李張紅,張瑞瑞,呂海瑞

(1.榆林市第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,陜西 榆林719000;2.榆林市星元醫(yī)院門(mén)診部,陜西 榆林719000)

HFHD提高63例尿毒癥患者血管活性物質(zhì)的清除率的系統(tǒng)性研究

李張紅1,張瑞瑞1,呂海瑞2

(1.榆林市第一醫(yī)院 腎內(nèi)科,陜西 榆林719000;2.榆林市星元醫(yī)院門(mén)診部,陜西 榆林719000)

目的 研究高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血管活性物質(zhì)的清除效果，為改善患者癥狀、提高生存質(zhì)量尋找可靠治療方式。方法 選取2013年1月-2015年1月我院行透析治療的126例尿毒癥患者作為本次的研究對(duì)象，根據(jù)患者透析方式的不同分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組患者給予常規(guī)血液透析治療，觀察組給予高通量血液透析治療，比較兩組患者治療后血管活性物質(zhì)清除率的效果及生活質(zhì)量改善情況。結(jié)果 觀察組患者的血管活性物質(zhì)相比對(duì)照組P<0.05，治療效果與生存質(zhì)量明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 利用高通量血液透析治療尿毒癥患者效果顯著，在提高血管活性物質(zhì)清除率的同時(shí)，明顯降低了心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提升了生存質(zhì)量。

高通量血液透析；血液透析；尿毒癥；并發(fā)癥；血管活性物質(zhì)

(ChinJLabDiagn,2017,21:1380)

慢性腎功能衰竭患者需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行血液透析維持治療，對(duì)于常規(guī)的血液透析患者而言，其發(fā)生心腦血管疾病的幾率為健康成年人的4-9倍[1]，同時(shí)心腦血管疾病成為了導(dǎo)致患者死亡的重要因素。常規(guī)的血液透析，由于透析并不充分，對(duì)患者的大分子、中分子的清除不徹底，其中細(xì)胞因子、血管活性分子以及促凝血因子是造成尿毒癥患者嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因。高通量血液透析在脂質(zhì)代謝中有著重要的臨床意義，眾所周知，造成脂質(zhì)代謝紊亂的重要因素即為動(dòng)脈粥樣硬化，臨床試驗(yàn)證明若能降低患者體內(nèi)的血脂水平，則可有效降低尿毒癥患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的幾率[2]，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。高通量血液透析不僅能降低患者的應(yīng)激反應(yīng)、清除體內(nèi)的過(guò)氧化物、緩解炎癥，同時(shí)還能預(yù)防血管內(nèi)皮發(fā)生變化。我院對(duì)比了高通量血液透析與常規(guī)血液透析對(duì)患者血管活性物質(zhì)的改善情況，旨在降低患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率，現(xiàn)將結(jié)果作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2015年1月我院行透析治療的126例尿毒癥患者作為本次的研究對(duì)象，根據(jù)患者透析方式的不同分為對(duì)照組與觀察組，每組63例，每組患者均滿(mǎn)足人民衛(wèi)生出版社《內(nèi)科學(xué)》第八版尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：肌酐>707 μmol/L或內(nèi)生肌酐清除率<10 ml/min，糖尿病腎病內(nèi)生肌酐清除率<15 ml/min。對(duì)照組男29例，女34例；年齡29-66歲，平均(44.5±6.8)歲；透析時(shí)間12-16與，平均(14.2±0.5)月；慢性腎小球腎炎22例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病14例，慢性腎盂腎炎6例，梗阻性腎病5例。觀察組男26例，女37例；年齡26-69歲，平均(43.7±7.2)歲；透析時(shí)間12-18與，平均(14.0±0.8)月；慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病16例，梗阻性腎病6例，慢性腎盂腎炎4例。兩組患者在性別比、年齡、透析時(shí)間及原發(fā)病比較上P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本次研究均告知患者及家屬，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)

本次納入的研究對(duì)象均滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)透析治療超過(guò)半年，且目前治療的干體重較為穩(wěn)定，連續(xù)兩次透析時(shí)的體重變化應(yīng)≤自身體重的5%[4]；②殘余尿量<600 ml/d；③自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路流速在200 ml/min以上；④在治療前至少1個(gè)月未使用過(guò)硝酸酯類(lèi)藥物或血管緊張素抑制劑類(lèi)藥物；⑤患者治療依從性良好。排除：①外傷史、手術(shù)史患者；②3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺部感染、全身性感染疾病及輸血患者；③使用細(xì)胞毒性藥物或激素進(jìn)行治療的患者；④罹患其他合并性疾病，包括惡性腫瘤、自身免疫性疾病等患者。

1.3 方法

1.3.1 透析方法 兩組患者均給予常規(guī)的基礎(chǔ)治療，低鈉飲食，并對(duì)有高血壓及貧血的患者給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司提供的F7聚砜膜透析器，超濾系數(shù)46 mL/h·mmHg，膜面積1.6 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在220-250 ml/min。采用碳酸氫鹽進(jìn)行透析，透析液流量為500 ml/min。透析過(guò)程中行肝素抗凝治療。透析器為單次使用，防止患者出現(xiàn)感染或其他不良癥狀，保證研究的有效性。

觀察組患者給予高通量血液透析治療，采用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司提供的FX60聚砜膜透析器，超濾系數(shù)46 ml/h·mmHg，膜面積1.4 m2。每周透析3次，每次4 h，血流量控制在260 ml/min。采用枸櫞酸鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。鈉離子濃度為140 mmol/L，透析過(guò)程中行肝素抗凝治療，若患者有出血傾向，則采取低分子肝素進(jìn)行治療。透析器使用次數(shù)不得超過(guò)6次，防止患者出現(xiàn)感染或其他不良癥狀，保證研究的有效性。血液透析通路為境內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管。

1.3.2 血管活性物質(zhì)檢測(cè)方法 ?標(biāo)本采集 于透析前在患者內(nèi)瘺處采集空腹血，在透析結(jié)束前的10 min于透析管路動(dòng)脈端采集血液，隨后將血流量調(diào)節(jié)到50 ml/min，防止內(nèi)瘺血液持續(xù)重復(fù)循環(huán)對(duì)檢測(cè)造成影響。取患者的血液5 ml置于室內(nèi)讓其自然凝固，隨后放入離心機(jī)內(nèi)以3 000 rp/min的速度進(jìn)行離心，離心時(shí)間10 min，取血清1.5 ml放置到EP管內(nèi)，存放到-80℃的冰箱內(nèi)待檢。?檢測(cè)方法 (1)采用放射免疫分析法測(cè)定ET-1 本方法利用了液相競(jìng)爭(zhēng)抑制原理，采用非平衡對(duì)樣品檢測(cè)，將待測(cè)血清中加入限量的抗血清，反應(yīng)一段時(shí)間后再加入標(biāo)記抗原行競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合反應(yīng)，待反應(yīng)測(cè)底后，加入免疫分離劑，得到抗原抗體復(fù)合物后，對(duì)復(fù)合物的放射性進(jìn)行測(cè)定，最后計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)管的結(jié)合率，畫(huà)出標(biāo)準(zhǔn)曲線，得到樣品濃度。(2)采用放射免疫法檢測(cè)AngⅡ 檢測(cè)方法同ET-1。(3)采用硝酸還原酶法檢測(cè)NO NO的化學(xué)性質(zhì)較為活潑，在體內(nèi)可快速轉(zhuǎn)化為NO2-與NO3-，同時(shí)NO2-會(huì)進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為NO3-，本方法就是采用硝酸還原法的特異性將NO3-轉(zhuǎn)化為NO2-，對(duì)比顯色的深淺來(lái)判定NO的濃度。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療的第6個(gè)月時(shí)于清晨取患者的空腹靜脈血5 ml進(jìn)行離心，離心半徑20 cm，對(duì)患者血管活性物質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，并對(duì)照治療前的血管活性物質(zhì)水平，其中包括一氧化碳(NO)、血肌酐水平(Scr)、內(nèi)皮素(ET-1)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)，具體檢測(cè)方法參照吳廣宇、蔣曉立《高通量血液透析治療老年尿毒癥患者鈣磷代謝異常的臨床療效》檢測(cè)方法[5]。

根據(jù)患者的癥狀改善對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]：顯效——患者臨床癥狀完全消失，且復(fù)查尿素氮、血肌酐明顯降低；有效——患者臨床癥有所改善，且復(fù)查尿素氮、血肌酐相比治療前有所降低；無(wú)效——未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100.0%。

采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查表對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分[7]，包括一般健康狀況、生理機(jī)能、軀體疼痛、生理職能、社會(huì)功能、精力、情感職能、精神健康八方面對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行了全面的概括，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血管活性物質(zhì)含量比較

兩組患者治療前的各項(xiàng)指標(biāo)P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；6個(gè)月后行靜脈血采血檢測(cè)血管活性物質(zhì)含量，兩組患者治療后的NO、Scr、ET-1與AngⅡ比較上P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療6個(gè)月后血管活性物質(zhì)含量比較±s)

注：觀察組患者治療6個(gè)月后的血管活性物質(zhì)相比對(duì)照組均有顯著差異(P<0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者治療后的療效分析

觀察組患者經(jīng)高通量血液透析治療后顯效51例、有效7例、無(wú)效5例，對(duì)照組患者經(jīng)普通透析治療后顯效39例、有效10例、無(wú)效14例，觀察組治療總有效率92.1%顯著高于對(duì)照組總有效率77.8%(P<0.05)，說(shuō)明采用高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行治療能有效改善患者的各項(xiàng)癥狀，效果確切。

表2 兩組患者治療后的療效分析(n;%)

注：觀察組患者治療顯效、總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量改善比較

兩患者在經(jīng)過(guò)6個(gè)月的透析治療后，生活質(zhì)量相比治療前均有明顯的提升(P<0.01)，且觀察組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用高通量血液透析能有效提高尿毒癥患者的健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、精力等各項(xiàng)職能，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)水平的不斷提高，需要進(jìn)行MHD(維持性血液透析)治療的患者的生存期也顯著提升，但仍然無(wú)法改善患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥對(duì)生存質(zhì)量造成的影響。其中造成MHD患者主要并發(fā)癥以及死亡的重要因素為心腦血管疾病，約有一半的MHD患者死于心腦血管疾病[8]。有研究指出[9]，心腦血管的高危因素包括高血壓、高血脂、高血糖、家族史以及抽煙等因素，同時(shí)還包括一些非傳統(tǒng)的因素，包括血管活性物質(zhì)過(guò)多造成患者出現(xiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良與繼發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化，所以進(jìn)行維持性血液透析患者的血管內(nèi)活性物質(zhì)也越來(lái)越受到臨床工作者的重視。有研究指出[10]，尿毒癥患者體內(nèi)本身就蓄積了大量的尿毒癥性毒素，再加上透析過(guò)程中因透析液與透析器材在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)難免會(huì)帶入的各類(lèi)生物不相容性物質(zhì)，均會(huì)造成患者出現(xiàn)非病原性的生物感染，患者血液中的活性物質(zhì)異常升高，致使患者預(yù)后差。現(xiàn)階段對(duì)于尿毒癥患者血管活性物質(zhì)的研究尚存在差異，所以臨床上無(wú)法給出有效的防治手段。近年來(lái)，大量國(guó)外研究提出相容性良好的高通量透析膜對(duì)尿毒癥患者血管內(nèi)活性物質(zhì)能更好的析出，降低患者血管活性物質(zhì)的含量，減少尿毒癥并發(fā)癥特別是心腦血管疾病的發(fā)生[11-13]。

表3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量改善比較±s;分)

注：觀察組患者治療后的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

血管內(nèi)皮發(fā)生的慢性炎癥損傷是造成動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素，也是心血管疾病發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)。大部分慢性腎衰患者均會(huì)存在不同程度的內(nèi)皮細(xì)胞損傷與活化，造成內(nèi)皮細(xì)胞合成大量的NO、ET-1與AngⅡ等血管活性物質(zhì)，打亂細(xì)胞因子的自身平衡，血管收縮出現(xiàn)異常，此時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞的通透性隨之提升，引發(fā)大量的血小板出現(xiàn)聚集于黏附，同時(shí)白細(xì)胞也出現(xiàn)黏附，低密度脂蛋白向內(nèi)膜發(fā)生轉(zhuǎn)移，炎癥以及血栓隨之形成，而平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)異常的遷移與增殖，進(jìn)一步促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[14]。NO屬于內(nèi)皮源性血管舒張因子，與ET-1的生理作用相反，兩種物質(zhì)在正常的狀態(tài)下會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮的收縮與舒張起到拮抗作用[15]，共同保證血管內(nèi)皮的平衡，維持血管的正常張力以及器官的血供。NO通過(guò)對(duì)炎癥反應(yīng)、血管張力、血管重塑、脂質(zhì)浸潤(rùn)等環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)來(lái)防止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。ET-1是一種活性多肽，是由21個(gè)氨基酸構(gòu)成，不僅能增強(qiáng)腎臟血管的阻力，幫助降低腎小球的過(guò)濾以及腎臟的血流量，同時(shí)還能刺激系膜細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的生成，在腎小球硬化的病變中起著重要的作用[16]。AngⅡ是內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種血管活性物質(zhì)，對(duì)腎素-血管緊張素具有重要的作用，能收縮血管平滑肌，升高血壓與交感神經(jīng)的興奮性。ET-1與AngⅡ在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用，國(guó)外學(xué)者Kantartzi·K等[124]研究發(fā)現(xiàn)引發(fā)患者心血管疾病的因素是多樣化的，但是最終造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的原因是血管內(nèi)皮對(duì)血小板與白細(xì)胞的黏附能力增強(qiáng)，造成促凝血因子與細(xì)胞因子及血管活性分子的合成大量上升，所以導(dǎo)致斑塊形成與破裂，最終堵塞血管。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者的血管活性物質(zhì)分泌具有明顯的清除作用，觀察組患者在治療6個(gè)月后ET-1、AngⅡ與Scr均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，NO顯著高于對(duì)照組<0.05)，說(shuō)明慢性腎功能衰竭患者的血管活性物質(zhì)在合成與分泌上存在明顯的異常。當(dāng)腎功能出現(xiàn)衰竭時(shí)，患者體內(nèi)的毒性代謝物質(zhì)發(fā)生潴留，而高容量的負(fù)荷以及微炎癥會(huì)造成內(nèi)皮細(xì)胞的分泌大量增加。有關(guān)研究指出[17]，NO水平降低或?qū)е麦w內(nèi)NN二甲基-L-精氨酸清除率下降，L-精氨酸攝入降低，同時(shí)還與輔助因子的利用度及氧化應(yīng)激反應(yīng)的改變相關(guān)。所以慢性腎衰患者體內(nèi)的NO含量通常相比正常人較低，這也是促使患者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要原因。Franciso Madull[12]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重受損的腎功能對(duì)ET-1與AngⅡ的清除率下降，而體內(nèi)的高ET-1與高AngⅡ水平正是造成加快慢性腎衰患者動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。

本次研究發(fā)現(xiàn)，采用高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者進(jìn)行持續(xù)性治療，不僅能有效提升患者血管活性物質(zhì)的清除率，降低患者罹患心血管疾病的幾率；同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行有效的控制，安全且無(wú)任何副作用，是一種值得臨床推廣的透析方式。

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A systematic study on the removal rate of vasoactive substances in 63 uremic patients by HFHD

LIZhang-hong1，ZHANGRui-rui1，LVHai-rui2.

(1.DepartmentofNephrologyNO.1HospitalofYulinCity,Yulin，Shanxi719000,China;2.XingyuanHspitalofYulinCity,Yulin,Shanxi719000,China)

Objective To study the effect of high flux hemodialysis on the removal of vasoactive substances in uremic patients,and to find a reliable way to improve the symptoms and improve the quality of life of patients with uremia.Methods In January 2013 and 2015 January in our hospital for dialysis treatment of 126 cases of uremic patients was chosen as the research object,according to the different way of hemodialysis patients as control group and observation group and in the control group were treated with conventional hemodialysis treatment,the observation group given high flux hemodialysis treatment and after treatment were compared between the two groups of vasoactive substances removal rate effect and quality of life improvement.Results Compared with the control groupP<0.05,the treatment effect and quality of life in the observation group were significantly higher than that in the control group (P<0.05),the difference was statistically significant.Conclusion High flux hemodialysis treatment of uremic patients with significant effect,in improving the removal rate of vasoactive substances at the same time,significantly reduce the risk of cardiovascular complications,improve the quality of life.

High flux hemodialysis;hemodialysis;uremia;complications;vasoactive substances

1007-4287(2017)08-1380-05

R692.5

A

李張紅(1981-),男,本科，主治醫(yī)師，研究方向：腎病、腎功能衰竭.

2016-06-16)