林瀅宇， 張升超， 余信國， 張翠芬

·社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)·

基于PCAT量表分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者管理效果的影響

林瀅宇， 張升超， 余信國， 張翠芬

目的 探討社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者管理效果的影響。方法 基于基本醫(yī)療質(zhì)量評估量表(Primary Care Assessment Tools，PCAT)從患者角度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，采用高血壓患者知識評分、行為評分、收縮壓和舒張壓4個指標(biāo)對高血壓管理效果進(jìn)行評價(jià)。應(yīng)用Pearson相關(guān)和廣義線性模型分析患者PCAT評分與高血壓管理效果評價(jià)指標(biāo)之間的關(guān)系。結(jié)果 調(diào)查的726名患者平均年齡為65.8±10.2歲，患者PCAT評分、知識評分、行為評分、收縮壓和舒張壓分別為29.53，7.52，8.16，138.25和84.47。采用廣義線性模型控制患者基本情況后，PCAT評分與患者知識評分和行為評分呈正相關(guān)，與患者收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)，回歸系數(shù)分別為0.19，0.22，-2.15和-1.07，研究結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可對高血壓管理效果有積極作用，有必要從首診、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性和社區(qū)為導(dǎo)向5個維度促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展和服務(wù)質(zhì)量的提升。

PCAT量表； 高血壓； 管理效果

依托社區(qū)開展高血壓防治已成為醫(yī)學(xué)界的共識[1]，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目也明確提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是我國慢性病管理工作的主要實(shí)踐者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為提供“六位一體”衛(wèi)生服務(wù)的主體，在我國積極推行分級診療制度的背景下，高血壓患者對其服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知必將影響到其對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用度，從而影響高血壓社區(qū)防治的效果[2]。我國目前有較多基于社區(qū)開展的高血壓防治干預(yù)項(xiàng)目，如家庭訪視制度、標(biāo)準(zhǔn)化語言護(hù)理、手機(jī)APP健康教育等[3-4]，這些項(xiàng)目都顯示了較好的干預(yù)效果。但尚未有研究關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者管理效果的影響，本研究嘗試創(chuàng)新將基于在全球廣泛使用的基本醫(yī)療質(zhì)量評估量表(Primary Care Assessment Tools，PCAT)對該問題進(jìn)行分析探討。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院共下轄舉辦了38家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，本研究在2016年12月隨機(jī)抽取6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病管理信息系統(tǒng)，在每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心隨機(jī)抽取150名高血壓患者，并在常規(guī)隨訪時進(jìn)行問卷調(diào)查。在實(shí)際調(diào)查過程中，有76(8.44%)名患者發(fā)生失訪，63(7.00%)名患者拒絕參與調(diào)查，35(3.89%)名患者問卷存在條目缺失，最后對726名患者的調(diào)查問卷進(jìn)行分析，整體應(yīng)答率為80.67%。

1.2 調(diào)查工具

患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)采用美國霍普金斯大學(xué)基本醫(yī)療政策研究中心開發(fā)的PCAT量表進(jìn)行調(diào)查[5]。PCAT量表包括首診、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性和以社區(qū)為導(dǎo)向等5個維度，共計(jì)10個條目，問卷?xiàng)l目分5個等級計(jì)分(4分、3分、2.5分、2分和1分)，最高分40分，最低分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)越高。

高血壓患者管理效果采用患者知識評分、行為評分、收縮壓和舒張壓4個指標(biāo)進(jìn)行測量。參考已有文獻(xiàn)[2]，知識評分采用10個關(guān)于高血壓防治的知識條目進(jìn)行測量，回答正確計(jì)1分，錯誤計(jì)0分，總分10分。行為評分采用6個與高血壓防治密切相關(guān)的行為條目進(jìn)行測量，采用正向計(jì)分方法，健康行為經(jīng)常發(fā)生計(jì)2分，有時發(fā)生計(jì)1分，偶爾或不發(fā)生計(jì)0分，總分12分。高血壓患者收縮壓和舒張壓由隨訪醫(yī)生或護(hù)士采用水銀血壓計(jì)進(jìn)行測量，每個患者在安靜狀態(tài)下測量3次，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

調(diào)查問卷采用Epidata 3.0軟件進(jìn)行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。首先對患者基本情況進(jìn)行描述性分析，采用Pearson相關(guān)對患者PCAT評分與4個管理效果評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行單因素相關(guān)分析；然后以4個管理效果評價(jià)指標(biāo)為因變量，以患者PCAT評分為自變量，以患者性別、年齡、文化程度、家族史、高血壓分級和并發(fā)癥為調(diào)整變量分別構(gòu)建廣義線性模型，從而明確在控制其他變量的情況下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者管理效果的影響。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者基本情況

調(diào)查的726名高血壓患者中，平均年齡為65.8歲，標(biāo)準(zhǔn)差為10.2，男性占57.02%，高中以上文化程度占68.04%，非深圳戶籍占66.94%，38.98%的患者有高血壓家族史，30.99%的患者有高血壓并發(fā)癥，三級高血壓患者占49.04%?；颊逷CAT量表評分平均值為29.53，標(biāo)準(zhǔn)差為3.62。見表1。

2.2 高血壓患者PCAT評分與管理效果評價(jià)指標(biāo)相關(guān)分析

高血壓患者知識評分和行為評分分別為7.52和8.16，收縮壓和舒張壓平均值分別為138.25和84.47。Pearson相關(guān)分析顯示，PCAT評分與患者知識評分和行為評分有正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.37和0.33，PCAT評分與患者收縮壓和舒張壓有負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為-0.34和-0.29，各相關(guān)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 高血壓患者基本情況描述分析 n，%

注：*連續(xù)性變量以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差形式表示

注：*將患者PCAT評分與各管理效果評價(jià)指標(biāo)分別做Pearson相關(guān)分析

2.3 高血壓患者PCAT評分與管理效果評價(jià)指標(biāo)多因素分析

廣義線性模型分析顯示，在控制患者性別、年齡、文化程度、高血壓分級等變量后，PCAT評分與患者知識評分和行為評分仍呈正相關(guān)，回歸系數(shù)為0.19和0.22，PCAT評分與患者收縮壓和舒張壓呈負(fù)相關(guān)，回歸系數(shù)為-2.15和-1.07，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究應(yīng)用霍普金斯大學(xué)PCAT量表對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與高血壓患者管理效果之間的關(guān)系進(jìn)行分析，這在國內(nèi)尚屬首次開展相關(guān)研究，具有一定的創(chuàng)新性。PCAT量表為國際上廣泛使用的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評估工具，近幾年引入我國，并有多項(xiàng)研究對其進(jìn)行信度和效度檢驗(yàn)[6-8]，漢化后的量表整體模型可靠，能夠客觀反映患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)[5]，從而保證本研究結(jié)論的可靠性。

表3 高血壓患者PCAT評分與管理效果評價(jià)指標(biāo)多因素分析*

注：*以患者PCAT評分為自變量，以管理效果評價(jià)指標(biāo)為因變量分別構(gòu)建廣義線性模型，模型調(diào)整患者基本情況，包括性別、年齡、文化程度、家族史、高血壓分級和并發(fā)癥

3.1 高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)可度較高

本研究中，高血壓患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評分達(dá)到29.53，明顯高于另一項(xiàng)采用同樣測量工具，也在深圳社區(qū)開展調(diào)查的研究結(jié)果[5]。分析其原因可能主要是由于調(diào)查對象不同所致。已有研究是對社區(qū)所有患者進(jìn)行調(diào)查，而本研究調(diào)查對象僅為高血壓患者。PCAT量表主要從首診、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性和以社區(qū)為導(dǎo)向5個維度進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量測量，我國推行基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目之后，高血壓患者被納入慢性病規(guī)范化管理重點(diǎn)人群，要求社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對其進(jìn)行定期跟蹤隨訪、健康教育等工作，這與PCAT量表的測量維度相一致，從而使患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)較高。

3.2 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量對高血壓患者管理效果有促進(jìn)作用

本研究結(jié)果顯示，隨著患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評分升高，患者具有更好的高血壓防治知識和更健康的生活行為，而收縮壓和舒張壓降低則提示PCAT評分高的患者其血壓控制更理想。已有研究認(rèn)為PCAT量表從患者角度對基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)在一定程度上反映了患者的就診體驗(yàn)，研究表明PCAT評分高的患者對基層衛(wèi)生服務(wù)具有更高的滿意度[7]，從而使其能夠更充分地利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用度高的患者其血壓控制效果明顯優(yōu)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用不充分的患者[10]，這為本研究結(jié)果的解釋提供了實(shí)證依據(jù)?；诒狙芯堪l(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該以WHO提出的首診、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、綜合性和社區(qū)為導(dǎo)向這5個維度為發(fā)展方向，既能促進(jìn)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用度，也可提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施效果。

本研究的局限性在于僅在深圳市開展研究，而深圳市人口結(jié)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展模式與其他地區(qū)有較大差異性，因此，本研究結(jié)果僅能提供一定學(xué)術(shù)參考，有必要在更大范圍內(nèi)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與高血壓患者管理效果及其他公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果之間的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究。

[1] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8)：701-743.

[2] 張磊，史中鋒，遲阿魯，等.居民高血壓、糖尿病及知信行社區(qū)干預(yù)效果評價(jià)[J].中國公共衛(wèi)生，2013，29(4)：608-611.

[3] 倪金燕，白朝暉，繆棟蕾，等.家庭醫(yī)生制服務(wù)對高血壓患者家庭管理的效果評價(jià)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(31)：3595-3597.

[4] 李新輝，杜文娟，毛曉潤，等.基于標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言的社區(qū)老年高血壓患者家庭訪視效果分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(33)：3231-3233.

[5] 陳淵青，江捍平，陳少賢，等.深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本研究現(xiàn)狀述評[J].中國醫(yī)院管理，2010(1)：8-10.

[6] 張麗芳，姜潤生，周梅，等.基層醫(yī)療評價(jià)工具PCAT-AE簡化版信度效度評價(jià)[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30(6)：867-868.

[7] 王文華.基層照護(hù)視角下病人就診體驗(yàn)評價(jià)及與健康自評、滿意度的關(guān)系研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2014.

[8] Yang H，Shi L，Lebrun L，et al.Development of the Chinese primary care assessment tool：data quality and measurement properties[J].2013，25(1)：92-105.

[9] Gong Y，Yin X，Wang Y，et al.Social determinants of community health services utilization among the users in China：A 4-year cross-sectional study[J].2014，9(5)：e98095.

[10] 陶劍文，宗麗艷，張怡婷，等.我國高血壓社區(qū)干預(yù)與管理模式概述[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(5)：302-304.

The Effect of Community Health Service Quality on the Management of Hypertension based on PCAT Scale

LIN Yingyu，ZHANG Shengchao，YU Xinguo，et al.

Bao'anCentralHospitalofShenzhen，Shenzhen，518101，China

Objectives To explore the effect of community health service quality on management of hypertensive patients.Methods The Primary Care Assessment Tool(PCAT)was used as the patient assessing tool to assess the quality of primary care provided by the community health service center.Hypertensive patients' knowledge score，health behavior score，systolic blood pressure and diastolic blood pressure were used to evaluate the effect of hypertension management.Pearson correlation and generalized linear model were adopted to identify the relationship between PCAT score and hypertension management indicators.Results The average age of the 726 hypertensive patients was 65.8 years.Hypertensive patients' PCAT score，knowledge score，health behavior score，systolic blood pressure and diastolic blood pressure were 29.53，7.52，8.16，138.25 and 84.47，respectively.PCAT score was positively correlated with patient's knowledge score and health behavior score，and was negatively correlated with systolic and diastolic blood pressure，the regression coefficients were 0.19，0.22，-2.15 and-1.07，respectively.Conclusions Patient recognition of community health service quality has a positive effect on hypertension management.It is necessary to promote the development of community health services and the improvement of service quality from five dimensions：first contact，continuity，coordination，comprehensiveness and community orientation.

Primary Care Assessment Tools； Hypertension； Management effect

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(JCYJ2016042918440 6931)

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳，518101

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.017

2017-03-20)(本文編輯 喬巖)