張斌斌 強亞勇 張培波 賀曉龍 汪 峰

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科（陜西延安 716000）

一次性包皮環(huán)切縫合器手術時兩種麻醉方式的比較

張斌斌 強亞勇 張培波 賀曉龍 汪 峰*

延安大學附屬醫(yī)院泌尿外科（陜西延安 716000）

隨著人們的生活水平提高，以及對男性外生殖器衛(wèi)生健康的認識，男性包皮環(huán)切術顯得尤為重要，可以長期有效的預防和干預好多疾病的發(fā)生，減少了人類乳頭狀瘤病毒（HPV）的發(fā)生[1]，預防了陰莖頭和包皮炎的發(fā)生，降低了陰莖癌的風險[2]，也減少艾滋病毒（HIV）感染的風險[3]。同時也避免了上尿路感染，尿道外口狹窄等疾病發(fā)生[4]。但大多數(shù)患者對包皮環(huán)切術前麻醉帶來的疼痛產(chǎn)生緊張情緒，害怕利多卡因陰莖根部進針神經(jīng)阻滯麻醉時疼痛，有的患者甚至恐針，尤其小兒患者，哭鬧躁動，以至于不配合手術醫(yī)師，拒絕麻醉，從而無法繼續(xù)進行包皮環(huán)切手術。因此本院采用復方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉下，應用一次性包皮環(huán)切縫合器術（disposable circumcision suture device，DCSD）[5]治療包皮過長，取得了顯著成效，值得臨床上推廣?，F(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集了2015年1月至2017年3月在我科門診手術室應用DCSD治療包皮過長或者包莖青少年患者共181例。納入標準：患有包皮過長、包莖的患者，自愿接受DCSD治療包皮過長手術。排除標準：患有嚴重的心肺腦血管疾病的患者，長期服用精神類和麻醉類藥物的患者以及凝血功能異常的患者。按入院時間隨機編號，單號為復方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉組（簡稱表面麻醉組），雙號為利多卡因注射劑陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉組（簡稱神經(jīng)阻滯麻醉組）。復方利多卡因乳膏外涂陰莖表面麻醉組91例，包皮過長48例，包莖43例，平均年齡（16.4±5.13）；利多卡因注射劑陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉組90例，包皮過長52例，包莖38例，平均年齡（17.1±5.10），統(tǒng)計分析兩組年齡，疾病種類及伴發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、麻醉方法

1. 表面麻醉組：術前讓患者平臥于手術床上，在患者陰莖非勃起自然狀態(tài)下用陰莖周徑測量表，測出相應一次性包皮環(huán)切縫合器型號，然后手術醫(yī)師將復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司；藥準字號：H20063466；規(guī)格：10g）2g均勻涂抹于患者包皮內(nèi)外板、陰莖體及根部。若是包莖患者應用小棉簽蘸取復方利多卡因乳膏，從包皮口探入包皮內(nèi)板均勻涂抹，覆蓋一次性薄膜手套。然后患者在手術室外等候約10min，手術醫(yī)師用無菌平鑷試夾患者包皮，觀察患者臉部表情對疼痛的反應，確定麻醉滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，然后應用一次性包皮環(huán)切縫合器進行手術。

2. 神經(jīng)阻滯麻醉組：術前讓患者平臥于手術床上，在患者陰莖非勃起自然狀態(tài)下用陰莖周徑測量表，測出相應一次性包皮環(huán)切縫合器型號，常規(guī)碘伏消毒、鋪巾，2%的利多卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司；藥準字號：H20023777；規(guī)格0.1g）5～10mL，在陰莖根部背側(cè)12點處，45度斜行進針注射利多卡因0.3mL形成皮丘，然后垂直邊進針邊回抽邊注射利多卡因，以防利多卡因誤注入血管內(nèi)發(fā)生麻藥中毒反應，進針受阻，感覺到很韌的白膜層，然后轉(zhuǎn)向陰莖一側(cè)，利用針頭弧度沿白膜層方向潛行前進，邊進針，邊回抽，邊注射利多卡因，直至陰莖腹側(cè)6點處，注意避讓尿道，緩慢退針頭至陰莖根部背側(cè)12點處，同法潛行陰莖另一側(cè)至陰莖腹側(cè)6點處。最后，用無菌紗布，輕揉陰莖根部約2min，確定藥物起麻醉效果后，應用一次性包皮環(huán)切縫合器進行手術。

三、手術方法

兩組均應用DCSD（狼和牌，生產(chǎn)廠家：江西狼和醫(yī)療器械股份有限公司，批號20160702）進行包皮環(huán)切手術，常規(guī)應用3把血管鉗，一把血管鉗于系帶包皮內(nèi)外板交界處（6點），其余兩把血管鉗分別于包皮內(nèi)外板交界處3點和9點處，同時夾提包皮，使包皮口張開，包皮內(nèi)外板保持一定的張力，將鐘形陰莖頭座深入包皮口內(nèi)板內(nèi)，罩在陰莖陰莖頭上，并確保包皮內(nèi)板距冠狀溝位置約1cm，然后用無菌塑料扎圈沿鐘形陰莖頭座上包皮外板扎緊于鐘形陰莖頭座柄上，然后沿陰莖頭座柄套入吻合器，與陰莖陰莖頭座契合，用螺帽旋緊，取下保險扣，用雙手握合吻合器手柄，保持約5s，放松吻合器手柄，將螺帽旋出，緩慢取出吻合器，以及切下的包皮，可看到無菌圖針間斷縫合切口一周，確保無出血后，油紗覆蓋切口，無菌紗布包裹，自黏性彈力繃帶包扎。

四、觀察指標

記錄兩組患者術中的疼痛程度，手術時間，術后滿意度以及術后并發(fā)癥等指標進行分析。疼痛判定選用麻醉及手術中觀察患者的面部表情和詢問患者對疼痛反應情況，參照國際常用“馬克蓋爾法”疼痛評分法，將疼痛分為輕、中、重度3種程度[6]。術后3d復查患者的滿意度，采用李克特5級別評分[7]。

五、統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計軟件應用SPSS 20.0進行分析，計量資料以（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）對比，兩組比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

一、兩組手術時間、疼痛程度比較

由表1可見，兩組除了手術時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）外，麻醉疼痛程度、術中疼痛程度以及術后滿意度的差異比較均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

二、兩組術后并發(fā)癥比較

表面麻醉組術后并發(fā)癥發(fā)生7例，神經(jīng)阻滯麻醉組發(fā)生51例，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表面麻醉組術后并發(fā)癥包括：術后出血3例（42.9%），傷口裂開4 例（57.1%）；神經(jīng)阻滯麻醉組術后并發(fā)癥包括：術后出血4 例（7.9%），傷口裂開5 例（9.8%），陰莖根部皮膚瘀斑15例（29.4%），陰莖根部皮下血腫或水腫7例（13.7%），術后麻醉處疼痛20例（39.2%），見表2。

結(jié) 果

表1 兩組手術時間，麻醉疼痛程度，術中疼痛程度以及術后滿意度比較情況n(%)

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較n(%)

本研究發(fā)現(xiàn)，表面麻醉組曾有3例患者術中出現(xiàn)疼痛，加用陰莖根部阻滯麻醉。因這3例患者均為包莖，包皮陰莖頭局部粘連很重，考慮與患者包皮口狹窄致使棉簽無法充分探入有關。

討 論

包莖和包皮過長是泌尿外科門診最常見的男性外生殖器疾病[8]。包皮環(huán)切術是其最常規(guī)的術式，隨著醫(yī)療技術的提高，包皮環(huán)切術式分為傳統(tǒng)術式和器械輔助術式，由于傳統(tǒng)術式存在手術歷時長，術后外形不美觀、殘留包皮不對稱、術后包皮系帶處肉贅形成以及術后并發(fā)癥多等問題，逐漸被器械輔助術式替代。在許多器械輔助包皮環(huán)切手術中，一次性包皮環(huán)切縫合器因具有簡便易學、手術歷時短、創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少以及外形美觀等優(yōu)點，逐漸被廣大患者及家長認識和接受[9]。通過本研究也體現(xiàn)出一次性包皮環(huán)切縫合器是最簡單易學的手術方式。

目前臨床上一次性包皮環(huán)切縫合器包皮環(huán)切術常見的麻醉方式有陰莖根部針刺注射式神經(jīng)阻滯麻醉及陰莖根部浸潤神經(jīng)阻滯麻醉等。傳統(tǒng)陰莖根部阻滯麻醉方式，麻醉效果好，但注射針頭進針帶來的疼痛，使許多患者產(chǎn)生緊張情緒，尤其是近年來接受該手術的患者越來越小齡化，對疼痛的耐受也越差，患者往往在術中與醫(yī)生極不配合，哭鬧甚至躁動，以至于手術無法進行，同時針刺陰莖根部注射利多卡因麻藥在局部形成水腫或者血腫，影響術后傷口早期愈合[8]。為使術前麻醉帶來的疼痛能得到有效的減輕，甚至做到無痛，本研究采用復方利多卡因乳膏外涂表面浸潤麻醉，這屬于無痛麻醉，它的應用減輕了患者的緊張與恐懼，提高了患者及患兒家長的滿意度，同時也增加了我科門診包皮環(huán)切手術量，值得在臨床上推廣。

復方利多卡因乳膏是一種局部皮膚黏膜表面浸潤麻醉的復合藥物，阻滯神經(jīng)末梢疼痛受體，達到麻醉效果。這是一個混合了兩種止痛藥利多卡因和丙胺卡因的復方制劑，兩者分別為2.5%，以1:1比例互混聯(lián)合應用[10]。丙胺卡因在肝臟主要是由酰胺水解甲基苯胺和n-propylalanine代謝，達到有毒的血藥濃度很低[11]。利多卡因通過控制鈉通道來阻滯神經(jīng)纖維的沖動傳導，麻醉起效快[12]。因此，復方利多卡因乳膏兩者聯(lián)合使用，加強麻醉效果，具有起效快，持續(xù)時間長和藥物毒性低等特點，直接涂抹在手術區(qū)域的皮膚，屬于無痛麻醉，麻醉效果良好。

傳統(tǒng)的利多卡因陰莖根部進針注射神經(jīng)阻滯麻醉，在針頭刺入的過程中，引起局部疼痛和患者的恐針癥，同時在針刺麻醉的過程中，隨著麻醉的局部擴散，引起陰莖皮膚局部的水腫，或刺傷局部毛細血管，可出現(xiàn)局部血腫和淤斑形成[13]；而陰莖根部皮膚局部涂抹復方利多卡因乳膏，避免了患者的恐針癥和針刺過程中帶來的疼痛感，同時較傳統(tǒng)的利多卡因陰莖根部進針注射神經(jīng)阻滯麻醉風險小。本組7例出現(xiàn)皮下血腫或水腫，均在神經(jīng)阻滯麻醉組。兩組患者通過麻醉和術中評估患者疼痛數(shù)據(jù)可看出，表面麻醉組在麻醉和術中患者疼痛的程度明顯比神經(jīng)阻滯麻醉組低，可能與陰莖根部針刺阻滯麻醉中，部分患者恐針癥有關，再加上青少年對疼痛耐受差，或有的出現(xiàn)皮下水腫或血腫，直接影響手術效果，而復方利多卡因乳膏屬于無痛麻醉，避免了患者的疼痛和恐針心理，又避免了針刺陰莖根部麻醉時帶來的不良并發(fā)癥，如術后陰莖根部血腫和淤青形成，患者滿意度明顯高于神經(jīng)阻滯麻醉組。

綜上所述，復方利多卡因乳膏陰莖根部涂抹聯(lián)用一次性包皮環(huán)切縫合器較陰莖根部進針注射麻醉藥物手術時間更短，疼痛更輕，患者及家長更滿意，值得在臨床上推廣。

利多卡因; 麻醉, 局部; 包皮環(huán)切術, 男性

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（2017-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.03.012

R 699.8; R 614.3

*通訊作者，E-mail: wangfeng1d0@163.com