陳麗 陸斌 王玲春 吳安生 李軍

月經(jīng)周期對患者痛閾及芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

陳麗 陸斌 王玲春 吳安生 李軍

目的 觀察不同月經(jīng)周期（卵泡期和黃體期）是否影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者的痛閾和耐痛閾，探討月經(jīng)周期和術(shù)中芬太尼用藥量之間的關(guān)系。方法 擇期行腹腔鏡子宮全部切除手術(shù)患者40例，根據(jù)血清孕酮濃度分為卵泡期組（F組，血清孕酮濃度0.3～1.5ng/ml）和黃體期組（L組，血清孕酮濃度5.5～17.8ng/ml），每組20例?；颊哂谛g(shù)前0.5h采用痛閾測定儀測定患者的痛閾及耐痛閾，術(shù)后72h（撤除鎮(zhèn)痛泵后24h）再次測量并記錄患者的痛閾和耐痛閾。結(jié)果 L組患者術(shù)前痛閾、耐痛閾及術(shù)后72h的痛閾、耐痛閾均顯著高于F組（P＜0.05），且F組患者痛閾與術(shù)前孕酮濃度之間呈正相關(guān)（r=0.489，P＜0.05）；L組患者痛閾與術(shù)前孕酮濃度之間亦呈正相關(guān)（r=0.814，P＜0.01）；兩組患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計學意義。 結(jié)論 月經(jīng)周期可明顯影響女性患者的痛閾和耐痛閾，孕酮濃度與痛閾有明顯的相關(guān)性，但對術(shù)中芬太尼的需求量沒有明顯影響。

芬太尼 孕酮 痛閾 月經(jīng)周期

疼痛被現(xiàn)代醫(yī)學列為第五大生命體征，有研究發(fā)現(xiàn)疼痛存在性別差異，大部分學者認為性激素可能是影響疼痛性別差異的重要因素之一[1]。孕酮作為人體內(nèi)最重要的孕激素，其與疼痛的關(guān)系日益受到關(guān)注，許多動物實驗研究結(jié)果表明性激素具有鎮(zhèn)痛作用[2]。而且關(guān)于月經(jīng)周期與慢性疼痛的關(guān)系臨床上早有報道[3]，但是目前關(guān)于不同月經(jīng)周期與阿片類鎮(zhèn)痛藥用量的研究非常少。筆者旨在通過觀察不同月經(jīng)周期是否影響婦科腹腔鏡手術(shù)患者的痛閾、耐痛閾以及對芬太尼鎮(zhèn)痛效果的影響，為臨床麻醉中女性患者的合理用藥提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年10月至2015年1月溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院擇期行婦科腹腔鏡子宮全部切除手術(shù)患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡41～49歲，BMI20～25，有正常的月經(jīng)周期?；颊邿o器質(zhì)性系統(tǒng)性疾病，無妊娠（包括異位妊娠），非月經(jīng)期，未絕經(jīng)，無高血壓、精神障礙、嚴重貧血、長期飲酒和藥物濫用史。術(shù)日清晨空腹抽取靜脈血2ml，采用化學發(fā)光法測定血清孕酮濃度（孕酮測定試劑，美國Backman Coulter公司），根據(jù)血清孕酮濃度結(jié)合月經(jīng)周期時間分為卵泡期組（F組，血清孕酮0.3～1.5ng/ml，月經(jīng)周期的第5～9天）和黃體期組（L組，血清孕酮5.5～17.8ng/ml，月經(jīng)周期的第16～20天），每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），L組血清孕酮濃度高于F組（P＜0.01），詳見表1。

表1 兩組患者一般情況和手術(shù)情況各指標的比較

1.2 方法 兩組患者于術(shù)前0.5h在手術(shù)室采用EP601C型痛閾測定儀（上海華東師范大學教學儀器廠）測定患者的痛閾及耐痛閾，按照說明書指示操作，測試儀接220V交流電，正極置于左小腿三陰交穴上，打開電源，電流強度逐漸增強，記錄患者開始有輕微刺痛感覺時的電流值和患者訴說“受不了”時的電流值，即為痛閾和耐痛閾，最大值為5mA。先讓患者體會直流電鉀離子刺激引起的疼痛，練習數(shù)次后正式開始，重復測量3次，每次間隔1min，取3次測量值的平均值。

兩組患者常規(guī)禁食、禁飲8h，均不使用術(shù)前用藥。維持室溫25℃。入手術(shù)室后用18G留置針開放右腕部靜脈，連接Datex-Ohmeda S/5監(jiān)護儀（美國Ohmeda公司），監(jiān)測心電圖（ECG）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、血氧飽和度（SpO2）及心率（HR），連接VISTA監(jiān)測儀（美國Aspect公司），記錄基礎(chǔ)BIS值，重復測量患者的NIBP和HR 3次，每次間隔2min，取3次測量的平均值作為患者的基礎(chǔ)血壓和心率。全身麻醉誘導前給予乳酸鈉林格液10ml/kg適當擴容。麻醉誘導：患者面罩吸純氧（氧流量6L/min），補液速率為300ml/h。用芬太尼4μg/kg、異丙酚1.5mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg快速誘導，待肌松完善、BIS降至60以下后氣管插管并行機械通氣。麻醉維持：調(diào)節(jié)新鮮氣流量2.0L/min，潮氣量8~10ml/kg，并調(diào)整呼吸頻率，維持呼末二氧化碳分壓（PETCO2）在30～35mmHg，七氟烷全憑吸入并維持最低肺泡有效濃度（MAC）值為0.8，并間斷追加羅庫溴銨維持肌松，一次追加量為0.15mg/kg，BIS維持在40～60。術(shù)中若平均動脈壓（MAP）或HR升高大于基礎(chǔ)值20%時，給予芬太尼1μg/kg，觀察2min，如無效則再次給予1μg/kg，直至有效果。術(shù)中若MAP＜60mmHg，給予麻黃堿5～10mg；若HR＜50次/min，則給予阿托品0.5mg?？p皮時停止吸入七氟烷，靜脈給予阿托品0.5mg和新斯的明1mg拮抗殘余肌松作用。手術(shù)操作的所有程序是有經(jīng)驗的同一組外科醫(yī)生使用標準化的技術(shù)進行。記錄術(shù)中芬太尼的總用量。術(shù)后72h在病房再次測量并記錄患者的痛閾和耐痛閾，測量方法同術(shù)前。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料用表示，組間比較采用成組t檢驗，術(shù)前痛閾與血清孕酮濃度之間關(guān)系采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后72h痛閾及耐痛閾的比較 L組患者術(shù)前和術(shù)后72h的痛閾和耐痛閾均較F組高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）；兩組患者術(shù)后72h的痛閾和耐痛閾均較術(shù)前高（均P＜0.01），詳見表2。F組患者術(shù)前痛閾與術(shù)前孕酮濃度之間呈正相關(guān)（r= 0.489，P＜0.05）；L組患者術(shù)前痛閾與術(shù)前孕酮濃度之間亦呈正相關(guān)（r=0.814，P＜0.01），見圖1。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7 2 h痛閾及耐痛閾的比較

2.2 兩組患者芬太尼用量和拔管時間的比較 F組患者術(shù)中有13例患者需要追加芬太尼，追加次數(shù)最多為3次；L組術(shù)中有9例需要追加芬太尼，追加次數(shù)最多亦為3次。而兩組患者術(shù)中芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵芬太尼用量、拔管時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表3。

圖1 痛閾與血清孕酮濃度之間關(guān)系

表3 兩組患者芬太尼用量和拔管時間的比較

3 討論

通常將月經(jīng)周期分為三個階段：卵泡期（月經(jīng)周期的1~14d）、排卵期（第14天）、黃體期（14d~月經(jīng)出血）。但是由于月經(jīng)周期的個體差異及不少女性月經(jīng)周期的不規(guī)則性[4]，以至于關(guān)于如何確定月經(jīng)周期一直沒有大家公認的標準。孕酮主要由卵巢的黃體產(chǎn)生，所以孕酮濃度在卵泡期處于很低的水平，在排卵后增加，隨著促黃體激素的激增通常在排卵后8d達到峰值[5]。因此本研究以血清孕酮濃度結(jié)合患者的月經(jīng)時間區(qū)分卵泡期和黃體期，以提高分組的準確性。

有研究表明，正常雙肺通氣的患者術(shù)中維持七氟烷0.8MAC能達到合適的麻醉深度（40＜BIS＜65）[6]。故本研究中術(shù)中維持七氟烷0.8MAC，且所有患者術(shù)中監(jiān)測結(jié)果顯示BIS值均在40～60。本研究中兩組患者手術(shù)方式一致，術(shù)中羅庫溴銨和液體量、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計學意義，排除了其他相關(guān)因素對研究結(jié)果的影響。本研究中L組患者術(shù)前、術(shù)后的痛閾和耐痛閾均較F組顯著升高，提示孕酮可以提高患者的痛閾和耐痛閾。痛閾的測定方法很多，如溫度痛閾、電痛閾、化學痛閾等，各有優(yōu)缺點，其中化學痛閾的優(yōu)點就是測量精確[7]，而本研究用的是鉀離子測痛法，即化學痛閾，提高了測量結(jié)果的準確性。術(shù)前痛閾與孕酮濃度之間的Pearson相關(guān)分析，提示孕酮濃度與術(shù)前痛閾呈正相關(guān)，進一步明確孕酮可以提高患者的痛閾。有研究將不同月經(jīng)周期患者全身麻醉氣管插管前后的血壓、心率進行對比，結(jié)果顯示黃體期患者氣管插管前后血流動力學更加平穩(wěn)[8]。孕酮及其代謝產(chǎn)物的鎮(zhèn)痛機制可能與神經(jīng)元膜上的GABAA受體結(jié)合發(fā)揮作用。

但是本研究中顯示兩組患者術(shù)中芬太尼用量無明顯差異，可能的原因是腹腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)有著切口小、損傷小、刺激小[9]，七氟醚0.8MAC已有一定的抗傷害性刺激作用，故術(shù)中需要追加芬太尼的量很少，以至于兩組比較差異無統(tǒng)計學意義；阿片類藥物達到鎮(zhèn)痛作用時，僅有極小的鎮(zhèn)靜作用，對大腦皮層的腦電改變幾乎沒有[10]，所以BIS不能直接測定芬太尼對皮層腦電波的作用，對芬太尼鎮(zhèn)痛水平的評估僅依賴于血流動力學的變化，監(jiān)測滯后，敏感性欠佳。本實驗結(jié)果亦與Elif等[11]的實驗結(jié)果相符。Hanci等[12]研究月經(jīng)周期對丙泊酚注射痛的影響，提出黃體期丙泊酚的注射痛明顯高于卵泡期，解釋是雌激素水平可能影響情緒，提高患者的幸福感，而黃體期孕酮水平升高伴隨著低β-內(nèi)啡肽水平，可使疼痛的敏感性增加。關(guān)于鎮(zhèn)痛藥用量研究的不同結(jié)果，可能與兩組患者孕酮濃度差異大小、手術(shù)方式[13]、術(shù)前患者焦慮程度[14]、腹腔鏡手術(shù)的氣腹充氣速率、婦科患者盆腔粘連程度等有關(guān)。

綜上所述，月經(jīng)周期可明顯影響女性患者的痛閾和耐痛閾，孕酮濃度與痛閾有明顯的相關(guān)性，但對術(shù)中芬太尼的需求量沒有明顯影響。

[1] 劉紅菊,左萍萍,黃宇光.疼痛的性別差異[J].國際麻醉學與復蘇雜志, 2007,28(5):422-425.

[2] Coronel M F,Labombarda F,Villar M J,et al.Progesterone Prevents Allodynia After Experimental Spinal Cord Injury[J].J Pain, 2011,12(1):71-83.

[3] Sherman J J,LeResche L,Mancl L A,et al.Cyclic effects on experimental pain response inwomen with temporomandibular disorders[J].J Orofac Pain,2005,19:133-143.

[4] Speroff L,Glass R H,Kase N G.Clinical gynecologic endocrinology and infertility[M].6th.Lippincott Williams&Wilkins,1999:200-246.

[5] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:456.

[6] 于洪濤,王偉芝,羅艷華.單、雙肺通氣時七氟烷呼氣末濃度與腦電雙頻指數(shù)的相關(guān)性分析[J].濰坊醫(yī)學院學報,2011,33(6):468-470.

[7] 畢海金,吳國程,陳紅云,等.人體痛閾測定方法及其應(yīng)用研究進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,21(1):60-63.

[8] Hanci V,Yurtlu S,Hakimoqlu S,et al.Brief report:the effects of the menstrual cycle on the hemodynamic response to laryngoscopy and tracheal intubation[J].Anesth Analg,2010,111: 362-365.

[9] 陸樂文.婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛影響因素分析[J].河北醫(yī)學,2010,16: 1339-1341.

[10] Benson S,Kotsis V,Rosenberger C,et al.Behaviouraland neural correlates of visceral pain sensitivity in healthy men andwomen:does sex matter？[J].Eur J Pain,2012,16(3):349-358.

[11] Elif BengiSener,Serhat Kocamanoglu,Mehmet Bilge Cetinkaya, et al.Effects of menstrual cycle on postoperativeanalgesic requirements,agitation,incidenceof nausea and vomiting after gynecologicallaparoscopy[J].Gynecol Obstet Invest,2005,59: 49-53.

[12] Hanci V,Ayoglu H,Yilmaz M,et al.Effect of menstrual cycle on theinjection pain due to propofol[J].Eur J Anaesthesiol,2010, 27:425-427.

[13] Allam Abdelmonem,Heather Wilson,Resad Pasic.Observational comparison of abdominal,vaginal and laparoscopic hysterectomy as performed at a university teaching hospital[J].J Reprod Med,2006,51:945-954.

[14] Germana De Cosmo,Elisabetta Congedo,Carlo Lai,et al.Preoperative psychologic and demographic predictors of pain perception and tramadol consumption using intravenous patient-controlled analgesia[J].Clin J Pain,2008,24:399-405.

Influence of menstrual cycle on pain threshold and analgesic effect of fentanyl in women undergoing laparoscopic surgery

CHEN Li, LU Bin,WANG Linchun,et al.Department of Anesthesiology,the Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325200，China

FentanylProgesterone Pain threshold Menstrual cycle

2 0 1 6-0 9-1 2）

（本文編輯：嚴瑋雯）

d o i:1 0.1 2 0 5 6/j.i s s n.1 0 0 6-2 7 8 5.2 0 1 7.3 9.1 5.2 0 1 6-1 4 0 9

溫州市醫(yī)藥衛(wèi)生科學研究計劃項目（2 0 1 5 B 3 2）

3 2 5 2 0 0溫州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院麻醉科（陳麗、陸斌、王玲春、吳安生）；溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（李軍）

李軍，E-m a i l：l i j u n 0 0 6 8@1 6 3.c o m

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of menstrual cycle on the pain threshold and pain tolerance threshold in women undergoing laparoscopic surgery. Methods Forty ASAⅠ orⅡ female patients aged 41～49 years scheduled for elective laparoscopic hysterectomy were divided into follicular phase group(group F,n=20)and luteal phase group(group L, n=20)according to serum progesterone levels (0.3-1.5 ng/ml and 5.5-17.8 ng/ml,respectively).The pain threshold and pain tolerance threshold were measured by pain threshold detector 0.5h before operation.Postoperative intravenous analgesia pump was applied.The pain threshold and pain tolerance threshold were measured again at 72h after surgery. Results The preoperative and 72h-postoperative pain threshold and pain tolerance threshold in group L were significantly higher than those in group F(P＜0.05).The pain threshold was positively correlated with progesterone concentrations before surgery in group F (r=0.489,P=0.029)and in group L(r=0.814,P=0.000).There was no significantly difference in intraoperative fentanyl consumption between two groups(P＞0.05). Conclusion Menstrual cycle can significantly affect the pain threshold and pain tolerance threshold in female patients undergoing laparoscopic surgery,which are positively correlated with progesterone concentrations. But the menstrual cycle seems to have no significantly affect on intraoperative fentanyl consumption.