朱志華，崔 英，鄭 艷*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.長春市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130051)

*通訊作者

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

朱志華1，崔 英2，鄭 艷1*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033；2.長春市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130051)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后疼痛主要來自腹壁切口痛和間斷的子宮收縮引起的疼痛，剖宮產(chǎn)患者因害怕影響術(shù)后排氣及哺乳，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用比較排斥。TAP阻滯作為一項(xiàng)新技術(shù)，能夠有效的阻斷腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)支配，達(dá)到腹壁的鎮(zhèn)痛效果[1.2]。傳統(tǒng)的Petit三角作為進(jìn)針點(diǎn)的盲穿易出現(xiàn)失效及并發(fā)癥，本研究擬采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行TAP阻滯[3，4]，觀察其鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2016年2月至6月，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)的剖宮產(chǎn)患者40例，分為兩組(Q組，S組)每組20例，年齡21-39歲，體重55-105 kg，排除局麻藥過敏，凝血檢查異常，皮膚破損或感染等不易穿刺和無法配合的患者?；颊咄饨邮躎AP阻滯鎮(zhèn)痛并簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、HR、SpO2，開放外周靜脈，于腰2、3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，給予重比重0．5%布比卡因2ml，平臥后監(jiān)測并保證血壓心率平穩(wěn)的同時(shí)，在超聲引導(dǎo)下雙側(cè)Petit三角入路行TAP阻滯，采用SIEMENSACUSON 300超聲系統(tǒng)，VFl3_5高頻超聲探頭及0．7 mm×90 mm穿刺針(北京長川公司，121230)進(jìn)行操作。麻醉醫(yī)生進(jìn)行局部消毒鋪巾后將超聲探頭放置在髂嵴和肋弓之間，腋前線水平上，緩慢移動(dòng)探頭，直至見到滿意的超聲圖像，清晰顯示皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹腔，這時(shí)利用超聲的平面內(nèi)技術(shù)，將穿刺針沿著與超聲探頭長軸平行的方向由內(nèi)向外進(jìn)針，在超聲圖像引導(dǎo)下突破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌(腹直肌)后到達(dá)腹橫肌表面，回抽無回血，注射藥物，R組為雙側(cè)TAP阻滯注射20ml0．375%羅哌卡因(江蘇恒瑞公司，13051636)，S組數(shù)雙側(cè)TAP注射等量生理鹽水。 TAP阻滯完成后行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，配方為舒芬太尼(人福制藥公司，1160301)150 μg稀釋至100 ml。參數(shù)設(shè)置為背景劑量2 mL/h，單次劑量0．5 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。

術(shù)后記錄2、4、6、12、24h靜息VAS評(píng)分，術(shù)后24 h內(nèi)PCIA首次按壓時(shí)間，按壓次數(shù)及舒芬太尼用量，及患者出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐及呼吸抑制的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2組患者年齡、體重、ASA分級(jí)構(gòu)成比和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后R組患者VAS評(píng)分在4h、6h、12h、24h均明顯低于S組，見表2。24hPCIA使用情況，R組與S組比較首次按壓時(shí)間明顯延長，差異有顯著性，24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量R組明顯少于S組(P<0.05)，見表3。與S組比較，R組術(shù)后嗜睡發(fā)生率降低(P<0.05)，其它不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般情況各項(xiàng)指標(biāo)和手術(shù)時(shí)間的比較(n=20)

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)靜息痛視覺模擬評(píng)分±s)

注：與R組比較，aP<0.01,bP<0.05

3 討論

TAP阻滯是Rafi[5]在2001年首先提出，在2007年McDonnell[6]等通過尸體解剖證實(shí)支配腹壁前側(cè)的神經(jīng)主要經(jīng)過腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面進(jìn)入腹壁前側(cè)，如將局

表3 兩組24 h內(nèi)PCIA首次按壓時(shí)間、按壓次數(shù)及用舒芬太尼量比較

注：與R組比較，aP<0.01,bP<0.05

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較(%，n=20)

注：與R組比較，aP<0.05

麻藥注射到腹橫肌平面將會(huì)阻滯支配皮支的神經(jīng)，從而抑制腹壁及壁層腹膜的痛覺。近幾年來，超聲技術(shù)在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用逐漸普及，使TAP阻滯的準(zhǔn)確性和安全性顯著提高了。

剖宮產(chǎn)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛比較特殊，術(shù)后疼痛主要來自腹壁切口痛和間斷的子宮收縮引起的疼痛。由于阿片類鎮(zhèn)痛藥物可以產(chǎn)生嗜睡、惡心嘔吐、甚至呼吸抑制等并發(fā)癥，且哺乳期禁用，需在停藥24 h后才可哺乳嬰兒，故被許多孕婦排斥。本研究嘗試采用多模式鎮(zhèn)痛，因TAP阻滯只能減輕腹壁切口痛，不能抑制子宮收縮產(chǎn)生的內(nèi)臟痛，故本實(shí)驗(yàn)采用TAP和PCIA復(fù)合鎮(zhèn)痛，從結(jié)果看，術(shù)后2 h由于腰麻藥物作用，兩組患者均無明顯疼痛，但腰麻藥失效后，即術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h時(shí)，復(fù)合TAP阻滯的患者VAS評(píng)分明顯低于單純PCIA組，且舒芬太尼用量明顯減少，出現(xiàn)嗜睡、惡心嘔吐、甚至呼吸抑制的患者亦明顯減少。即提高了鎮(zhèn)痛效果，又減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量即減少了大量單一藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)。故本實(shí)驗(yàn)證實(shí)采用TAP和PCIA復(fù)合鎮(zhèn)痛為剖宮產(chǎn)手術(shù)提供了一個(gè)更好的鎮(zhèn)痛方法，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

[1]李 凱，李龍?jiān)?，?明，等.嚴(yán)重成骨不全病人剖宮產(chǎn)麻醉一例[J].中華麻醉學(xué)雜志，2013，33(9)：1150.

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2016-09-20)