中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系（410078）

冉 昱 柳恒卓 何偉林 周小婷 鈔曉培 申子宜 劉四云 楊土保 胡 明△

中文版VoiSS量表用于評價嗓音狀況的信效度研究

中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)系（410078）

冉 昱 柳恒卓 何偉林 周小婷 鈔曉培 申子宜 劉四云 楊土保 胡 明△

目的 對用于檢測嗓音疾病的嗓音癥狀量表（VoiSS）中文版進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。方法 使用VoiSS量表中文版對412名長沙市中小學(xué)教師嗓音狀況進(jìn)行現(xiàn)場問卷調(diào)查，進(jìn)而評價其信度和效度。結(jié)果 VoiSS量表中文版的Cronbach’sα系數(shù)為0．958，且3個維度的Cronbach’sα系數(shù)均大于0．90。Spearman-Brown系數(shù)為0．888，Split-Half系數(shù)為0．887。各條目與所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)r均大于0．50。因子分析提取公因子4個，解釋的總方差累計百分比為63．936%。驗(yàn)證性因子分析模型擬合效果較好。結(jié)論 VoiSS量表中文版的信度和效度評價結(jié)果較好，適合應(yīng)用于中國文化背景下的嗓音疾病篩查。

嗓音疾病 教師 VoiSS量表 信度 效度

語言是人類交流溝通的主要承載工具之一，而語言功能的發(fā)揮與嗓音狀況的好壞有著密切的聯(lián)系。當(dāng)發(fā)音出現(xiàn)困難，無法滿足日常的生活和工作需要時，人們的生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響。在嗓音疾病的診斷方面，相比于傳統(tǒng)的纖維喉鏡檢查，量表篩查時間短、成本低、易推廣，可以作為一種新型輔助診斷方式。VoiSS量表是用于嗓音自我評估的量表之一，由Deary［1］等在VHI量表基礎(chǔ)上修改得來，該量表從三個維度對被調(diào)查者的嗓音狀況行進(jìn)評估，已被翻譯為多國語言并得到廣泛應(yīng)用。目前，我國也已有使用該量表的先例，但并未找到對其中文版量表信度和效度進(jìn)行研究的文獻(xiàn)，基于此種情況，本研究采用VoiSS量表對長沙地區(qū)中小學(xué)教師嗓音狀況進(jìn)行調(diào)查，系統(tǒng)、全面地評價該量表的信度和效度。

對象與方法

1．調(diào)查對象與抽樣方法

采用整群隨機(jī)抽樣的方法，在長沙市教育局查詢到城區(qū)初中、小學(xué)名單后，經(jīng)分層隨機(jī)抽樣，分別抽取初中、小學(xué)各4所，并且在長沙市下屬的縣級市瀏陽市城區(qū)初中、小學(xué)名單中，經(jīng)分層隨機(jī)抽樣，抽取初中、小學(xué)各1所。其中小學(xué)包括：桐梓坡小學(xué)，中南大學(xué)鐵道附小，中南大學(xué)附小，紅星小學(xué)，馬王堆小學(xué)。初中包括：瀏陽河中學(xué)，長沙市井灣子中學(xué)，長沙市馬王堆中學(xué)，中南大學(xué)附中，天心一中書院校區(qū)。抽中學(xué)校的所有在崗教師為研究對象。根據(jù)一般多變量分析的經(jīng)驗(yàn)和方法，樣本含量取變量數(shù)的10～15倍［2］，就本量表而言，樣本數(shù)應(yīng)達(dá)到300～450，本次調(diào)查共發(fā)放問卷500份，經(jīng)核查，剔除條目未回答率大于50%及有明顯邏輯錯誤的問卷，共回收有效問卷412份，達(dá)到所需樣本量要求。

2．研究方法

采用自行編制的“長沙市中小學(xué)教師嗓音疾病情況調(diào)查表”對教師進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，問卷由教師自行填寫。該調(diào)查表由調(diào)查對象的一般情況、VoiSS嗓音癥狀及影響因素三部分組成。其中，一般情況調(diào)查表包括性別、年齡、學(xué)歷、教齡、任教年級及科目、每周課時數(shù)等內(nèi)容。影響因素調(diào)查表包括吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣、疾病等。

VoiSS（voice symptom scale）嗓音癥狀量表是本調(diào)查表的主要內(nèi)容，共有30個條目，分為缺陷、生理、情感3個維度，分別包含有15、7、8個條目。每一條目均給出程度不同的5個選項：從未出現(xiàn)、很少出現(xiàn)、有時出現(xiàn)、經(jīng)常出現(xiàn)、總是出現(xiàn)，對應(yīng)的分?jǐn)?shù)依次為0、1、2、3、4分，各條目得分相加得到總分。條目得分越高，受試對象的嗓音狀況在其對應(yīng)項目受到的困擾越大；總分越高，受試對象患有嗓音疾病的可能性越高。

3．質(zhì)量控制

現(xiàn)場調(diào)查均由小組主要成員帶領(lǐng)實(shí)施，且所有調(diào)查人員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。所有調(diào)查對象均對調(diào)查知情同意。在問卷填寫過程中由調(diào)查人員予以協(xié)助，確保被調(diào)查者對問卷內(nèi)容的理解準(zhǔn)確無誤。問卷未收集被調(diào)查者姓名、單位等信息，消除顧慮，充分保證調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。

4．統(tǒng)計分析

采用SPSS 18．0、Amos21．0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計分析。主要的統(tǒng)計方法包括：統(tǒng)計描述，信度分析包括Cronbach’sα系數(shù)，Split-Half系數(shù)。效度分析包括相關(guān)性分析，探索性因子分析，驗(yàn)證性因子分析等。所有統(tǒng)計分析均以α＝0．05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，且概率值均表示雙側(cè)概率。

結(jié) 果

1．調(diào)查人群基本情況

調(diào)查總?cè)藬?shù)為412人，部分問卷條目回答不完整，以實(shí)際回答人數(shù)進(jìn)行計算。性別：男性74人（18．09%），女性335人（81．91%）；年齡：10～19歲1人（0．24%），20～29歲105人（25．67%），30～39歲125人（30．56%），40～49歲146人（35．70%），50～60歲32人（7．83%）；學(xué)歷：大專及以下43人（10．78%），本科334人（83．71%），碩士21人（5．26%），博士1人（0．25%）；體檢情況：做過體檢362人（88．51%），沒做過體檢47人（11．49%）。體檢結(jié)果：有嗓音疾病288人（74．42%），無嗓音疾病99人（25．58%）。

2．信度結(jié)果

（1）內(nèi)部一致性信度

VoiSS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．958，3個維度的Cronbach’sα系數(shù)均大于0．90，缺陷維度為0．920，生理維度為0．902，情感維度為0．936。

（2）分半信度

將量表的條目按序號大小分為前后兩部分，前半部分為1～15條，后半部分為16～30條，根據(jù)相關(guān)公式計算分半信度值。Spearman-Brown系數(shù)為0．888，Split-Half系數(shù)為0．887。

3．效度結(jié)果

（1）內(nèi)容效度

VoiSS量表在VHI量表基礎(chǔ)上有所增減，每一條目的納入和排除及其維度的確定都經(jīng)過專家學(xué)者的反復(fù)論證，本次使用的中文版為黃冬雁［3］對Deary［4］提出的英文最新版本進(jìn)行翻譯的成果，最大程度的保證了內(nèi)容效度。

（2）結(jié)構(gòu)效度

條目-維度相關(guān)性方面，各條目與所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)r均大于0．50，且P值均小于0．05（表1，2，3）。

探索性因子分析方面，KMO值為0．957，Bartlett球形度檢驗(yàn)χ2＝8956．59，（P＜0．01），表明適合做因子分析，按照特征根大于1，共提取公因子4個，解釋的總方差累計百分比為63．936%（表4）。初始因子負(fù)荷通過四次方最大旋轉(zhuǎn)后，第一公因子對缺陷、生理、情感三個維度都有較好地反映：各條目因子負(fù)荷均大于0．40；第二公因子主要反映情感維度：E25（0．439）、E26（0．635）、E27（0．705）、E28（0．634）、E29（0．782）、E30（0．747），第三公因子主要反映生理維度：P17（0．404）、P18（0．441）、P19（0．475）、P20（0．596）、P21（0．619），第四公因子主要反映缺陷維度：I1（0．356）、I4（0．539）、I5（0．362）、I6（0．374）、I7（0．435）。

驗(yàn)證性因子分析方面，建立結(jié)構(gòu)方程模型（圖1），模型χ2＝947．79，（P＜0．05），擬合優(yōu)度指數(shù)GFI＝0．85，RMR＝0．193，AGFI＝0．82，GFI及AGFI均大于0．80但小于0．90，擬合效果較好，但仍有待改進(jìn)。RMR＞0．10，提示使用該指標(biāo)評價擬合效果不佳。

表1 Voiss量表中情感各條目得分與分量表總分間以及各條目得分間的Pearson相關(guān)系數(shù)

表2 Voiss量表中生理各條目得分與分量表總分間以及各條目得分間的Pearson相關(guān)系數(shù)

表3 Voiss量表中缺陷各條目得分與分量表總分間以及各條目得分間的Pearson相關(guān)系數(shù)

表4 中文版VoiSS量表中公因子特征值與貢獻(xiàn)率（n＝412）

表5 不同體檢結(jié)果人群在維度得分及總得分的比較（ˉx±s）

（3）區(qū)分效度

以體檢結(jié)果有無嗓音疾病為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，計算兩組各維度得分和總得分，進(jìn)行單因素方差分析，以檢驗(yàn)該量表的區(qū)分效度。結(jié)果顯示各維度得分和總得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表5）。

討 論

VoiSS量表已翻譯成多國語言并應(yīng)用于嗓音疾病的診斷，巴西學(xué)者Felipe Moreti［5］等對VoiSS量表的應(yīng)用持肯定態(tài)度，并且得出了該量表在巴西應(yīng)用時的診斷界值為16。希臘學(xué)者Devora E．Kiagiadaki［6］等在研究結(jié)果中同樣表示VoiSS量表在嗓音疾病診斷的過程中是有效的。在我國，中文版VoiSS量表也有了使用的先例，學(xué)者何偉林［7］等在研究中應(yīng)用了VoiSS量表，建議在我國使用29作為該量表的診斷界值，本文完善了對中文版VoiSS量表信效度方面的研究。

信度主要評價量表的精確性、穩(wěn)定性和一致性［8］。一般認(rèn)為，Cronbach’sα系數(shù)應(yīng)達(dá)到0．70以上，但不宜過高，應(yīng)保持在0．90左右［9］。本研究Cronbach’sα系數(shù)和Split-Half系數(shù)分別為0．958和0．887，且三個維度的Cronbach’sα系數(shù)均在0．90左右，可認(rèn)為信度較高。

效度主要評價量表的準(zhǔn)確度、有效性和正確性。常用的效度指標(biāo)有：內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度。內(nèi)容效度指量表的各條目是否測定其希望測量的內(nèi)容，即測量對象對問題的理解和回答是否與條目設(shè)計者希望詢問的內(nèi)容一致［8］。Deary在設(shè)計VoiSS量表時，先后設(shè)計了四版條目數(shù)量不同的量表，首先依據(jù)患者癥狀選取條目，之后又節(jié)選VHI量表中的部分內(nèi)容，最終結(jié)合相關(guān)理論，反復(fù)修改，并確定條目數(shù)量為30條。此外，該量表在國內(nèi)已有翻譯版本［3］，在確定使用該版本之前，嚴(yán)格對照了中英版本有無錯譯或地域詞匯差異，并咨詢了相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，充分保證了量表的內(nèi)容效度。結(jié)構(gòu)效度方面，該量表各條目與所屬維度的Pearson相關(guān)系數(shù)r均大于0．50，且P值均小于0．05。本研究在探索性因子分析的結(jié)果顯示，共有4個公因子，因子一在全部原始指標(biāo)上都有較大的載荷，可初步認(rèn)定為綜合因子。因子二包含有除E23、E24之外的所有情感維度條目，且E23、E24的因子負(fù)荷均接近0．40，表明該因子對情感維度的反映良好。因子三包含有除P16、P22之外的所有生理維度條目，且P16、P22的因子負(fù)荷較高，表明該因子對生理維度的反映良好。相比于因子二和因子三，因子四雖然在I1、I4、I5、I6、I7條目上因子負(fù)荷較高，但對缺陷維度其余10個條目的反映情況稍顯不足，考慮的可能原因是國家間的文化背景不同，如條目I2主要詢問的是唱歌問題，而我國人群的唱歌比例與國外可能有所不同；又如條目I12調(diào)查的是他人對被調(diào)查者嗓音狀況的評價，而在我國的傳統(tǒng)文化中，直接對他人做出負(fù)面評價是難以接受的。這樣的結(jié)果表明，如何對缺陷分量表中某些條目進(jìn)行改進(jìn)，有待進(jìn)一步研究。本次研究公因子解釋的變異大于50%，說明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。在結(jié)構(gòu)方程模型方面，本研究樣本量為412＜500，根據(jù)學(xué)者吳明?。?0］的研究，最常使用的最大似然估計法并不是最佳方法，因此本研究采用了廣義最小二乘法估計參數(shù)，就結(jié)果而言，χ2＝947．79，（P＜0．05）說明擬合較好；GFI、AGFI值越大越好，一般大于0．90時可認(rèn)為擬合較好，本研究結(jié)果GFI＝0．85，AGFI＝0．82尚可接受；均方根殘差RMR值越小越好，在小于0．10時表示擬合較好，本研究RMR＝0．193，提示使用該指標(biāo)評價擬合效果不佳，綜合各評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果提示可能模型結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)。區(qū)分效度是指量表應(yīng)能區(qū)分已知的兩類不同人群［9］，本量表按體檢結(jié)果分組后，兩組各維度得分和總得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明該量表的區(qū)分效度良好。總體來看，量表的結(jié)構(gòu)與制表的理論設(shè)想較為相符，測量結(jié)果的各內(nèi)在成分與設(shè)計者打算測量的維度基本一致。

圖1 Voiss量表結(jié)構(gòu)方程模型

值得注意的是，本研究選取的研究對象為中小學(xué)教師，嗓音疾病的確診主要依靠被調(diào)查者本人的回憶，存在偏倚的可能性較大，而縱觀其他有關(guān)嗓音狀況量表的研究，其數(shù)據(jù)多來源于醫(yī)院確診病例及其家屬，產(chǎn)生偏倚的可能性較小。但本研究選取的研究對象為長期工作在高聲音負(fù)荷環(huán)境下的職業(yè)人群，對比單一的就醫(yī)人群數(shù)據(jù)，在推廣至人群篩檢的角度來說更具說服力。

現(xiàn)有研究表明，在本領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的VHI量表，其中文版具有良好的信效度［11］。而VoiSS量表在設(shè)計之初便以患者癥狀為出發(fā)點(diǎn)，且經(jīng)過了嚴(yán)格的心理學(xué)評價，W ilson［12］等人設(shè)計量表時所做的信效度研究分析顯示：VoiSS量表的Cronbach’sα系數(shù)為0．92，第一旋轉(zhuǎn)主成分可解釋總變異的33．1%，三個公因子解釋的變異為48．9%，對比本研究結(jié)果，其中文版量表在信度，內(nèi)容效度，結(jié)構(gòu)效度，區(qū)分效度方面的結(jié)果均令人滿意，與原始量表的結(jié)果相差不大，符合原量表設(shè)計初衷，最大程度上保留了原有的量表特點(diǎn)，同時也證明了該量表中文版滿足作為人群嗓音疾病篩查工具的條件，是可信、有效、敏感的測評工具。本研究為VoiSS量表突破喉鏡檢查難以推廣的瓶頸提供了有力的證據(jù)，希望能為我國嗓音疾病的人群篩查提供新的思路。

［1］Deary IJ，W ilson JA，Carding PN，et al．VoiSS．Journal of Psychosomatic Research，2003，54（5）：483-489．

［2］方積乾，郝元濤．生存質(zhì)量研究的設(shè)計與實(shí)施．中國腫瘤，2001，10（2）：9-11．

［3］黃冬雁，楊偉炎．嗓音疾病的自我評估．聽力學(xué)及言語疾病雜志，2006，14（3）：235-238．

［4］Deary IJ，W ilson JA，Carding PN，et al．From dysphonia to dysphoria：Mokken scaling shows a strong，reliable hierarchy of voice symptoms in the Voice Symptom Scale questionnaire．Journalof Psychosomatic Research，2010，68（1）：67-71．

［5］Moreti F，Zambon F，Oliveira G，et al．Cross-Cultural Adaptation，Validation，and Cutoff Values of the Brazilian Version of the Voice Symptom Scale—VoiSS．Journal of Voice，2014，28（4）：458-468．

［6］Kiagiadaki DE，Chimona TS，Chlouverakis GI，et al．Evaluating the Outcome of Phonosurgery：Comparing the Role of VHI and VoiSS Questionnaires in the Greek Language．Journal of Voice，2012，26（3）：372-377．

［7］何偉林，柳恒卓，冉昱，等．長沙市中小學(xué)教師嗓音疾病狀況及影響因素研究．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2015，32（5）：781-783．

［8］孫振球，徐勇勇主編．醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：490-492．

［9］萬崇華，羅家洪主編．高級醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)．第1版．北京：科學(xué)出版社，2014：428-430．

［10］吳明隆主編．結(jié)構(gòu)方程模型：AMOS的操作與應(yīng)用．第1版．重慶：重慶大學(xué)出版社，2009：24-27．

［11］徐文，李紅艷，胡蓉，等．嗓音障礙指數(shù)量表中文版信度和效度評價．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43（9）：670-675．

［12］W ilson JA，Webb A，Carding PN，et al．The Voice Symptom Scale（VoiSS）and the Vocal Handicap Index（VHI）：a comparison of structure and content．Clin Otolaryngol Allied Sci，2004，29（2）：169-174．

（責(zé)任編輯：鄧 妍）

Reliability and Validity of the Chinese Version of the Voice Sym ptom Scale（VoiSS）Used to Test Voice Disorders

Ran Yu，Liu Hengzhuo，HeWeilin，etal（Department of Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Central South University（410078），Changsha）

Objective To test the validity and reliability of the Chinese version of the voice symptom scale（VoiSS）used to testvoice disorders．M ethods The reliability and validity were tested among 412middle school or primary school teachers worked at Changsha by investigating face to face．Results The results showed that the Cronbach′sαcoefficient of total score was 0．958，the Cronbach′sαcoefficients of each domain was higher than 0．90．The Spearman-Brown coefficient of total score was 0．888，the split-half reliability coefficient of total score was 0．887．The correlation coefficients between items and its domain was higher than 0．50．Four factorswere extracted by exploratory factor analysis，and the cumulative variance contribution rate was 63．936%．The results of confirmatory factor analysis showed that themodel fitting effectwas better．Conclusion The Chinese version of VoiSS has an acceptable validity and reliability and it can be used to test voice disorders in Chinese population．

Voice disorder；Teachers；VoiSS（voice symptom scale）；Reliability；Validity

△通信作者：胡明，E-mail：hum ing0129＠126．com