張樂(lè)明 馮建書(shū) 王江泳

（石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科三，石家莊 050011）

脫鈣人牙基質(zhì)聯(lián)合自體骨治療早期股骨頭壞死

張樂(lè)明 馮建書(shū) 王江泳

（石家莊市第三醫(yī)院創(chuàng)傷骨科三，石家莊 050011）

目的：觀察脫鈣人牙基質(zhì)聯(lián)合自體骨治療早期股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）的效果。方法：118例早期ONFH患者按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為觀察組、對(duì)照組進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析?；颊呔鶎?shí)施髓芯減壓、自體髂骨移植治療，觀察組加用脫鈣人牙基質(zhì)填充，比較兩組患者術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及塌陷程度和壞死修復(fù)程度，影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)穩(wěn)定性。結(jié)果：兩組患者術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.83%，影像學(xué)穩(wěn)定率為91.53%，均高于對(duì)照組的76.27%、66.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后12個(gè)月塌陷程度、壞死修復(fù)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在髓芯減壓、自體骨移植的基礎(chǔ)上聯(lián)合脫鈣人牙基質(zhì)能夠進(jìn)一步改善早期股骨頭壞死患者術(shù)后疼痛，提高髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)質(zhì)量，獲得更佳的臨床療效。

脫鈣人牙基質(zhì)；自體骨；早期股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié)功能

股骨頭壞死（Osteonecrosis of the femeral head，ONFH）是由股骨頭血供中斷或受損引發(fā)的骨細(xì)胞變性死亡、骨組織結(jié)構(gòu)破壞，病情呈漸進(jìn)式發(fā)展，晚期可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者自理能力下降甚至勞動(dòng)能力喪失[1]。因此，病變?cè)缙趯?shí)施有效干預(yù)是避免股骨頭塌陷、促進(jìn)壞死區(qū)新骨再生，降低患者殘疾率的重要環(huán)節(jié)。髓芯減壓可通過(guò)緩解骨內(nèi)高壓，恢復(fù)靜脈回流、解除骨髓組織水腫，在近年來(lái)早期股骨頭壞死的治療中得到了廣泛應(yīng)用[2]。但單純髓芯減壓無(wú)法為骨重建提供足夠成骨細(xì)胞，修復(fù)重建效果有效，故以自體骨移植、脫鈣人牙基質(zhì)填充為代表的骨組織重塑方案受到了廣泛關(guān)注[3]。本研究就脫鈣人牙基質(zhì)聯(lián)合自體骨治療早期ONFH的臨床效果進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)擇選2013年3月至2015年3月118例早期ONFH患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。本臨床研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。入選患者國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（ARCO）分期Ⅰ～Ⅱ期且無(wú)手術(shù)治療禁忌證[4]，排除中晚期ONFH、合并其他髖關(guān)節(jié)疾病及合并臟器嚴(yán)重病變者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將118例患者分為觀察組、對(duì)照組各59例。兩組患者年齡、病程、性別、發(fā)病位置、發(fā)病原因、ARCO分期等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均接受髓芯減壓、自體骨移植治療，患者取平臥位，按照術(shù)前影像學(xué)資料明確的壞死區(qū)域及預(yù)設(shè)的刮除區(qū)域，打入2 mm克氏針，將8 mm空心鉆置入股骨頭軟骨下2～4 mm，建立減壓通道，刮除壞死病灶并反復(fù)沖洗，而后將自體同側(cè)髂骨植入，填塞緊密后逐層縫合傷口[5]。觀察組于自體骨植入后填充脫鈣人牙基質(zhì)材料，加壓、打?qū)嵑罂p合傷口。兩組術(shù)后處理相同。

1.2 方法

術(shù)后隨訪日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分及塌陷程度和壞死修復(fù)程度，以影像學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)療效。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，不足70分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總例數(shù)×100%[6]。塌陷程度分級(jí)包括塌陷糾正、未塌陷或塌陷未加重、進(jìn)一步塌陷或關(guān)節(jié)間隙變窄3級(jí)，壞死修復(fù)程度包括修復(fù)良好、修復(fù)遲緩2級(jí)，其中修復(fù)良好為壞死明顯修復(fù)、死骨縮小，或壞死有修復(fù)態(tài)勢(shì)、植骨區(qū)與正常區(qū)邊界模糊，修復(fù)遲緩為修復(fù)不明顯、可見(jiàn)硬化帶形成且伴骨性關(guān)節(jié)炎[7]。影像學(xué)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ級(jí)：X線示死骨被新生骨代替，壞死明顯修復(fù)；Ⅱ級(jí)：與術(shù)前X線片比較，新生骨可良好支撐承重部分且關(guān)節(jié)面未見(jiàn)塌陷；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷；影像學(xué)穩(wěn)定率=（Ⅰ級(jí)＋Ⅱ級(jí)）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS評(píng)分及JOA評(píng)分

兩組患者術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較術(shù)前降低，觀察組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分變化比較

表1 兩組患者VAS評(píng)分、JOA評(píng)分變化比較

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=59）對(duì)照組（n=59）術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)前術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分5.91±0.563.80±0.34*5.82±0.704.37±0.55*#JOA評(píng)分51.22±7.7381.96±11.30*50.94±6.8273.19±10.62*#

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能及修復(fù)情況

觀察組術(shù)后1年髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為89.83%，高于對(duì)照組的76.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）觀察組術(shù)后1年影像學(xué)穩(wěn)定率為91.53%（I級(jí)49例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)5例），高于對(duì)照組的66.10%（I級(jí)31例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)20例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組患者術(shù)后12個(gè)月塌陷程度、壞死修復(fù)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后12個(gè)月塌陷程度和壞死修復(fù)程度比較（n/%）

3 討論

早期ONFH屬于塌陷前期，股骨頭外形尚未發(fā)生明顯變化，仍具有保頭治療指征[9]。髓芯減壓是臨床常用的股骨頭壞死微創(chuàng)治療方案，其主要通過(guò)打通阻礙修復(fù)骨壞死的硬化帶，發(fā)揮降低骨內(nèi)壓力作用，但早期ONFH患者股骨頭頸及股骨近端骨髓干細(xì)胞數(shù)量明顯減少且活性不足，壞死骨吸收后往往無(wú)法有效修復(fù)，術(shù)后病變進(jìn)展、股骨頭塌陷無(wú)法得到有效控制[10]。

隨著近年來(lái)臨床對(duì)ONFH研究的不斷深入，越來(lái)越多的研究意識(shí)到股骨頭壞死塌陷是在生物和力學(xué)雙重因素作用下發(fā)生的結(jié)果，故保持股骨頭修復(fù)期負(fù)重區(qū)軟骨下骨機(jī)械支撐力對(duì)預(yù)防或修復(fù)股骨頭塌陷具有重要意義[11]。本研究對(duì)照組患者在髓芯減壓的基礎(chǔ)上接受自體髂骨移植治療，借助自體松質(zhì)骨置換已壞死、硬化的骨質(zhì)，對(duì)骨質(zhì)更替、代謝時(shí)間的縮短有著積極作用[12]，故對(duì)照組患者術(shù)后功能改善及穩(wěn)定性均較為理想。選用自體骨植入可在加速骨質(zhì)爬行替代的前提下，明顯降低排異反應(yīng)，保證手術(shù)安全性；選擇髂骨瓣植入可保證腓骨、股骨頭頸骨道間緊密切除，對(duì)植骨融合、成活均具有積極意義，且可解決髓芯減壓后引發(fā)的股骨頭頸結(jié)構(gòu)性破壞，為股骨頭承重關(guān)節(jié)面提供有效支撐[13]；由于自體植骨生理匹配度良好，可有效避免壞死后關(guān)節(jié)面局灶性磨損、塌陷的發(fā)生，降低術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，Johnson等[14]指出，自體骨移植不會(huì)造成關(guān)節(jié)囊破壞，故不會(huì)使股骨頭殘余血供受到影響，有利于日后股骨頭其他修復(fù)術(shù)式的實(shí)施。

需要注意的是，單純應(yīng)用自體骨移植亦存在生物力學(xué)性能受限、新骨形成同步性不佳的弊端，為保證更好的生物力學(xué)強(qiáng)度和硬度，近年來(lái)有學(xué)者提出聯(lián)合脫鈣人牙基質(zhì)方案[15]。脫鈣人牙基質(zhì)含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白、胰島素樣生長(zhǎng)因子、β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等多種成骨因子，能夠扭轉(zhuǎn)壞死股骨頭骨髓基質(zhì)內(nèi)骨形態(tài)發(fā)生蛋白水平下降狀態(tài)，并發(fā)揮骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)、骨生成作用，提高自體骨的移植效能[16]。本研究結(jié)果示，聯(lián)合應(yīng)用脫鈣人牙基質(zhì)填充治療的觀察組患者，其術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分降低更為明顯，術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、影像學(xué)穩(wěn)定率更高，說(shuō)明該方案綜合了幾種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，能夠取得更為確切的臨床效果：以髓芯減壓術(shù)為基礎(chǔ)，減輕股骨頭骨內(nèi)壓力，恢復(fù)股骨頭局部血供[17]；通過(guò)自體骨植入，為負(fù)重區(qū)軟骨提供可靠的機(jī)械支撐，分散應(yīng)力壓力；脫鈣人牙基質(zhì)的應(yīng)用，可促進(jìn)壞死骨吸收、新骨形成達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡[18]，保證局部新骨組織的修復(fù)重建效果，促進(jìn)患者臨床癥狀的改善及髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，在自體骨的基礎(chǔ)上，聯(lián)合脫鈣人牙基質(zhì)能夠發(fā)揮其誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)、促進(jìn)骨組織形成作用，對(duì)早期ONFH患者臨床癥狀的改善及功能的恢復(fù)均具有積極意義。本研究的局限性在于隨訪時(shí)間有限，關(guān)于該方案對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后質(zhì)量的影響，有待長(zhǎng)期隨訪觀察加以明確。

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R681.8

A

2095-5200(2017)04-096-03

10.11876/mimt201704039

張樂(lè)明，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：zlm233308@sina.com。