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(Department ofInterventional Radiology, the First People's Hospital of Guiyang, Guiyang 550002, China)

Clinical application of splenic artery branch diameter ratio method in calculation of splenic embolization volume percentage

SUNBin,LINShihai,LUOLei,XIONGWei,WANGYuzhu,YANGJun,HUANGZheng*

(DepartmentofInterventionalRadiology,theFirstPeople'sHospitalofGuiyang,Guiyang550002,China)

Objective To explore the clinical application value for calculating the volume of splenic embolization by splenic artery branch diameter ratio method. Methods Data of 20 patients with cirrhosis and hypersplenism who underwent partial operation of splenic artery embolization were retrospectively analyzed. Based on the angiography of splenic artery during operation, the diameter of branch vessels of splenic artery was measured and the percentage of embolism volume in spleen was calculated. CT scans were performed on all patients after one month of the operations. Based on VR reconstruction image, the percentage of embolism volume in the spleen was calculated. Postoperative complications and adverse responses were observed. Peripheral blood red cells, white blood cells and platelets were tested repetitively three days before the operation, and a week, a month, three months after the operation. Moreover, the statistical analysis was performed. Results The difference between the percentage of embolism volume in the spleen calculated by splenic artery branch diameter ratio method ([52.15±3.29]%) and calculated by CT ([49.99±6.02]%) was not statistical (t=-1.630,P=0.120). All the patients had moderate or below moderate pain on left upper quadrant, and had symptoms of nausea, vomiting and fever after the operation. They all got better after symptomatic treatment. Peripheral blood red cells, white blood cells and platelets all had significant differences among three days before the operation, a week, a month and three months after the operation (allP<0.001). Conclusion During the partial splenic embolization, the application of ratio method on branch vessels of splenic artery to measure the volume of embolism in the spleen is convenient, prompt and relatively accurate. It is worthy to be expanded in clinic.

Splenic artery; Embolization volume; Gelatin sponge; Hypersplenism

部分脾動脈栓塞術(shù)可在保持脾臟功能的基礎(chǔ)上治療脾功能亢進(jìn)，已逐步取代外科開腹脾切除[1-5]，其治療的關(guān)鍵在于如何控制脾臟栓塞的體積，以求達(dá)到良好治療效果的同時(shí)避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本研究應(yīng)用脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟的栓塞體積，并與CT測量結(jié)果進(jìn)行對比，以評價(jià)部分脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月—2016年12月間于我院接受部分脾動脈栓塞術(shù)治療的20例肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者的資料，男、女各10例，年齡21～71歲，平均(47.6±14.7)歲。其中藥物性肝硬化4例，酒精性肝硬化5例，乙型肝炎后肝硬化11例，均經(jīng)影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝硬化合并脾功能亢進(jìn)。所有患者均有不同程度的脾臟增大及血細(xì)胞減少表現(xiàn)(外周血白細(xì)胞<3.5×109/L，血小板<60×109/L)；術(shù)前肝功能分級Child-Pugh A級8例，B級12例；均無嚴(yán)重凝血功能異常，無嚴(yán)重的心腦血管疾病，無嚴(yán)重腹腔積液及感染等情況。

1.2 介入治療 采用GE IGS540 DSA系統(tǒng)作為影像引導(dǎo)設(shè)備。以Seldinger穿刺法穿刺股動脈并置入血管鞘(Cordis，美國)，選擇性插管于腹腔干，連接高壓注射器注入對比劑后進(jìn)行造影，對比劑注射速率2～3 ml/s，劑量5～8 ml，壓力為200～300 PSI。將導(dǎo)管選擇至脾動脈，根據(jù)脾動脈血管顯影情況及儀器自動測量的血管直徑，選擇栓塞的靶血管，擬栓塞脾臟體積百分比在50%左右。栓塞時(shí)將導(dǎo)管頭端選擇至靶血管后，應(yīng)用710～1 000 μm明膠海綿顆粒(艾力康，中國)進(jìn)行栓塞，栓塞劑內(nèi)加慶大霉素16萬U，如靶血管的管徑小于5F導(dǎo)管(Cobra或Yashiro導(dǎo)管，TERUMO，日本)或超選擇插管困難，則以Progreat微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管(TERUMO，日本)進(jìn)行超選擇插管。栓塞完畢后再次造影，如栓塞靶血管及其分支血管未見顯影則結(jié)束手術(shù)。

根據(jù)造影時(shí)自動測量的脾動脈分支直徑，以脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算栓塞體積，常規(guī)選擇脾動脈一級分支為栓塞靶血管，脾臟栓塞體積百分比(%)=SA1b直徑/(SA1a直徑+SA1b直徑)×100%，其中SA1a、SA1b為脾動脈一級分支血管且SA1b為栓塞靶血管。但由于對巨脾患者一次脾栓塞≥50%極易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，需多次栓塞，選擇脾動脈二級分支為栓塞靶血管，脾臟栓塞體積百分比(%)=SA2d直徑/(SA2a直徑+SA2b直徑+SA2c直徑+SA2d直徑)×100%，其中SA2a、SA2b、SA2c、SA2d均為二級分支且SA2d為栓塞靶血管。

1.3 CT檢查 采用GE HD750寶石能譜CT掃描儀，于部分脾動脈栓塞術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行全腹掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流調(diào)節(jié)技術(shù)，層厚5 mm，層間距5 mm。CT圖像數(shù)據(jù)均傳至GE AW 4.6工作站，通過儀器自帶的GSI Volume Viewer軟件，利用VR技術(shù)重建圖像，并基于VR圖像自動測量脾臟總體積及栓塞體積，脾臟栓塞體積百分比(%)=脾臟栓塞體積/脾臟總體積×100%。

1.4 療效觀察

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 對所有患者均于部分脾動脈栓塞術(shù)前3天及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢測外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板，觀察各指標(biāo)變化情況。

1.4.2 疼痛評估 采用視覺模擬評分(visual analogue scale， VAS)[6]評價(jià)部分脾動脈栓塞術(shù)后患者疼痛情況：0分，無疼痛；1～3分，有輕微疼痛，能忍受；4～6分，有疼痛且睡眠受影響，但尚能忍受；7～10分，有較強(qiáng)烈的疼痛感，疼痛難忍，并影響食欲及睡眠。

1.4.3 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 觀察患者術(shù)后臨床并發(fā)癥及不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱等及持續(xù)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示。以配對樣本t檢驗(yàn)比較術(shù)中脾動脈分支血管直徑比值法與術(shù)后CT測量脾臟栓塞體積百分比的差異；以重復(fù)測量方差分析比較術(shù)前與術(shù)后不同時(shí)間外周血實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脾臟栓塞情況 本組20例患者均為一次栓塞，無巨脾患者。部分脾動脈栓塞術(shù)中采用脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積百分比為(52.15±3.29)%，術(shù)后1個(gè)月CT測量脾臟栓塞體積百分比為(49.99±6.02)%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.630，P=0.120)，見圖1。

表1 肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者部分脾動脈栓塞術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間外周血實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較(×109/L)

圖1 患者男，34歲，乙型肝炎后肝硬化合并脾功能亢進(jìn) A、B.部分脾動脈栓塞術(shù)中脾動脈血管造影圖像，SA1a及SA1b為一級分支，SA2a、SA2b、SA2c及SA2d為二級分支，箭示栓塞靶血管為一級分支，采用脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積百分比為48.07%； C～E.術(shù)后1個(gè)月腹部CT增強(qiáng)掃描VR重建圖像顯示脾臟栓塞區(qū)域(C)、未栓塞區(qū)域(D)、脾臟的總體積(E)，CT測量脾臟栓塞體積百分比為41.38%

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 所有患者術(shù)后均有不同程度的左上腹疼痛，且疼痛均為中度(VAS評分4～6分)或中度以下(VAS評分1～3分)，肌肉注射鹽酸曲馬多100 mg或靜脈滴注氟比洛芬酯50 mg后疼痛緩解，疼痛持續(xù)時(shí)間2～7天。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀，持續(xù)時(shí)間1～4天，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月外周血外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板水平逐漸上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，見表1。

3 討論

當(dāng)脾臟功能亢進(jìn)時(shí)，外周血細(xì)受到破壞，以白細(xì)胞、血小板減少為主[7]，血細(xì)胞的減少導(dǎo)致凝血機(jī)制和機(jī)體免疫嚴(yán)重受損，增加了出血及感染的風(fēng)險(xiǎn)。部分脾動脈栓塞術(shù)治療的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，不僅能降低門靜脈的血流并緩解外周血細(xì)胞的減少，同時(shí)還可增加肝組織的灌注，改善肝功能[8]。而脾臟栓塞體積的大小是影響部分脾動脈栓塞術(shù)臨床療效的決定性因素。如栓塞體積過小，則治療效果欠佳；如栓塞體積過大，則術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[9-10]。目前對脾臟栓塞體積的最佳范圍仍存在爭議，但多數(shù)學(xué)者[11-15]認(rèn)為脾臟栓塞體積百分比應(yīng)控制在30%～70%。如何在部分脾動脈栓塞術(shù)中簡單、方便、實(shí)時(shí)及較準(zhǔn)確地估算脾臟的栓塞體積，如何控制最佳脾臟栓塞體積，是治療的關(guān)鍵。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的栓塞體積計(jì)算方法包括目測法、視頻稀釋技術(shù)(video dilution technique， VDT)及1.0 mm脾段動脈栓塞法。目測法主要通過血液的流速變化情況作為評價(jià)指標(biāo)，其高度依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)判斷；雖然目測法簡便易行，且具有實(shí)時(shí)性，但結(jié)果受主觀因素影響較大，誤差較大，常出現(xiàn)過度栓塞或栓塞不足的情況。通過VDT及1.0 mm脾段動脈栓塞法均可較為客觀、準(zhǔn)確地計(jì)算脾臟栓塞體積，但術(shù)中的操作過于復(fù)雜、繁瑣。

2013年Ou等[16]報(bào)道了一種新的計(jì)算方法來評估脾臟栓塞體積，該方法通過脾臟動脈分支血管直徑的比值計(jì)算脾臟栓塞體積百分比。本研究中即采用脾動脈分支血管直徑比值法評估脾臟栓塞體積并與CT測量結(jié)果進(jìn)行對比。本研究在部分脾動脈栓塞術(shù)中通過實(shí)時(shí)血管造影圖像，獲得脾動脈分支血管的直徑，應(yīng)用公式計(jì)算得出20例患者脾臟栓塞體積百分比為(52.15±3.29)%，術(shù)后1個(gè)月通過腹部增強(qiáng)CT掃描VR圖像測量脾臟栓塞體積百分比為(49.99±6.02)%，且二者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.630，P=0.120)。以明膠海綿對脾臟供血的靶血管進(jìn)行栓塞后，脾臟發(fā)生梗死，但明膠海綿為中期栓塞劑，栓塞后靶血管可再通，因此不能排除術(shù)后脾實(shí)質(zhì)有重塑的可能。此外，本研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后患者外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，提示部分脾動脈栓塞術(shù)中采用脾動脈分支血管直徑比值法可有效估計(jì)脾臟栓塞體積，達(dá)到治療脾功能亢進(jìn)的目的。

本研究中，20例肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者術(shù)后左上腹疼痛程度多為中度，持續(xù)2～7天；分析原因?yàn)槠⑴K栓塞體積百分比控制在50%左右，脾臟梗死后局部產(chǎn)生腫脹，脾臟的包膜張力范圍局限，對痛覺神經(jīng)刺激相對較小，因此脾臟梗死后所產(chǎn)生的疼痛癥狀較輕，同時(shí)持續(xù)的時(shí)間較短。其他并發(fā)癥亦較輕微，對癥治療后均好轉(zhuǎn)。

本研究的不足：①樣本量較少；②部分脾動脈栓塞術(shù)中僅應(yīng)用一種栓塞材料對靶血管進(jìn)行栓塞；③術(shù)后療效評價(jià)的隨訪時(shí)間較短。

總之，脾動脈分支血管直徑比值法是一種簡便、實(shí)時(shí)及較準(zhǔn)確的計(jì)算方法，可在部分脾動脈栓塞術(shù)中有效控制脾臟栓塞體積，值得臨床推廣應(yīng)用。

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孫賓(1979—)，男，貴州貴陽人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：外周血管介入治療。E-mail: 3620555@qq.com

黃政，貴陽市第一人民醫(yī)院放射介入科，550002。E-mail: 17886220@qq.com

2017-01-24

2017-07-02

脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積百分比的臨床應(yīng)用

孫 賓，林世海，羅 磊，熊 偉，王玉柱，陽 軍，黃 政*

(貴陽市第一人民醫(yī)院放射介入科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析20例接受部分脾動脈栓塞術(shù)治療的肝硬化合并脾功能亢進(jìn)患者的資料。根據(jù)術(shù)中脾動脈的血管造影圖像，測量脾動脈分支血管的直徑并計(jì)算脾臟栓塞體積百分比。對所有患者均于術(shù)后1個(gè)月行增強(qiáng)CT檢查，并基于VR重建圖像計(jì)算脾臟栓塞體積百分比。觀察術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)情況，于術(shù)前3天、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢測外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 部分脾動脈栓塞術(shù)中采用脾動脈分支血管直徑比值法計(jì)算脾臟栓塞體積百分比[(52.15±3.29)%]與術(shù)后1個(gè)月CT測量栓塞體積百分比[(49.99±6.02)%]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.630，P=0.120)。所有患者術(shù)后均出現(xiàn)中度或中度以下左上腹疼痛，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱癥狀，均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)前3天、術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月外周血外周血紅細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)。結(jié)論 部分脾動脈栓塞術(shù)中應(yīng)用脾動脈分支血管直徑比值法評估脾臟栓塞體積，簡便、實(shí)時(shí)且較為準(zhǔn)確，值得臨床推廣應(yīng)用。

脾動脈；栓塞體積；明膠海綿；脾功能亢進(jìn)

R815

A

1672-8475(2017)08-0468-04

10.13929/j.1672-8475.201701036