要原因是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生能力、設(shè)備條件、治療效果的不認(rèn)可。此外，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類少也是農(nóng)村患者選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的一項(xiàng)重要原因。要保持或選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)院就醫(yī)患者認(rèn)為應(yīng)采取提高基層醫(yī)生能力水平、提高基層設(shè)備條件、大醫(yī)院醫(yī)生來(lái)基層坐診等措施，提高基層診療能力成為首要關(guān)切。

2．城鎮(zhèn)化與城鎮(zhèn)醫(yī)療資源豐富影響就醫(yī)行為

無(wú)論是農(nóng)村患者還是城鎮(zhèn)患者，距離近、方便都是選擇非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的前三位主要原因。這與該省城鎮(zhèn)化水平較高、城鎮(zhèn)醫(yī)療資源相對(duì)豐富有著密切的關(guān)系。

3．藥品種類少影響農(nóng)村患者的就醫(yī)行為

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類少也是農(nóng)村患者選擇不去基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的一項(xiàng)重要原因?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品種類明顯少于非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致患者在就醫(yī)時(shí)面臨治療藥品不能滿足需求的問(wèn)題，進(jìn)而在一定程度上將農(nóng)村患者推向非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4．城鎮(zhèn)患者對(duì)下轉(zhuǎn)反應(yīng)較為強(qiáng)烈

超過(guò)40%的醫(yī)院就醫(yī)患者在病情穩(wěn)定和醫(yī)生的建議下愿意轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但與農(nóng)村患者相比，城鎮(zhèn)患者不愿意下轉(zhuǎn)的比例較高，對(duì)下轉(zhuǎn)持無(wú)所謂態(tài)度的比例較低。城鎮(zhèn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力還有更高的提升空間。

［1］國(guó)務(wù)院辦公廳．國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)．中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站，http：／／www．gov．cn／zhengce／content／2015-09／11／content_10158．htm，2015．9．11．

［2］朱琪，梁萬(wàn)年．分級(jí)診療體系建立之時(shí)或成中國(guó)醫(yī)改成功之日．央廣網(wǎng)，http：／／china．cnr．cn／yaowen／20160311／t20160311_ 521583856．shtm l，2016．3．11．

［3］王漢寧．遼寧某醫(yī)學(xué)院校學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況及影響因素的調(diào)查．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2016，33（5）：812-816．

［4］黃丹．大連市農(nóng)村飲用水衛(wèi)生狀況與細(xì)菌性痢疾流行狀況分析．中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2016，33（2）：274-277．

［5］陳運(yùn)清．用Pearson′s卡方統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題．統(tǒng)計(jì)與決策，2009，（15）：32-33．

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

遼寧省社科聯(lián)2017年度遼寧經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展立項(xiàng)課題（2017lslktyb-107）

△通信作者：蘇玉宏，E-mail：yuhong9876＠sina．com