曹友全 李小龍 陳林全

（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨外科，四川邛崍 611530）

單純后路及前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核臨床療效對比

曹友全 李小龍 陳林全

（邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨外科，四川邛崍 611530）

目的：對比單純后路及前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核的臨床療效。方法：于我院2013年7月至2016年1月脊柱結(jié)核患者中隨機擇行后路病灶清除植骨內(nèi)固定患者96例和行前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定患者87例。比較2組患者手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復情況，分析兩種術(shù)式的臨床價值。結(jié)果：單純后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用均低于前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組患者術(shù)后1 d VAS評分均較術(shù)前降低，單純后路組VAS評分降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組植骨融合時間比較差異無統(tǒng)計學意義，末次隨訪時2組Cobb角、神經(jīng)功能均較術(shù)前改善（P＜0.05），同時點組間Cobb角、神經(jīng)功能ASIA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：單純后路及前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核均具有確切的臨床療效，單純后路手術(shù)時間更短、術(shù)后恢復更快、治療費用更低，臨床應用價值優(yōu)于前后路聯(lián)合術(shù)式。

后路；前后路聯(lián)合；脊柱結(jié)核

脊柱結(jié)核是我國最常見的骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，也是主要肺外結(jié)核之一，約有1/5患者可因神經(jīng)功能受損出現(xiàn)截癱[1]。在規(guī)范抗結(jié)核[2]藥物治療基礎(chǔ)上，通過手術(shù)清除病灶內(nèi)膿液、周圍硬化骨及壞死組織是解決患者嚴重并發(fā)癥的重要方式[3]。脊柱結(jié)核手術(shù)需要清除病灶、矯正畸形，既往術(shù)式多為前路病灶清除植骨并后路內(nèi)固定，單純后路亦有文獻報道[4]。本研究就單純后路與前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核的臨床療效進行了對比，旨在為治療術(shù)式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年7月至2016年1月收治的183例脊柱結(jié)核患者為研究對象，所有患者隨訪時間≥12個月，排除合并嚴重基礎(chǔ)疾病、活動性結(jié)核、其他脊柱疾病及外院手術(shù)者。單純后路病灶清除植骨內(nèi)固定治療的96例患者為單純后路組，接受前路病灶清除植骨后路內(nèi)固定治療的87例患者為前后路聯(lián)合組。單純后路組病變椎體累及胸椎18例、腰椎47例、胸腰椎31例，前后路聯(lián)合組累及胸椎19例、腰椎41例、胸腰椎27例。2組患者年齡、病程、性別等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 2組患者均接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，治療方案為異煙肼＋利福平＋乙胺丁醇/吡嗪酰胺或鏈霉素＋異煙肼＋利福平＋乙胺丁醇/吡嗪酰胺[5]，并給予靜脈營養(yǎng)支持、處理合并癥等綜合治療，持續(xù)2～3周，待患者病情平穩(wěn)且血沉（ESR）＜50 mm/h、C反應蛋白（CRP）＜25 mg/L、血紅蛋白（Hb）＞100 g/L后，擇期行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方案 單純后路組：行全麻氣管插管，患者取俯臥位，以病變椎體為中心入路，依次將皮膚、皮下組織及深筋膜切開，剝離椎旁肌，暴露雙側(cè)椎板、上下小關(guān)節(jié)及橫突，于病椎上下椎體分別置入1～2枚椎弓根螺釘固定，而后切除病變椎體棘突、椎板、病灶側(cè)關(guān)節(jié)突（骨塊備用植骨）[6]，清除病灶內(nèi)壞死組織、死骨，刮除硬化骨，使用金屬棒連接固定椎弓根，病灶部位徹底沖洗，病椎前緣留置異煙肼＋鏈霉素明膠海綿，行椎體間植骨，C型臂X線機下明確內(nèi)固定、植骨滿意后，沖洗、止血、硬脊膜表面留置明膠海綿，留置橡膠引流管，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

前后路聯(lián)合組手術(shù)方案參照文獻[7]。

1.2.3 觀察指標 比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及治療費用；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及恢復情況，恢復情況包括術(shù)前、術(shù)后1 d疼痛視覺模擬評分（VAS）及術(shù)前、末次隨訪時Cobb角、神經(jīng)功能ASIA分級變化，植骨融合時間。植骨融合判斷標準[8]：X線平片可見植骨面明顯骨小梁通過，屈伸位活動度＜3°且植骨面未見間隙。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術(shù)情況等計量資料以表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

單純后路組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、治療費用均低于前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。單純后路組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（12/96），其中腦脊液漏7例，切口延遲愈合5例；前后路聯(lián)合組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.49%（10/87），其中腦脊液漏5例，切口延遲愈合5例。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者手術(shù)情況比較

表1 2組患者手術(shù)情況比較

手術(shù)情況單純后路組（n=96）前后路聯(lián)合組（n=87）P值手術(shù)時間（min）192.37±15.54220.25±21.43＜0.05術(shù)中出血量（mL）739.26±122.651095.41±187.63＜0.05住院時間（d）9.71±1.2413.75±1.60＜0.05治療費用（元）18260.35±1644.8724591.48±2195.62＜0.05

2組患者椎間植骨均獲得融合。單純后路組、前后路聯(lián)合組患者植骨融合時間分別為（7.06±2.26）個月、（6.98±2.19）個月，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。單純后路組術(shù)前VAS評分為（6.09±1.24）分，術(shù)后降至（3.08±0.71）分；前后路聯(lián)合組術(shù)前VAS評分為（6.11±0.98）分，術(shù)后降至（4.11±1.15）分，2組患者術(shù)后1 d VAS評分均較術(shù)前降低，單純后路組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組患者末次隨訪時Cobb角、神經(jīng)功能均較術(shù)前改善（P＜0.05），同時點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組患者末次隨訪恢復情況比較

表2 2組患者末次隨訪恢復情況比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

指標單純后路組（n=96）術(shù)前末次隨訪Cobb角（°）42.39±10.0414.71±4.92*神經(jīng)功能ASIA分級（n/%）A級6（6.25）0 B級11（11.46）0 C級17（17.71）0 D級24（25.00）23（23.96）E級38（39.58）73（76.04）*指標前后路聯(lián)合組（n=87）術(shù)前末次隨訪Cobb角（°）42.58±9.9714.66±4.32*神經(jīng)功能ASIA分級（n/%）A級5（5.75）0 B級9（10.34）0 C級16（18.39）0 D級21（24.14）22（25.29）E級36（41.38）65（74.71）*

3 討論

脊柱結(jié)核早期癥狀不明顯，且機體免疫系統(tǒng)對結(jié)核桿菌的殺傷能力有限，患者無自愈可能，多數(shù)患者就診時已出現(xiàn)腰背不適、酸痛或鈍痛癥狀，此時往往已存在不同程度的神經(jīng)損害[9]。對于該類已出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應通過手術(shù)清除病灶、矯正畸形、穩(wěn)定脊柱[10]。外科手術(shù)不僅僅是脊柱結(jié)核的輔助治療手段[11]，因此，尋找手術(shù)入路的循證醫(yī)學證據(jù)，將為日后臨床治療術(shù)式的選擇提供可靠的參考。本研究就單純后路與前后路聯(lián)合治療脊柱結(jié)核的臨床效果進行了對比，結(jié)果表明兩種入路均具有確切的治療效果與良好的安全性，也推翻了過往關(guān)于單純后路術(shù)式影響植骨融合、病灶清除不徹底的觀點[12-13]。

本組患者單純后路組手術(shù)時間、住院時間更短，術(shù)中出血量、治療費用及術(shù)后1 d VAS評分更低，說明單純后路術(shù)式操作更為簡便、創(chuàng)傷更小且患者恢復更快，其優(yōu)勢在于背側(cè)留置的引流管在體位重力等作用下可取得較快的引流效果，且引流充分，可有效避免病灶擴散、復發(fā)[14]；且當前單純后路手術(shù)已不僅僅局限于椎體間植骨，而是注重椎板間、棘突間、橫突間評估與植骨，故能夠充分保證脊柱三柱穩(wěn)定性[15]，避免脊柱失穩(wěn)。Hu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)核桿菌在內(nèi)固定表面的粘附率遠低于其他化膿性細菌，其形成的生物膜較少，對局部抗結(jié)核藥物更為敏感，故留置抗結(jié)核藥物可有效殺滅殘留的結(jié)核桿菌。即使通過前后路聯(lián)合手術(shù)，病灶的絕對清除也是不存在的，而單純后路手術(shù)可清除病灶周圍4 mm范圍的硬化壁，在盡可能保證清除范圍的前提下，留置抗結(jié)核藥物明膠海綿，促使病灶痊愈[17]。

由于前后路聯(lián)合入路采用雙切口方式，而多數(shù)脊柱外科醫(yī)生對前方入路相對不熟悉，而且術(shù)中兩次切開縫合、體位變換使手術(shù)時間有所延長、術(shù)中出血量明顯增加，也造成患者麻醉風險上升。此外，前方入路往往涉及到左右髂總動脈、腰叢神經(jīng)等重要且復雜的解剖結(jié)構(gòu)，易因操作不當導致嚴重后果[18]。因此，建議首選單純后路術(shù)式，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低操作難度，改善患者恢復質(zhì)量。

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The clinical comparison of posterior and posterior combined with anterior treatment on spinal tuberculosis

CAO Youquan, LI Xiaolong, CHEN Linquan.
（Department of orthopedic surgery, Qionglai Medical Center Hospital,Qionglai 611530 china）

Objective: The objective of this study was to compare the clinical effect of posterior alone and posterior combined with anterior treatment on spinal tuberculosis. Methods: Patients with posterior focus eliminate with internal fixation (n=96) and anterior focus eliminate with posterior internal fixation (n=87) treated in our hospital from Jul 2013 to Jan 2016 were randomly selected. The surgery status, postoperative implication incidence and recovery status of two groups were compared and their clinical effect was analyzed. Results: The operation time, bleeding volume, hospitalized time and treatment fee of posterior group were lower than that of posterior combined with anterior treatment group and the difference was statistically signif i cant(P＜0.05) . The difference of postoperative implication incidence between two groups was not statistically signif i cant(P＞0.05) . VAS (visual analogue scale, VAS) of two groups 1 d after operation was lower than that before operation while posterior group was signif i cantly lower and the difference was statistically signif i cant(P＜0.05) . The difference of bone graft fusion time of two groups was not statistically signif i cant. the cobb angle and neurological function interviewed last time of two groups were improved compared to preoperation(P＜0.05). The difference of the cobb angle and neurological function ASIA scale of two groups at the same time point was not statistically signif i cant(P＞0.05) . Conclusions: Both posterior and posterior combined with anterior therapy have def i nite effect on spinal tuberculosis. Posterior alone therapy is better than posterior combined with anterior treatment, with shorter operation time, quicker recovery and lower fee.

posterior combined with anterior treatment; spinal tuberculosis

R681.5

A

2095-5200(2017)04-105-03

10.11876/mimt201704043

曹友全，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷骨科臨床，Email：1221338523@qq.com。