于春曉劉 曄王鵬飛孔 波夏永強劉海濤

1. 棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院泌尿外科（山東棗莊 277800）；2. 棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

陰囊壞疽行陰囊修復重建

于春曉1劉 曄2王鵬飛1孔 波1夏永強1劉海濤1

1. 棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院泌尿外科（山東棗莊 277800）；2. 棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院內(nèi)分泌科

目的總結陰囊壞疽的臨床特征和診治方法。方法復習2015年7月至2016年10月診治的3例陰囊壞疽致陰囊缺損患者臨床資料。結合文獻資料分析和討論陰囊壞疽的特征及治療。結果所有患者均早期、反復清創(chuàng)、封閉負壓引流、股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復重建，取得良好的效果。結論早期清創(chuàng)、引流后應用封閉負壓引流技術，聯(lián)合股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移是治療陰囊壞疽致陰囊缺損修復重建的良好方法。

陰囊; 壞疽; 修復外科手術

陰囊壞疽為陰莖、陰囊等組織協(xié)同發(fā)生壞死性筋膜炎，是泌尿外科臨床中較罕見的生殖系統(tǒng)急重癥之一。為了提高陰囊壞疽的診治水平，本文總結分析我院2015年7月至2016年10月診治的3例患者的臨床資料，該3例所采用的綜合治療方法為早期、反復清創(chuàng)引流和封閉負壓引流（vacuum sealing drainage, VSD），股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復，取得較好的臨床療效。

資料與方法

一、臨床資料

3例陰囊壞疽患者，年齡60～82歲，平均75.5歲。其中原發(fā)性2例，繼發(fā)性1例，繼發(fā)于肛周膿腫。

二、臨床表現(xiàn)

入院時均出現(xiàn)陰囊、陰莖、肛周等組織顯著紅腫、瘙癢、疼痛。患者短期內(nèi)陰囊皮膚即轉(zhuǎn)變?yōu)樽虾谏?、表皮大面積脫落、真皮層廣泛滲液，均伴特殊的惡臭。壞疽蔓延至會陰、腹股溝者1例，蔓延至下腹部、髂腰部和腰部1例，蔓延至會陰部、腹股溝和肛周者1例。

三、治療方法

1. 綜合治療：確診或疑似該病，即刻應用三聯(lián)廣譜抗菌藥物行全身抗炎治療，依據(jù)血培養(yǎng)和局部分泌物培養(yǎng)結果及時調(diào)整抗菌藥物。同期應進行清除炎癥介質(zhì)（如LPS、TNFα等）、抗休克、保護臟器功能和防止菌群失調(diào)等治療。本組3例患者中，2例患者行高壓氧治療，1例患者行血液透析以清除過量的炎癥介質(zhì)，治療感染。

2. 手術治療：根據(jù)腹部及會陰部影像學檢查，確定初步清創(chuàng)范圍，即刻行陰囊、陰莖等組織多點切開，創(chuàng)面充分引流并清除壞死組織，清創(chuàng)范圍要徹底，此過程需保護陰莖海綿體、精索、睪丸。待病灶界限相對局限后，根據(jù)影像學檢查再次或多次行清創(chuàng)引流，以較徹底清除壞死組織，充分保證引流、減壓。

3. 封閉負壓引流：封閉負壓引流（VSD）是采用持續(xù)負壓吸引裝置與已開孔的聚氨酯泡沫敷料相連接，持續(xù)或間歇地在創(chuàng)口處產(chǎn)生低于大氣壓的吸引力,進而保持引流通暢，保證良好的局部血液循環(huán)。該治療措施適用于致病菌向腹部、髂腰部蔓延，VSD可較完整的貼服于以上創(chuàng)面，產(chǎn)生較持久的吸引力，促進創(chuàng)口的愈合。

4. 陰莖、陰囊缺損修復：3例陰囊壞疽患者經(jīng)較徹底清創(chuàng)、引流后，陰囊、陰莖缺損皮膚范圍最大者約為8 cm×10 cm～13 cm×16 cm，均采取股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移進行修復重建皮膚缺損。術前需要長期、反復的地毯式清創(chuàng)，清除創(chuàng)面周圍的炎癥組織，徹底清除無活性組織及陳舊性肉芽，待創(chuàng)面肉芽鮮紅，再行皮瓣轉(zhuǎn)移。術前應用彩色多普勒超聲探及血管位置，進而設計皮瓣，術中應充分游離血管蒂部，所切取皮瓣應大于皮膚缺損2cm，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)至皮膚缺損處，進而再造陰囊、陰莖。

結 果

3例患者生命體征多在5～15d趨于穩(wěn)定，住院時間45～123d，平均70d，經(jīng)上述綜合治療后感染性休克得到及時控制，陰莖等部位壞死組織多在住院10d以后相對局限，肉芽組織緩慢生長。3例患者均行股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術，術后無陰囊、陰莖血腫形成，皮膚缺損全部愈合，陰囊、陰莖皮膚外形基本正常。所有患者對陰莖、陰囊外觀及大小感到滿意，見圖1，圖2。

討 論

圖1 早期陰囊外觀及引流

陰囊壞疽為一種極其兇險、罕見的急性陰囊感染性疾病。病死率達22%～60%[1]，壞疽可擴散至腹壁、腹股溝管、陰莖部、肛周等區(qū)域。陰囊壞疽可分為特發(fā)性、繼發(fā)性兩類。特發(fā)性陰囊壞疽于1764年由Baurienne首次報告，至1883年由 Fournier對該病進行了較詳盡的描述，故特發(fā)性陰囊壞疽又稱Fournier壞疽。臨床研究證明，特發(fā)性陰囊壞疽中絕大多數(shù)患者有明確病因，大多來源于泌尿生殖系，亦可由局部創(chuàng)傷所致[2]，亦有包皮環(huán)切并發(fā)陰囊壞疽的報道[3]；糖尿病是繼發(fā)性壞疽的主要原因。引起壞疽的致病菌是多種細菌混合感染，由需氧菌、厭氧菌或兼性厭氧菌協(xié)同致病[4,5]，常見的需氧菌有大腸埃希菌、溶血性鏈球菌等；常見的厭氧菌有脆弱擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等[6]。致病菌的入侵有3條途徑：（1）從下尿路侵入尿道旁腺和尿道海綿體，由于Buck筋膜的限制，感染沿肉膜、Colles筋膜和Scarpa筋膜平面廣泛蔓延；（2）感染源于肛周并沿Colles筋膜直接蔓延至陰囊和睪丸；（3）致病菌從局部創(chuàng)面直接侵入皮下組織[7]。需氧菌生長消耗了大量氧氣，組織水腫及炎性反應等多種因素致皮下小血管栓塞使局部氧供不足，致使局部組織缺氧，兼性及專性厭氧菌在缺氧環(huán)境下生長繁殖活躍，產(chǎn)生大量的內(nèi)毒素、透明質(zhì)酸酶及多種組織壞死酶，多種細菌及毒素產(chǎn)生協(xié)同效應產(chǎn)生強大毒力，使致病力成倍增加。由于細胞因子的廣泛作用，皮膚血管內(nèi)形成血栓，最終導致陰囊壞疽。厭氧菌無氧代謝產(chǎn)生氫及氮不易溶解，進而擴散而積聚于皮下，從而出現(xiàn)皮下氣腫。一旦多種細菌共同導致皮膚與皮下組織大量腐敗、壞死，則更利于細菌的繁殖，使感染迅速蔓延，細菌毒素及已壞死組織易引起感染性休克、多器官功能衰竭[2]。

圖2 陰囊清創(chuàng)重建

陰囊壞疽起病急驟、進展快，根據(jù)典型癥狀、體征臨床診斷并不困難，貴在于早期診斷。細菌學檢查對本病的治療意義重大，行滲出液涂片檢菌，并行細菌、分泌物培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)細菌學結果指導抗菌藥物使用。超聲、CT及MRI有助于明確清創(chuàng)和引流范圍。入院后為減輕炎癥反應，即刻行多點切開清創(chuàng)引流術；雖急診行清創(chuàng)、引流，但大多數(shù)患者皮膚感染面積仍會逐漸擴大，故需二次甚至多次清創(chuàng)引流。

治療陰囊壞疽的前提是控制感染，清除壞死組織。會陰部感染是大部分陰囊壞疽的病因，足量抗菌藥物應用的同時，應即刻切開減壓并進行清創(chuàng)、引流，這是控制局部感染加重的重要措施。在感染創(chuàng)面綜合治療過程中VSD較傳統(tǒng)換藥方法有明顯優(yōu)勢[8]。間斷或持續(xù)地在創(chuàng)面處產(chǎn)生低于大氣壓的壓力，不僅能阻止細菌進入，減少細菌定植，又可增加局部血流量和激活細胞活性，從而刺激肉芽組織形成[9]。產(chǎn)生新的血管床，有利于減輕水腫，進而改善局部循環(huán)，從而為皮瓣轉(zhuǎn)移做充分準備[10]。負壓吸引應選擇恰當?shù)膲毫?，過大壓力可致創(chuàng)面小血管破裂而引起血管損傷；過小達不到充分引流目的。故壓力選擇在200～400mmHg為宜[11]。待皮膚創(chuàng)面長出新鮮肉芽后,再行游離周圍皮膚或移位皮瓣以重建陰囊、陰莖。

陰莖、陰囊重建是本病治療的重點。有學者認為，陰莖、陰囊皮膚再生能力強，肉芽組織可緩慢生長，進而使皮膚再生并覆蓋創(chuàng)面，無需行局部重建。我們認為小面積的皮膚缺損，經(jīng)充分清創(chuàng)、引流后，無需重建；如缺損過大，仍需植皮和皮瓣修復。對陰囊缺損創(chuàng)面修復大多選擇股前外側穿支皮瓣。股前外側穿支皮瓣是陰囊缺損創(chuàng)面修復較理想的組織，根據(jù)皮損面積切取皮瓣[12]，術中應用甲紫在恥骨結節(jié)同膝內(nèi)側之間作連線，以大腿內(nèi)側恥骨結節(jié)下方8～9cm為中心點，于股前外側肌前沿上1/3處找到血管蒂，切斷股前外側肌內(nèi)側1/2后，將皮瓣向上內(nèi)旋覆蓋皮膚缺損。該皮瓣有以下優(yōu)點：（1）供區(qū)隱蔽，皮瓣切取小于8cm，大都可直接縫合，對供區(qū)影響小，患者易接受[13]；（2）切取面積大，血供豐富； （3）可攜帶皮神經(jīng)進行感覺功能重建[14]；（4）血管蒂位于腹股溝附近，易轉(zhuǎn)移。（5）血管變異少，手術成功率較高；（6）供區(qū)與受區(qū)可同時施行手術，節(jié)省了手術時間。重建后陰囊還有收縮動作，該方案避免了陰囊失去正常外形，進而使男性失去性征而產(chǎn)生自卑心理。

綜上所述，重癥陰囊壞疽應采用早期清創(chuàng)引流+反復清創(chuàng)引流+封閉負壓引流+股前外側穿支皮瓣轉(zhuǎn)移修復進行綜合治療，取得良好的效果。該方案能良好的控制感染，進而行皮瓣轉(zhuǎn)移以促進康復。該方法值得臨床進一步推廣。

1 Laucks SS 2nd. Fourniers gangrene. Sugr Clin North Am 1994; 74(6): 1339-1352

2 Kiarn RP. Fournier's Gangrene: A review of 1726 cases. Br J Surg 2000; 87(11): 1596

3 苗環(huán)宇, 陳榮山, 武竟莉. 突發(fā)性陰囊壞疽1例. 罕少疾病雜志 2000; 7(4):58-59

4 李航, 王連杰, 高挺峰,等. 陰囊壞疽的診治. 中國男科學雜志 2003; 17(3):199-201

5 周小川. 特發(fā)性陰囊壞疽的診治—附6例報告. 罕少疾病雜志 2005; 12(6): 20-22

6 Kattan S, Youssef A. Fournier.'s gangrenc of the scrotum following anorectal disorders. Int Urol Nephron 1994; 26(2): 215- 222

7 Jeong HJ, Park SC, Seo IY, et al. Prognostic factors in Fournier gangrene. Int J Urol 2005; 12(12): 1041-1044

8 Venturi ML, Attinger CE, Mesbahi AN, et al. Mechanisms and clinical applications of the vaccum-assisted closure(VAC) device: A review. Am J Clin Dermatol 2005; 6(3): 185-194

9 Banwell PE, Ahmed S, Téot L. Topical negative pressure versus closed surgical wound drainage:a difference in philosophy. Wound Care 2005; 14(9): 445-447

10 劉育鳳, 歸來, 張智勇. 股前外側皮瓣的解剖及應用. 創(chuàng)傷外科雜志 2007; 9(3): 283-286

11 楊洪, 徐文舉, 孫羽飛, 等. 感染性陰囊缺損修復重建臨床體會. 中國美容醫(yī)學 2015; 24(6): 4-7

12 姚海軍, 蔣躍慶, 王忠, 等. 股前外側穿支皮瓣修復陰囊撕脫傷1例報告并文獻復習. 臨床泌尿外科雜志 2009; 24(9): 680-682

13 李占全, 郭小文, 玉鉑, 等. 陰莖陰囊皮膚完全撕脫傷的修復治療(附2例報告). 中國男科學雜志 2008; 22(1): 55-56

14 唐舉玉, 李康華. 股前外側皮瓣的臨床研究進展. 中國臨床解剖學雜志 2009; 27(1): 111-113

（2017-01-18收稿）

Reparation and reconstruction of scrotum gangrene

Yu Chunxiao1, Liu Ye2, Wang Pengfei1, Kong Bo1, Xia Yongqiang1, Liu Haitao1
1. Department of Urology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group, Zaozhuang 277000, Shandong, China; 2. Department of Endocrinology, Central Hospital of Zaozhuang Mining Group

ObjectiveTo determine the clinic features，diagnosis and treatment of patients with scrotum gangrene.MethodsClinical data of 3 patients with scrotum gangrene including imaging diagnosis and therapy, who were treated from July 2015 to October 2016, were retrospectively analyzed and relevant literatures were reviewed.ResultsAll patients

a comprehensively treatment including frst cleaning the wound as quickly as possible, recleaning the wound as the need, covering the wound surface with vacuum sealing drainage, and reconstructing scrotum with anterolateral thigh faps. All got good results.ConclusionIt is an effective treatment method for scrotum gangrene to clean the wound as early as possible and reconstruct the defect of scrotum gangrene using VSD combining with gracilis myocutaneous fap.

scrotum; gangrene; Reconstructive Surgical Procedures

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.006

R 697.21