魯衛(wèi)輝江專新陳 銳 沈 明邱學(xué)德 覃云凌 于建紅 王曉東 董 彪 劉家欽

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

腹腔鏡輔助顯微輸精管吻合術(shù)治療疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻性無精子癥（附5例報(bào)道）

魯衛(wèi)輝△江專新△陳 銳 沈 明*邱學(xué)德 覃云凌 于建紅 王曉東 董 彪 劉家欽

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院男性科（昆明 650101）

目的探討腹腔鏡輔助顯微外科輸精管吻合術(shù)治療兒童時(shí)期雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻性無精子癥的可行性。方法回顧分析5例患者因兒童時(shí)期行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)引起醫(yī)源性梗阻性無精子癥的臨床資料，患者年齡25～34歲，術(shù)前診斷為無精子癥；兒童時(shí)期均有雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史，先予以腹腔鏡經(jīng)腹腔探查輸精管，并在其輔助下將盆段輸精管自腹腔從外環(huán)引出，顯微鏡下與近端輸精管端端吻合。結(jié)果5例患者均在腹腔鏡輔助下完成雙側(cè)輸精管顯微吻合術(shù)，術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，5例患者在3個(gè)月時(shí)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)精子，4例患者6個(gè)月精液中檢出精子，精子濃度分別為18.75×106/mL，25.6×106/mL，20.15×106/mL和17.84×106/mL，精子總活力分別為14.6%，36.3%，29.2%和15.4%。其中2例患者配偶分別于術(shù)后12個(gè)月和15個(gè)月時(shí)成功受孕。1例患者隨訪至今查精液仍未見精子。結(jié)論有腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史的無精子癥患者，應(yīng)特別注意醫(yī)源性輸精管損傷的可能，腹腔鏡輔助可幫助探查找到遠(yuǎn)端輸精管，從而完成輸精管端端顯微吻合術(shù)。

無精子癥; 疝; 輸精管吻合術(shù); 腹腔鏡檢查

雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝段輸精管醫(yī)源性損傷通常在兒童時(shí)期很少發(fā)現(xiàn)，只有在婚后不育發(fā)現(xiàn)無精子時(shí)才有可能被診斷。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的醫(yī)源性雙側(cè)輸精管損傷導(dǎo)致的無精子癥臨床并不少見[1]，以往有過精索靜脈曲張結(jié)扎手術(shù)、盆腔手術(shù)、腎移植手術(shù)和睪丸下降固定術(shù)的患者都有可能出現(xiàn)醫(yī)源性輸精管的損傷，其中疝修補(bǔ)術(shù)是輸精管損傷最常見的原因，多為輸精管被切斷、結(jié)扎[2]，患者既往多有明確的手術(shù)史。本文回顧分析我院2014年6月至2016年3月間收治的5例雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后梗阻性無精子癥患者行腹腔鏡輔助顯微外科治療的臨床資料，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

我科2014年6月至2016年3月收治雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)后輸精管損傷致無精子癥患者5例，年齡25～34歲，患者術(shù)前均因無精子癥于我科門診就診，既往均有雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)史。其臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為：（1）精液常規(guī)檢查2次以上均為無精子，性激素血清總睪酮（T）和卵泡刺激素（FSH）均在正常范圍；（2）精液量正?！?.5mL，pH值≥7.2，精漿中性-α糖苷酶水平降低（正常參考值≥20mU/一次射精）；（3）經(jīng)直腸超聲檢查前列腺、精囊未見明顯異常，查體見雙側(cè)睪丸大小、質(zhì)地正常，雙側(cè)附睪增大，彩超顯示陰囊段輸精管擴(kuò)張；（4）配偶經(jīng)系統(tǒng)的婦科檢查均無不孕因素。初步診斷為梗阻性無精子癥。

二、方法

（一）手術(shù)方法

患者行全身麻醉，麻醉起效后取平臥位。常規(guī)消毒下腹會(huì)陰部，鋪無菌單。術(shù)中留置導(dǎo)尿管。（1）先取陰囊正中切口，探查雙側(cè)睪丸，找到輸精管以小兒套管針穿刺輸精管向遠(yuǎn)端注水阻力較大，注入稀釋美藍(lán)溶液未見尿液藍(lán)染，抽取輸精管液涂片并在高倍顯微鏡下查找可見精子，考慮輸精管遠(yuǎn)端梗阻；（2）取原腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)切口，依次切開皮下各層組織，分離出輸精管并沿輸精管走行區(qū)域分別向上、下方探查，術(shù)中均探查到輸精管斷端處，但遠(yuǎn)端輸精管直至內(nèi)環(huán)口處均未探及；（3）行腹腔鏡探查腹腔，尋找遠(yuǎn)端輸精管。于腹腔內(nèi)環(huán)口處探查可見輸精管，在腹腔鏡下找到閉鎖的輸精管（圖1），仔細(xì)沿輸精管向精囊方向游離輸精管周圍組織，使輸精管有足夠長(zhǎng)度。于腹股溝區(qū)外環(huán)口處置入血管鉗牽拉輸精管至腹股溝區(qū)（圖2），妥善固定，防止輸精管回縮（圖3），檢查腹腔內(nèi)及腹壁無出血，清點(diǎn)器械無誤，關(guān)閉腹壁切口；（4）以小兒套管針穿刺遠(yuǎn)端輸精管，注水遠(yuǎn)端阻力較小，改用1mL注射器推注稀釋美藍(lán)溶液，見尿液藍(lán)染，證實(shí)遠(yuǎn)端輸精管通暢，將輸精管在腹股溝區(qū)無張力對(duì)齊，采用9-0prolene單針縫線分別于輸精管2、4、6、8、10、12點(diǎn)鐘位置以內(nèi)進(jìn)外出的方式首先縫合黏膜層，9-0prolene單針縫線縫合肌層6針，進(jìn)針時(shí)注意避免過深而穿透黏膜層。再用8-0prolene單針縫線間斷縫合外膜層6針關(guān)閉外膜層（圖4）。同樣操作對(duì)側(cè)。

（二）術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后加壓包扎，臥床休息2～3d，常規(guī)使用抗生素1～3d，禁止性生活至少6周，半年內(nèi)避免激烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～15d 隨訪觀察手術(shù)恢復(fù)情況，術(shù)后每隔3個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，觀察有無精子及精液的質(zhì)量，并電話隨訪配偶受孕情況。

圖1 腹腔鏡下找到閉鎖的輸精管（黑色箭頭所示）

圖2 將輸精管自腹腔內(nèi)拖至腹股溝區(qū)（黑色圓圈所示）

圖3 腹股溝段吻合前的兩端輸精管 （兩黑色箭頭所示）

圖4 顯微鏡下吻合完成的輸精管（黑色圓圈所示）

結(jié) 果

5例患者均順利完成雙側(cè)輸精管顯微吻合術(shù)，術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～15個(gè)月。5例病人在3個(gè)月時(shí)復(fù)查均未發(fā)現(xiàn)精子。4例患者術(shù)后6個(gè)月精液中檢出精子，精子濃度分別為18.75×106/mL，25.6×106/mL，20.15×106/mL和17.84×106/mL，精子總活力分別為14.6%，36.3%，29.2%和15.4%，其中2例配偶分別于術(shù)后11個(gè)月和13個(gè)月時(shí)成功受孕；1例患者隨訪至今查精液仍未見精子，考慮再發(fā)精道梗阻。

討 論

腹股溝斜疝是臨床上常見的疾病，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外科醫(yī)生最常做的手術(shù)，在美國(guó)每年有超過700 000臺(tái)，在德國(guó)有超過200 000臺(tái)這樣的手術(shù)[3,4]。小兒腹股溝斜疝手術(shù)是醫(yī)源性輸精管損傷最常見的原因，若處理不當(dāng)還可能發(fā)生各種并發(fā)癥，如果腹股溝疝手術(shù)影響到睪丸的血供還可出現(xiàn)醫(yī)源性睪丸萎縮[5,6]。兒童疝修補(bǔ)術(shù)造成的輸精管損傷的發(fā)生率明顯高于成人，成人腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致的輸精管損傷發(fā)生率為0.3%，小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)造成的輸精管損傷發(fā)生率為0.8%～2.0%[7,8]，如果發(fā)生雙側(cè)輸精管損傷，兒童長(zhǎng)大后到了生育期，將會(huì)因梗阻性無精子癥而導(dǎo)致男性不育癥。

本文的5例患者，均在兒時(shí)行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，表明該手術(shù)易引起輸精管損傷。以往對(duì)于疝修補(bǔ)術(shù)后腹股溝區(qū)輸精管梗阻導(dǎo)致的無精子癥，梗阻是長(zhǎng)期存在的，同時(shí)增加了附睪梗阻的可能性。由于不可預(yù)測(cè)的輸精管閉塞長(zhǎng)度以及損傷位置，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端輸精管斷端探查是難點(diǎn)，若采用開放探查者，面臨尋找輸精管遠(yuǎn)端困難，吻合張力及難度大[9]，對(duì)患者造成的損害反而更大，一般建議患者尋求輔助生殖幫助[10]。近十年來顯微外科技術(shù)的蓬勃發(fā)展和腹腔鏡技術(shù)的運(yùn)用，有學(xué)者采用腹腔鏡輔助顯微外科輸精管吻合術(shù)[11]，這種技術(shù)經(jīng)驗(yàn)和創(chuàng)新性的聯(lián)合，為輸精管復(fù)通提供了更好的方法選擇和技術(shù)保證[12,13]。

我們通過對(duì)5例患者的手術(shù)探查、吻合，總結(jié)了如下經(jīng)驗(yàn)：（1）兒童時(shí)期生殖系統(tǒng)睪丸、附睪及輸精管等附屬性腺尚未進(jìn)入青春期發(fā)育階段，輸精管非常細(xì)小，且與精索血管分開走行，一般與疝囊后壁緊密相鄰，有時(shí)也可繞到疝囊的前壁及兩側(cè)，手術(shù)操作者往往只注重防止精索動(dòng)靜脈損傷以免出血和術(shù)后睪丸萎縮而忽視對(duì)輸精管的保護(hù)，這類患者輸精管缺損常常位于內(nèi)環(huán)口或者內(nèi)環(huán)口附近，另外，一旦發(fā)生離斷，遠(yuǎn)端輸精管易退入腹腔，不易找到；（2）腹腔鏡技術(shù)將輸精管從腹腔內(nèi)引出，在腹股溝處利用顯微外科技術(shù)將輸精管遠(yuǎn)、近端吻合，取得了很高的成功率。關(guān)鍵是對(duì)輸精管遠(yuǎn)端的尋找和輸精管吻合，我們通過腹腔鏡技術(shù)達(dá)到了無張力的吻合，這就需要對(duì)腹腔鏡技術(shù)熟練掌握，鉗夾輸精管時(shí)應(yīng)避免過度用力，避免二次損傷；（3）吻合技術(shù)方面需要堅(jiān)持幾條原則，首先要確保吻合口輸精管良好的血液供應(yīng)，以無創(chuàng)傷的方式處理組織，這對(duì)于維持組織的健康和血液供應(yīng)至關(guān)重要；接下來要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)無張力的吻合，這對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)是至關(guān)重要的；要建立無滲漏的吻合，這有利于防止二次瘢痕的形成；最后由于精道梗阻時(shí)間長(zhǎng)，近睪端壓力升高，管徑增大，與遠(yuǎn)端（腹腔端）管徑不匹配，進(jìn)而會(huì)影響復(fù)通效果，要仔細(xì)辨別吻合的區(qū)域，以確保健康的黏膜和肌層，對(duì)于吻合本身而言，黏膜層和黏膜層的準(zhǔn)確對(duì)合是最重要的，吻合時(shí)應(yīng)注意管徑匹配和黏膜層的均勻吻合；（4）腹股溝處探查，病人仰臥位，取原腹股溝切口沿精索游離出近睪端輸精管，此部位的輸精管較健康，分離容易；（5）在術(shù)前也應(yīng)該向患者告知?dú)埩舻母骨欢屋斁芸赡艽嬖谖s，而無法進(jìn)行吻合和復(fù)通的可能。Shaeer和Kim等[14-16]嘗試采用腹腔鏡技術(shù)輔助診療該類疾病。Kim文獻(xiàn)的不足在于其僅1例報(bào)告，而且腹腔鏡輔助吻合技術(shù)只行了右側(cè)吻合，而左側(cè)為單純腹股溝段輸精管-輸精管端端吻合，最終該患者成功妊娠，但我們也不能肯定為腹腔鏡輔助技術(shù)的成功。5例患者術(shù)后隨訪3～15個(gè)月，其中4例患者中精液查出精子，且2例配偶成功受孕，效果較滿意；1例患者未見精子，究其原因我們考慮可能為輸精管吻合口張力偏大，輸精管血供偏差導(dǎo)致精道再梗阻。

雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致的梗阻性無精子癥臨床上相對(duì)較少見，腹腔鏡技術(shù)輔助使遠(yuǎn)端輸精管尋找變得十分容易且又避免了更大的手術(shù)創(chuàng)傷，而顯微外科技術(shù)的輸精管吻合，大大提高了該手術(shù)的成功率。該術(shù)式使腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)導(dǎo)致的無精子癥患者獲得了精道再通和自然生育的機(jī)會(huì)，不失為一種極具推廣價(jià)值的治療方式。當(dāng)然，這種治療方法目前觀察的病例數(shù)較少，下一步需加大樣本量來做進(jìn)一步的研究。

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（2017-03-28收稿）

Laparoscopy-assisted vasovasostomy in the treatment of inguinal vassal obstructive azoospermia owing to inguinal hernia repair:a report of 5 cases

Lu Weihui△, Jiang Zhuanxin△, Chen Rui, Shen Ming*, Qiu Xuede, Qin Yunling, Yu Jianhong, Wang Xiaodong, Dong Biao, Liu Jiaqin
Department of Andrology,Second Affliated Hospital ,Kun Ming University, Kunming 650101, China Corresponding author: Shen Ming, E-mail: shenming7@tom.com

ObjectiveTo investigate the feasibility of laparoscopic assisted microsurgical vas deferens anastomosis in the treatment of bilateral hernia repair-caused obstructive azoospermia in childhood.MethodsClinical data of 5 cases with iatrogenic obstructive azoospermia caused by bilateral inguinal hernia repair were retrospectively analyzed. The patients aged 25～34 years old were all diagnosed as azoospermia preoperatively and all patients had a history of bilateral groin hernia repair in childhood. Laparoscopy was used to exploration of vas deferens frst, and in its auxiliatry vesicle vas deferens from the abdominal cavity from the external inguinal ring, which under the microscope and proximal vas deferens end of anastomosis.ResultsFive patients underwent laparoscopic assisted microsurgery with bilateral vas deferens. Postoperative follow-up lasted 3-15 months. The spermatozoa were not found in 5 cases at 3 months after surgery. Sperm was detected in 4 patients at 6 months and the sperm concentration was 18.75×106/mL, 25.6×106/mL, 20.15×106/mL and 17.84×106/mL respectively. The sperm motility was 14.6%, 36.3%, 29.2% and 15.4% respectively. Two of the spouseswere successfully conceived at 12 months and 15 months after surgery. No sperm was found in semen sample of one case until now.ConclusionPatients with azoospermia who had the history of inguinal hernia repair should avoid the possibility of iatrogenic vas deferens injury, and laparoscopic assistance can help to fnd distal vasdeferens, and completing the vas deferens end-to-end micro-anastomosis.

azoospermia; hernia; vasovasostomy; laparoscopy

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.008

R 699.8

△為共同第一作者

*通訊作者，E-mail: shenming7@tom.com