王志勇

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

三維適形放療并發(fā)放射性肺炎的CT影像特點(diǎn)

王志勇

（遼寧省朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射科，遼寧 朝陽(yáng) 122000）

目的探討胸部三維適形放療并發(fā)放射性肺炎的CT影像特點(diǎn)。方法回顧性分析28例經(jīng)臨床治療及隨診，并確診為放射性肺損傷患者的CT影像學(xué)資料，總結(jié)放射影像學(xué)征象。結(jié)果放射性肺炎急性期，為滲出性病變，表現(xiàn)為邊界模糊的密度增高影，密度欠均勻，內(nèi)可見空氣支氣管影及小葉間隔增厚的間質(zhì)性改變。慢性期為增生性病變，表現(xiàn)為肺纖維化，邊界清楚的致密影，周圍血管減少。結(jié)論放射性肺炎CT影像具有一定的特點(diǎn)。

放射療法，三維適形；多層螺旋CT；放射性肺炎

胸部惡性腫瘤是放射治療的主要部位，肺是放射線較敏感的器官，大面積大劑量的放射治療，易并發(fā)放射性肺炎（RP），嚴(yán)重的RP因大面積滲出性病變及肺纖維化，而出現(xiàn)呼吸困難，影響患者的生活質(zhì)量，是放射治療科醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注并需要評(píng)估的危險(xiǎn)器官[1]。所以，對(duì)放射性肺炎早期做出確定診斷，具有重要的臨床意義。

圖1 a、1b、1c 為同一患者，男，左肺小細(xì)胞肺癌，圖1a放療結(jié)束后2周，咳嗽，CT掃描顯示左肺野出現(xiàn)散在小斑片密度增高影，邊界模糊。1b治療結(jié)束后4周，癥狀加重，CT掃描后重建顯示左肺野透過度減低，斑片影增大，密度增高，邊界清晰。圖1c3個(gè)月后，左肺密度增高，可見索條影，左肺體積減小

圖2 a 脊柱骨轉(zhuǎn)移瘤，劑量分布圖；圖2b為治療后8周，患者無(wú)臨床癥狀，于復(fù)查發(fā)現(xiàn)，可見劑量累及右肺下野處見片狀密度高密度影，密度欠均勻，邊界清晰

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院放射治療科于2010年6月至2016年7月行胸部3D-CRT放射治療并發(fā)放射性肺炎患者28例，其中肺癌25例，食管癌1例，胸椎轉(zhuǎn)移瘤1例 ，1例保乳手術(shù)乳腺癌。1例肺癌為治療過程中出現(xiàn)，停止放療；22例因不同程度刺激性干咳在放療結(jié)束4-8周就診，1例體溫38 ℃以上；5例無(wú)任何臨床癥狀，放療6個(gè)月后復(fù)查CT檢查發(fā)現(xiàn)慢性肺炎改變。

1.2 檢查方法：全部患者均應(yīng)用美國(guó)GE公司Lightspeed 16層CT掃描，掃描參數(shù)與定位CT參數(shù)相同，為管電壓120 kV，管電流360 mA，層厚、層距均為5 mm。掃描范圍為肺尖至膈面。并與治療定位CT進(jìn)行比較。

1.3 治療方法：28例患者均為三維適形（3D-CRT）精確放射治療患者。采用體部熱塑膜固定，在CT掃描機(jī)使用平板床上做治療模擬定位，由醫(yī)師在計(jì)劃系統(tǒng)勾畫治療靶區(qū)。使用pinnacle 9.0治療計(jì)劃系統(tǒng)設(shè)計(jì)治療計(jì)劃，Siemens PRIMUS M型直線加速器治療。治療劑量均為單次200 cGy，總量為50～66 Gy，1周治療5次，總的治療時(shí)間為5～7周。療程中，根據(jù)治療效果調(diào)整靶區(qū)，行危及器官評(píng)估。

1.4 3D-CRT對(duì)肺的評(píng)估方法：根據(jù)劑量體積直方圖（DVH），對(duì)肺進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)并減少放射性肺炎的發(fā)生。肺的評(píng)估主要參數(shù)為全肺V20及V5（2000 cGy及500 cGy劑量所占全肺體積的百分比），以及平均劑量（MDL）。

2 結(jié) 果

2.1 CT影像學(xué)表現(xiàn)：23例患者急性早期表現(xiàn)為炎性滲出性改變，在射野范圍內(nèi)，據(jù)射野大小呈大片狀、斑片狀密度增高影，密度較均勻，邊界模糊，與正常肺組織分界欠清晰，（圖1a），部分病例經(jīng)后重建薄層觀察，內(nèi)見網(wǎng)格狀陰影，呈肺間質(zhì)性改變。其中2例出現(xiàn)散在的斑片狀模糊影，隨病變進(jìn)展成大片。另病程進(jìn)展中有15例可見呈不規(guī)則實(shí)變影，內(nèi)見肺氣囊，空氣支氣管征，邊界清晰（圖1b）。另外5例無(wú)癥狀放射性肺損傷，因臨床靶區(qū)較小，照射劑量累及到肺野少，射野面積小，CT表現(xiàn)為局限性位于靶區(qū)附近，邊界較清晰。（圖2a-b）

10例患者可觀察到慢性期的改變。晚期放射性肺炎病灶吸收，發(fā)生纖維化，密度增高，呈較高密度結(jié)節(jié)狀，周圍見條索影，發(fā)生牽拉征象，面積較大時(shí)，肺體積可縮?。▓D1c）。

2.2 臨床劑量學(xué)：28例放射性肺炎，有20例靶區(qū)劑量為全肺V20接近30%，MDL＞1500 cGy，6例V20在25%～28%，1例乳腺癌全肺V20＜20%，MDL＜1200 cGy；1例肺癌治療中出現(xiàn)放射性肺炎，治療15次，劑量3000 cGy，此時(shí)觀察DVH圖，全肺V20為15%，MDL＜1000 cGy。

3 討 論

放射性肺炎（RP）是由射線物理?yè)p傷引起的一種非細(xì)菌性炎癥。有文獻(xiàn)分析認(rèn)為RP是一種超敏反應(yīng)，相似于自身免疫性疾病[2]。病理生理學(xué)主要表現(xiàn)為放射性炎性病變及肺纖維化的過程。放射影像學(xué)的表現(xiàn)可以與其相對(duì)應(yīng)。

放射性肺炎早期射野范圍內(nèi)小斑片狀模糊影，病灶較少，散在分布。隨著病情進(jìn)展，范圍擴(kuò)大，密度增高，邊界較清晰，磨玻璃樣改變。本組23例急性期患者CT表現(xiàn)基本符合上述表現(xiàn)，薄層重建可發(fā)現(xiàn)網(wǎng)格樣間質(zhì)病變，可資與其他肺炎鑒別。放射性肺炎晚期，病灶不均勻吸收，纖維化加重，分布不規(guī)則結(jié)節(jié)，周圍見索條性，本組結(jié)果與之基本吻合。

放射性肺炎病變范圍與3D-CRT計(jì)劃所形成的劑量有一定的相關(guān)性[3]。計(jì)劃設(shè)計(jì)中多保護(hù)健側(cè)肺，所以出現(xiàn)的放射性肺炎征象以患側(cè)肺為多，并且射野分布不按肺葉、肺段分布，所以病變可跨肺葉、肺段分布。多數(shù)無(wú)癥狀或輕癥狀放射肺炎多局限于靶區(qū)附近，例如乳腺癌切線野，累及胸壁下肺野，病變范圍較小，多于隨診復(fù)查中發(fā)現(xiàn)。本組病例有1例出現(xiàn)射野外，但鄰近照射野，分析原因認(rèn)為此例患者配合欠佳，擺位誤差較大，致使病變出現(xiàn)在射野外。

本組1例患者治療中出現(xiàn)放射性肺炎，放射治療劑量肺組織無(wú)超量，放射性肺炎的發(fā)生因素很多[4]，者考慮主要與患者對(duì)輻射敏感有關(guān)，尚需要大樣本研究。

RP的臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽及呼吸困難，因此RP臨床癥狀為非特異性，在急性早期，CT表現(xiàn)為散在的小斑片狀模糊影，與普通的炎性病變鑒別困難，常因普通抗炎及隨診中病情進(jìn)展，但RP多出現(xiàn)在射野內(nèi)，普通炎性病變可結(jié)合化驗(yàn)檢查。在晚期，臨近原發(fā)灶區(qū)的結(jié)節(jié)病變，因復(fù)查間隔過長(zhǎng)，與復(fù)發(fā)鑒別困難，但RP的病灶隨時(shí)間不再增大，或略有縮小。放射性肺炎是一種不可逆病變，應(yīng)及早診斷，并進(jìn)行臨床干預(yù)[5]。CT具有特征性表現(xiàn)，是一種非?？煽康脑\斷手段。

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1671-8194（2017）19-0159-02