陳國棟 黃宜鋒 賀更生

·論著·

經(jīng)腹膜后路徑微創(chuàng)治療重癥急性胰腺炎合并胰周壞死十例臨床分析

陳國棟 黃宜鋒 賀更生

目的 評價經(jīng)腹膜后路徑微創(chuàng)技術(shù)治療重癥急性胰腺炎(SAP)合并胰周壞死的療效。方法 回顧性分析南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科2016年1月至2016年9月收治的10例在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上采取B超引導(dǎo)下經(jīng)腹膜后間隙穿刺置管引流術(shù)治療的SAP合并胰周壞死患者的臨床資料。結(jié)果 10例患者均穿刺成功。7例患者穿刺置管后引流通暢，3～7 d淀粉酶恢復(fù)正常，2～4 d腹痛、腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)；3例因壞死范圍較大及置管引流效果不佳，改行經(jīng)皮腎鏡腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(shù)。7例引流液細菌培養(yǎng)呈陽性。所有患者穿刺過程中均未出現(xiàn)氣胸、血胸、臟器損傷等并發(fā)癥，平均住院時間為19.4 d(10～34 d)。結(jié)論 經(jīng)腹膜后路徑微創(chuàng)治療SAP合并胰周壞死安全、有效，療效較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

胰腺炎，急性壞死性； 外科手術(shù)，微創(chuàng)性； 腹膜后路徑； 引流術(shù)

Fund program: Colleges and Universities Scientific Research Projects of Hunan Province (15C1199)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病迅速、兇險度高，常伴胰腺膿腫、胰腺感染性壞死，需外科干預(yù)治療。以開腹的胰腺壞死組織清除及術(shù)后持續(xù)灌洗引流作為常規(guī)術(shù)式可給機體帶來新的創(chuàng)傷，引起嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅到患者生命。隨著微創(chuàng)技術(shù)迅猛發(fā)展，經(jīng)皮穿刺置管引流、經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)越來越被認(rèn)可，而經(jīng)腹膜后路徑更具優(yōu)越性[1]。本研究回顧性分析B超引導(dǎo)下經(jīng)腹膜后間隙穿刺引流或經(jīng)皮腎鏡治療的10例SAP患者臨床資料，探討其臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

一、一般資料

2016年1月至2016年9月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科采用B超引導(dǎo)下經(jīng)腹膜后穿刺引流或經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死組織清除術(shù)共治療10例SAP患者，其中男性6例，女性4例。SAP診斷均符合我國制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中膽源性5例，酒精性3例，高脂血癥性1例，特發(fā)性1例。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、惡心、腹瀉、嘔吐等癥狀。血淀粉酶253～778 U/L。所有患者均行B超及CT檢查，提示胰周壞死范圍達30%～70%。

二、 B超引導(dǎo)下經(jīng)腹膜后間隙穿刺置管引流術(shù)

患者取右側(cè)30°～60°臥位。B超探查確定胰腺周圍積液范圍及其與周圍臟器之間的關(guān)系。以側(cè)腰部為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因2 ml行局部浸潤麻醉。應(yīng)用PTC穿刺針在B超引導(dǎo)下經(jīng)結(jié)腸與腎臟的間隙緩緩進針至積液較多處，試抽取積液。經(jīng)穿刺針尾插入引導(dǎo)鋼絲，退出穿刺針，擴皮器沿引導(dǎo)鋼絲擴開皮下組織，退出擴皮器，沿引導(dǎo)鋼絲插入導(dǎo)管至積液處，退出引導(dǎo)鋼絲。引流通暢后，外接引流袋，無菌貼膜覆蓋傷口，固定導(dǎo)管于皮膚。取引流液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

三、經(jīng)皮腎鏡壞死組織清除術(shù)

患者取平臥位，左側(cè)稍抬高10°～15°，經(jīng)左側(cè)腹膜后引流管中置入導(dǎo)絲15 cm，退出引流管，擴皮器逐步擴張，再取尖刀將引流管處皮膚擴大至10 mm，血管鉗逐層分離皮下組織，置入10 mm Trocar，可見膿液自然流出，再將腎鏡及吸引器置入Trocar內(nèi)，吸取膿液同時推進腎鏡，置入操作鉗鉗夾松動的壞死組織至局部膿腫壁成粉紅色。充分清理后予以含腎上腺素2 mg的生理鹽水250 ml清洗病灶。腹膜后留置8F硅膠引流管引出體外。吸取的膿液行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

結(jié) 果

7例腹膜后穿刺液的細菌學(xué)檢查為大腸埃希菌、假單胞菌屬、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌等；3例細菌培養(yǎng)陰性。B超引導(dǎo)腹膜后穿刺引流成功率為100%，穿刺過程中無氣、血胸及臟器損傷等并發(fā)癥。

7例患者穿刺引流后出現(xiàn)感染，經(jīng)積極抗感染及通暢的引流，感染均得到有效控制，患者主要癥狀在2～4 d內(nèi)得到緩解，淀粉酶3～7 d恢復(fù)正常。3例因壞死范圍較大及置管引流效果欠佳，改行經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死組織清除術(shù)，其中2例行2次清除術(shù)，術(shù)后CT復(fù)查胰周壞死性積液情況較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(圖1)?；颊咦≡簳r間10～34 d，平均19.4 d。

圖1 經(jīng)皮腎鏡胰腺壞死組織清除術(shù)前(1A)及術(shù)后(1B)CT圖

討 論

SAP是臨床上病死率較高的急腹癥，大多伴有胰周液體積聚及胰腺組織壞死。早期減輕腹腔及腹膜后壓力、盡可能清除壞死組織及減少毒性物質(zhì)的吸收是成功救治SAP的主要外科手段。以往以開腹手術(shù)清除壞死組織及引流為主要治療手段，但傳統(tǒng)開腹手術(shù)需經(jīng)腹腔入路，對機體損傷較大，出血風(fēng)險高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療已成為外科干預(yù)SAP的主流手段[3]。腹膜后間隙是一個封閉的潛在間隙，是腹后壁的壁腹膜與腹橫筋膜之間的總稱，上至膈，下至盆腔。與之毗鄰的深層結(jié)構(gòu)之間存在疏松的結(jié)蹄組織，只有當(dāng)大量的積液突破后腹膜，才開始向腹腔內(nèi)滲出，因此SAP胰周積液常聚集于此，是炎癥引流的重點區(qū)域。本研究采用腹膜后穿刺置管引流治療SAP，其主要優(yōu)點有：(1)胰周積液分開結(jié)腸與腎臟之間距離，腎臟周圍間隙存在交通，為B超引導(dǎo)下腹膜后穿刺提供有利條件，穿刺較安全。(2)操作時間短、路徑短、未經(jīng)過腹腔，對腹腔臟器影響較少，穿刺創(chuàng)傷較小。(3)引流管多從側(cè)腹壁引出，能有效利用負(fù)壓吸引及重力等因素引流，而且引流管短，引流更徹底。本組患者局部主要癥狀緩解時間為2～4 d，緩解率為70%，療效較顯著。

結(jié)合國內(nèi)外文獻，筆者對B超引導(dǎo)下腹膜后穿刺置管引流術(shù)治療SAP有以下幾點體會：首先是穿刺適應(yīng)證：(1)感染的液體積聚，積聚的液體引起明顯癥狀，如腹痛或引起梗阻，可于適當(dāng)時機進行穿刺，緩解癥狀及減少有毒物質(zhì)的吸收，當(dāng)腹膜后積聚大量液體時引起胃腸道梗阻而無法進行腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)及時穿刺引流[4]；(2)壞死組織已液化充分或合并有腹膜后膿腫；(3)SAP合并腹腔內(nèi)高壓，早期進行穿刺引流減壓[5]；(4)合并假性囊腫的SAP患者，存在經(jīng)濟上的困難或者不宜手術(shù)治療，腹膜后穿刺置管引流術(shù)可以作為優(yōu)先選擇的治療手段[6]；(5)當(dāng)內(nèi)科非手術(shù)治療無效時，即使具備手術(shù)指征，也應(yīng)該遵循“升階梯治療”原則，先行穿刺置管引流術(shù)，如治療有效則可避免手術(shù)帶來的創(chuàng)傷。

其次是技術(shù)要點：(1)把握最佳時機，一般選擇發(fā)病3～4周后，此時積液成包裹性，固態(tài)的壞死物質(zhì)逐漸液化，這時穿刺不僅引流效果好，而且出血風(fēng)險較低；(2)有豐富穿刺經(jīng)驗的B超醫(yī)師配合，使穿刺更加精確；(3)根據(jù)病灶部位特點，選擇合適引流管數(shù)量，直徑>12 F為宜；(4)當(dāng)24 h引流量<10 ml，B超提示液性暗區(qū)消失或引流管引流無效時，可拔除引流管；(5)每日觀察引流量及引流液性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流液黏稠導(dǎo)致引流不暢時，應(yīng)予以生理鹽水沖洗，若加壓沖洗無效，調(diào)整引流管位置，必要時重新置管。

腹膜后穿刺置管引流術(shù)在一定程度上可以避免外科手術(shù)帶來的更大機體損傷，也可以起到灌洗引流的作用，尤其在SAP患者全身情況不穩(wěn)定時，穿刺置管引流能迅速減少腹腔內(nèi)壓，減少毒素吸收，緩解膿毒癥狀，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合征，降低MODS。但并不是所有患者能得到預(yù)期的效果，Babu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，62%(本組70%)患者通過B超引導(dǎo)下腹膜后穿刺置管引流后臨床癥狀迅速緩解，病情好轉(zhuǎn)并順利出院，避免外科手術(shù)。但出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)該采取外科手術(shù)干預(yù)：病情加重、壞死灶未明顯縮小或增大；發(fā)現(xiàn)新的病灶；膿毒癥狀未緩解。本組3例引流不暢、病灶未明顯縮小，進一步改用經(jīng)皮腎鏡下胰腺壞死清除術(shù)治療。該技術(shù)自2000年在國內(nèi)首次報道[8]，尚處于初步階段，目前國內(nèi)僅有少數(shù)單位有相關(guān)報道[9]。

根據(jù)筆者經(jīng)驗及國內(nèi)外文獻報道，對經(jīng)皮腎鏡行胰腺壞死清除術(shù)有如下體會：行胰腺壞死清除術(shù)穿刺引流后癥狀無改善，先更換大號引流管，仍無效應(yīng)盡早行經(jīng)皮腎鏡術(shù)。手術(shù)時機一般考慮穿刺置管引流后2～4周，此時竇道形成成熟，有利于腎鏡的進入。技術(shù)要點：腎鏡進入前應(yīng)先予以10 mm Trocar擴張竇道讓積液自行流出，然后注入CO2建立氣腹(氣腹壓力≤10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)以防止膿毒癥狀的發(fā)生，最后在直視下清除壞死組織。清除過程中同時予以溫的生理鹽水間斷低壓沖洗。抓持壞死組織塊時動作應(yīng)輕柔，以解決松動壞死組織塊為主，如遇阻力較大的壞死組織應(yīng)放棄。第一次手術(shù)應(yīng)該以吸取膿液及清除松動壞死組織而控制膿毒血癥為主要目的，不要求完全清除壞死灶。

當(dāng)然該術(shù)式也存在一定的局限性：(1)大量積液突破后腹膜至腹腔時可引起腹腔感染；(2)并發(fā)膽系疾病、胃腸疾病等；(3)由于腎鏡清除的量較少，對于有廣泛的胰腺組織壞死的患者一次性清除較困難，需要再次手術(shù)，甚至多次。本組2例因廣泛壞死而行再次手術(shù)。

[1] 陳平，唐春. 經(jīng)腹腔鏡后入路引流治療重癥急性胰腺炎[J]. 中華消化外科雜志，2010，12(5)：928-930.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2010.05.026.

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(本文編輯：呂芳萍)

Clinical analysis of 10 patients with severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis treated by minimally invasive technique of retroperitoneal approach

Chen Guodong, Huang Yifeng, He Gengsheng.

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, First Affiliated Hospital, University of South China, Hengyang 421001, China

He Gengsheng, Email: hgs_china@163.com

Objective To evaluate the efficacy of minimally invasive technique by retroperitoneal approach in the treatment of severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis. Methods The clinical data of 10 patients with severe acute pancreatitis combined with peripancreatic necrosis who underwent retroperitoneal drainage by aspirating and placing tube under B ultrasound guidance on the basis of routine therapy in the First Affiliated Hospital of University of South China from January 2016 to September 2016 were analyzed. Results All of the 10 patients successfully underwent puncture. Drainage was good after puncture and tube placement in 7 patients. The amylase activity was normal within 3～7 days, and the symptoms of abdominal pain and bloating were alleviated in 2～4 days.Among them, 3 cases had poor drainage after catheterization due to a large necrotic area, and the percutaneous nephroscope was performed to remove the necrotic tissue of the pancreas. Bacteria was detected in the drainage fluid of 7 patients. The complications of pneumothorax, hemothorax and organ injury were not found in all the patients. The average hospitalization time was 19.4 days (10～34 days). Conclusions Minimally invasive retroperitoneal approach is safe and effective in curing severe acute pancreatitis with peripancreatic necrosis with good efficacy, which is worth for clinical recommendation and application.

Pancreatitis, acute necrotizing; Surgical procedures, minimally invasive; Retroperitoneal approach; Drainage

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.004

421001 湖南衡陽，南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科

賀更生，Email: hgs_china@163.com

湖南省教育廳高?？萍柬椖?(15C1213)

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