肖先水 蘇晉簇 蔣佑成

·短篇論著·

低分子肝素、胰島素聯(lián)合治療高脂血癥性急性胰腺炎的療效觀察

肖先水 蘇晉簇 蔣佑成

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的急腹癥，20%～30%的患者臨床經(jīng)過兇險，總體病死率為5%～10%[1]。近年來隨著生活水平的提高，由高脂血癥引發(fā)的AP患者呈現(xiàn)持續(xù)增多趨勢，國外報道其發(fā)生率為1.3～3.8%，國內(nèi)部分文獻(xiàn)報道為3.4～8.9%[2-3]。高脂血癥性AP的診斷除具有AP的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)改變外，血清三酰甘油(TG)≥11.3 mmol/L或TG5.65～11.30 mmol/L且血清呈乳糜狀。高三酰甘油血癥既是胰腺炎的病因，又是導(dǎo)致病情不斷惡化的誘因[4]，且高脂血癥性AP患者血液黏稠度更高，更易出現(xiàn)胰腺微循環(huán)障礙，因此在規(guī)范化治療的基礎(chǔ)上，迅速降低血清三酰甘油水平及改善胰腺微循環(huán)是關(guān)鍵。低分子肝素與胰島素均有降低血脂的作用[5]，此外低分子肝素作為抗凝劑還可以預(yù)防胰腺微循環(huán)血栓形成從而改善患者預(yù)后。本研究基于臨床實踐，觀察低分子肝素、胰島素聯(lián)合治療高脂血癥性AP的臨床療效。

一、資料與方法

1．一般資料：收集2013年6月至2016年6月期間福建省大田縣醫(yī)院收治的80例高脂血癥性AP患者的臨床資料，其中男性46例，女性34例，年齡25～67歲，平均(41±5)歲。入組患者均符合高脂血癥性AP的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除合并其他慢性疾病、重要功能障礙、妊娠及存在藥物禁忌的患者。80例患者按入院時的病案號，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為對照組、低分子肝素組、胰島素組及低分子肝素聯(lián)合胰島素治療組(聯(lián)合組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。4組患者的年齡、性別、APACHEⅡ評分及TG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 各組患者的基本資料

2．治療方法：對照組采用常規(guī)治療，包括禁食禁水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抑酸、抑制胰液分泌、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、止痛對癥治療。低分子肝素組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣(商品名速碧林)5 000 U，皮下注射，12 h/次[6]。胰島素組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用胰島素0.1 U·kg-1·h-1[7]，并監(jiān)測血糖，必要時輸注5%葡萄糖預(yù)防低血糖的發(fā)生。聯(lián)合組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣和胰島素。

3．觀察指標(biāo)：觀察和記錄患者在治療過程中的治愈時間、臨床重癥轉(zhuǎn)化率及治療前后血清C反應(yīng)蛋白(CRP)及TG水平。

二、結(jié)果

1．療效及轉(zhuǎn)歸：以患者癥狀消失、體溫及血常規(guī)恢復(fù)正常、低脂飲食無不適作為治愈標(biāo)準(zhǔn)，各治療組患者的治愈時間均顯著短于對照組，其中聯(lián)合組的治愈時間又顯著短于低分子肝素組及胰島素組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。但各組間重癥轉(zhuǎn)化率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 各組患者的療效及轉(zhuǎn)歸

注：與對照組比較，aP<0.05；與低分子肝素組比較，bP<0.05；與胰島素組比較，cP<0.05

2．血清CRP、TG水平：治療前4組患者血清CRP及TG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1、3 d，聯(lián)合組CRP水平顯著低于對照組，治療后5 d，各治療組CRP水平均顯著低于對照組。治療后1 d，聯(lián)合組TG水平顯著低于對照組，治療后3、5 d，各治療組TG水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表3)。

表3 各組患者治療前及治療后1、3、5 d血清CRP、TG水平變化

注：與對照組比較，aP<0.05

3．藥物并發(fā)癥發(fā)生情況：各組患者均未出現(xiàn)凝血功能異常、血小板減少及低血糖情況。

討論 高脂血癥性AP的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全闡明，其可能機(jī)制有游離脂肪酸損傷、微循環(huán)障礙、胰腺細(xì)胞鈣超載以及基因多態(tài)性等[8-11]，其中高TG與其水解形成的游離脂肪酸對胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管造成直接損傷并引起胰腺局部缺血、酸性環(huán)境形成，激活胰蛋白酶原引起胰腺腺泡自身消化并導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙是高脂血癥性AP發(fā)生和發(fā)展的重要因素。因此除了常規(guī)治療外，迅速降低TG水平及改善胰腺微循環(huán)是其主要治療原則之一[12]。

低分子肝素能夠激活脂蛋白酶，促進(jìn)乳糜微粒的降解，降低TG濃度[13-14]。此外，它作為一種抗凝藥物，具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織纖溶酶原激活物，增加微循環(huán)穩(wěn)定性、降低血液黏度、防止血栓形成從而達(dá)到改善微循環(huán)的效果，它還可以降低內(nèi)毒素引起的核因子和促炎因子的表達(dá)，從而下調(diào)炎癥遞質(zhì)的表達(dá)和合成[15]。低分子肝素作用于凝血因子X，對其他凝血因子影響較小，所以出血機(jī)會較少。胰島素通過激活脂蛋白酶的活性，能加速水解極低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒[16]，進(jìn)而降低TG水平。體外實驗證實，胰島素能增加脂肪酶mRNA的表達(dá)[17]，靜脈輸注胰島素可以降低血TG水平[18]。

本研究結(jié)果顯示，使用低分子肝素、胰島素及聯(lián)合應(yīng)用兩藥治療高脂血癥性AP可以迅速降低血清中TG及CRP水平，縮短患者的治愈時間，尤其聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和胰島素的治療效果更好，且未發(fā)現(xiàn)凝血功能異常、血小板減少等不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為單中心研究，納入病例較少，隨訪時間尚不夠長，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步證實。

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(本文編輯：冀凱宏)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.014

366100 福建，福建省大田縣醫(yī)院內(nèi)科三區(qū)

肖先水，Email: xiaoxianshui@163.com

2016-07-10)