初愛娟， 田偉， 郭默寧， 劉婉如， 尹桂華

基于某綜合醫(yī)院的CN-DRGs分組效能分析與評(píng)價(jià)

初愛娟1， 田偉1， 郭默寧2， 劉婉如2， 尹桂華1

目的 分析某綜合醫(yī)院實(shí)施中國疾病診斷相關(guān)組(CN-Diagnosis Related Groups，CN-DRGs)分組效能，為區(qū)域單一醫(yī)院利用DRGs實(shí)施住院服務(wù)績效評(píng)價(jià)提供理論支持。方法 從某綜合醫(yī)院采集2014年和2015年病案首頁數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CN-DRGs醫(yī)院聯(lián)盟住院績效平臺(tái)(2015版)，根據(jù)導(dǎo)出的分組指標(biāo)，從分組一致性、病例組合指數(shù)(case-mix，CMI)、住院服務(wù)效率、學(xué)科發(fā)展的均衡性4個(gè)方面進(jìn)行比較分析。結(jié)果 山東省某醫(yī)院分組一致性與北京相吻合；計(jì)算出的CMI值高于北京地區(qū)的CMI值；住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)效果等同；學(xué)科發(fā)展的均衡性評(píng)價(jià)與醫(yī)院實(shí)際相符合。結(jié)論 CN-DRGs具有較好的兼容性，對(duì)區(qū)域單一醫(yī)院分組效能評(píng)價(jià)適用，其他地區(qū)醫(yī)院可推行和實(shí)施CN-DRGs。

中國疾病診斷相關(guān)組； 分組效能； 疾病分類編碼； 病案首頁

DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關(guān)分類，其指導(dǎo)思想是，通過統(tǒng)一的疾病診斷分類(分組)定額支付標(biāo)準(zhǔn)的指定，達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)[1]。2015年國家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局在國內(nèi)首次公開出版發(fā)行《CN-DRGs分組方案(2014版)》，并指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究與推廣工作[2]。當(dāng)前我國醫(yī)療支付方式改革的重點(diǎn)之一就是將過去的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)[3]。DRGs對(duì)于醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、降低醫(yī)療成本、縮短住院天數(shù)、控制醫(yī)保費(fèi)用具有重要價(jià)值。但CN-DRGs是基于北京的數(shù)據(jù)環(huán)境開發(fā)的，對(duì)于其他省份醫(yī)院是否適用是一個(gè)核心問題。本文基于山東省某醫(yī)院的病案首頁數(shù)據(jù)，利用CN-DRGs分組方案進(jìn)行了分組效能分析，針對(duì)分組效能提出對(duì)策和建議，對(duì)其他省份醫(yī)院實(shí)施CN-DRGs具有一定的參考價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料來源

以山東省某醫(yī)院2014年和2015年出院病人病案首頁數(shù)據(jù)作為樣本數(shù)據(jù)。2014年出院病人共72 537例，2015年共66 796例。DRGs適用于急癥期住院醫(yī)療服務(wù)，因此，本研究的分析數(shù)據(jù)均為住院時(shí)間低于60天的病例。剔除后，2014年分析病例68 774例，入組率95.22%；2015年分析病例63 497例，入組率95.49%。

1.2 研究方法

采用CN-DRGs醫(yī)院聯(lián)盟住院績效平臺(tái)(2015版)對(duì)某醫(yī)院2014年和2015年住院病例進(jìn)行分組。分組一致性使用變異系數(shù)(coefficient ofvariation，CV)來評(píng)價(jià)[4]，CV=標(biāo)準(zhǔn)差/均值；病例組合指數(shù)(case-mix，CMI)以某醫(yī)院的住院費(fèi)用標(biāo)化得到，住院費(fèi)用標(biāo)化按照醫(yī)療、護(hù)理、管理、醫(yī)技、藥品及耗材各占20%進(jìn)行費(fèi)用標(biāo)化[5]；住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)采用費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)[6]；學(xué)科發(fā)展均衡性選擇CN-DRGs中包含18個(gè)主要疾病分類(major diagnostic category，MDC)總權(quán)重進(jìn)行評(píng)估[6]。

2 結(jié)果

2.1 CN-DRGs分組一致性評(píng)價(jià)

2014年和2015年該醫(yī)院分組結(jié)果見表1。從例數(shù)大于5例的DRGs組來看，兩年組數(shù)都超過83%；CV>1的住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較，DRGs組數(shù)兩年比例都在83%以上，特別是住院時(shí)間CV>1的DRGs組數(shù)超過了95%，而北京2014年CV>1.3的DRGs組僅87%。從病例數(shù)量來看，CV>1的病例數(shù)都達(dá)到了90%以上，住院時(shí)間CV>1的病例數(shù)更高，達(dá)到了98%以上，基本涵蓋了所有病例。通過兩年分組數(shù)據(jù)比較，分組結(jié)構(gòu)與臨床實(shí)際具有較好的契合度，分組一致性基本與北京地區(qū)效果相吻合。

表1 2014年和2015年山東省某醫(yī)院DRGs分組結(jié)果 n，%

2.2 CN-DRGs分組后的病例組合指數(shù)(CMI)差異比較

將北京各DRGs組的權(quán)重套用到山東省某醫(yī)院的各組后，與山東某醫(yī)院實(shí)際標(biāo)化得到權(quán)重作比較，各MDC專業(yè)CMI值具體見表2。配對(duì)t檢驗(yàn)結(jié)果示，兩組CMI值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.452，P=0.002)。

表2 2015年山東省某醫(yī)院各MDC組套用不同權(quán)重后的CMI值比較

注：*P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)

為評(píng)價(jià)山東省某醫(yī)院住院服務(wù)效率，取2015年北京市例均費(fèi)用和平均住院日為基準(zhǔn)值，計(jì)算費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)，同時(shí)選擇北京地區(qū)例均費(fèi)用和平均住院日差別相近的某三級(jí)綜合醫(yī)院為對(duì)照。見表3。

由表3可知，北京對(duì)照醫(yī)院在例均費(fèi)用和平均住院日基本與山東某醫(yī)院相近，選擇的對(duì)照醫(yī)院是合適的。以北京市三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平為基準(zhǔn)值，從評(píng)價(jià)效果看，兩家醫(yī)院總體評(píng)價(jià)效果也較為接近。

2.4 學(xué)科發(fā)展的均衡性的評(píng)價(jià)

在18個(gè)MDC中，山東省某醫(yī)院都涵蓋到，在收治相同例數(shù)的前提下，將山東省該醫(yī)院24個(gè)MDC總權(quán)重與北京對(duì)應(yīng)的MDC總權(quán)重進(jìn)行對(duì)比，具體如表4所示。盡管以山東省某醫(yī)院病例計(jì)算出的各MDC組總權(quán)重基本都大于北京總權(quán)重，但各MDC組總權(quán)重大小排名基本一致，比如前幾位MDCB、MDCO，以及末位MDCU、MDCY都與北京位次一致。

3 討論與建議

3.1 CN-DRGs分組方案對(duì)該綜合醫(yī)院分組內(nèi)部一致性良好

分組一致性是評(píng)判DRGs分組效果的重要指標(biāo)，一致性好，說明通過分組把臨床資源消耗相近的病例歸類到一起[4]。該醫(yī)院2014年和2015年住院病例入組率都很高，達(dá)到95%，內(nèi)部分組一致性基本與北京地區(qū)效果相吻合，這說明CN-DRGs分組方案對(duì)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)版ICD具有較好的兼容性，CN-DRGs分組方案也適用于其他區(qū)域和醫(yī)院。

3.2 病例組合指數(shù)(CMI值)不同地區(qū)間存在差異性

表3 2015年山東省某醫(yī)院DRGs住院服務(wù)效率指標(biāo)比較

注：“-”CN-DRGs住院績效平臺(tái)系統(tǒng)未提供

表4 2015年山東省某醫(yī)院MDC收治比例與總權(quán)重結(jié)果

注：“-”表示無病例入組

病例組合指數(shù)(CMI值)主要依據(jù)治療難度和治療成本的高低賦予，其基本思想是：如果所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療此類病例所耗費(fèi)的醫(yī)療資源都較高，說明治療此類疾病的難度較大[7]。所以CMI值也是評(píng)價(jià)CN-DRGs分組效能的一個(gè)重要指標(biāo)，由于費(fèi)用結(jié)構(gòu)差異，不同地區(qū)大小會(huì)不同。從某醫(yī)院各組實(shí)際獲得的CMI值和套用北京CMI值比較來看，確實(shí)存在差異，并且多數(shù)組大于北京CMI值，所以使用CMI值進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整和評(píng)價(jià)時(shí)需要注意這種差異。

3.3 住院服務(wù)效率評(píng)價(jià)的實(shí)用性

以北京市三級(jí)綜合醫(yī)院平均水平為標(biāo)桿，來評(píng)價(jià)某醫(yī)院，從與選擇的北京同規(guī)模醫(yī)院評(píng)價(jià)效果比較，具有等同效果，不受地域限制，這說明評(píng)價(jià)住院服務(wù)效率的兩個(gè)指標(biāo)實(shí)用性要大于CMI這個(gè)指標(biāo)。不同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)行比較，這對(duì)今后按DRGs付費(fèi)和成本控制具有重要意義[8]。

3.4 學(xué)科發(fā)展的均衡性評(píng)價(jià)具有一定的參考價(jià)值

學(xué)科發(fā)展的均衡性主要通過各MDC組總權(quán)重來評(píng)價(jià)，由于受CMI值影響，不同區(qū)域存在差異，如不同地區(qū)間學(xué)科排名就需要調(diào)整，但是對(duì)于某區(qū)域內(nèi)部學(xué)科發(fā)展均衡性評(píng)價(jià)仍具有一定的參考價(jià)值。

3.5 建議

3.5.1 規(guī)范疾病分類編碼，提高病案首頁填寫質(zhì)量 DRGs分組的核心思想是基于共性，對(duì)疾病和診斷而言，共性體現(xiàn)在類歸屬的一致性[9]。目前各醫(yī)院采用的疾病分類編碼不盡相同，CN-DRGs采用的是ICD-10北京臨床版，編碼差異必然影響到CN-DRGs的分組效果。北京市在提升住院病案首頁信息質(zhì)量管理方面作了大量工作：一是在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一疾病診斷和手術(shù)操作編碼；二是在首頁上增補(bǔ)了DRGs分組所必要的信息項(xiàng)；三是就主要診斷選擇原則進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；四是定期組織專家督導(dǎo)檢查醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量[10]。這些都值得各醫(yī)院學(xué)習(xí)。

3.5.2 實(shí)施CN-DRGs 盡管某一地區(qū)一家醫(yī)院內(nèi)部可以實(shí)施DRGs，但其評(píng)價(jià)應(yīng)用很受局限。一家醫(yī)院雖然可以實(shí)施DRGs技術(shù)開展內(nèi)部評(píng)價(jià)，但由于參與醫(yī)院太少，無法形成本區(qū)域基準(zhǔn)值。沒有本區(qū)域基準(zhǔn)值，DRGs就無法發(fā)揮區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的績效評(píng)價(jià)功能，且由于數(shù)據(jù)量不足，各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)也有很大局限性，實(shí)施CN-DRGs需要依靠區(qū)域內(nèi)更多醫(yī)院的加入，才能發(fā)揮更大作用。

[1] 王小萬，劉筱嫻.DRGs方法的原理與評(píng)價(jià)[J].國外醫(yī)學(xué)·社會(huì)醫(yī)學(xué)分冊(cè)，1990，7(2)：53-56.

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Analysis and Evaluation the Efficiency of CN-DRGs Based on the Sample Hospital

CHU Aijuan，TIAN Wei，GUO Moning，et al.

YishuiCentralHospitalofLinyi，Yishui，276400，China

Objectives To analyze and evaluate the efficiency of CN-DRGs based on the sample hospital from a single region，and to provide theoretical support for hospitals to evaluate service performance using DRGs.Methods Information were acquisited from home page of medical record in 2014 and 2015，and the data were importd into Hospital Union Performance Platform.Based on the data，the four aspects were analyzed and compared in terms of the consistency of the groups，case mix index(CMI)，the hospital service efficiency and the balance of the subject development.Results The consistency of grouping between the sample hospital from Shandong Province and hospitals from Beijing was coincident.The value of CMI of the sample hospital was higher than Beijing.The balance of the subject development of the sample hospital conformed to the reality.Conclusions CN-DRGs has good compatibility，which is effective for the evaluation of grouping efficiency of a single regional hospital.Other areas and hospitals can implement CN-DRGs.

CN-DRGs； Grouping efficiency； Codes of classification of diseases； Home page of medical record

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(2015WSA13002)

1臨沂市沂水中心醫(yī)院，山東臨沂，2764002北京市公共衛(wèi)生信息中心，北京，100050

田偉

R197.32

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.030

2016-09-30)(本文編輯 周鈮)