周立濤

（宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北宜昌 443000）

血清膽堿酯酶水平變化與多器官功能障礙綜合征患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系

周立濤

（宜昌市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，湖北宜昌 443000）

目的：分析血清膽堿酯酶（CHE）水平變化與多器官功能障礙綜合征（MODS）患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，為MODS患者病情嚴(yán)重度及預(yù)后的評(píng)估提供參考指標(biāo)。方法：2013年10月至2016年10月我科129例MODS患者及同期未發(fā)生MODS者100例進(jìn)行對(duì)照，比較兩組患者入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平。此外，比較入組28 d后存活、死亡患者入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平，計(jì)算血清CHE與患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）的相關(guān)性，并運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清CHE評(píng)估MODS患者預(yù)后的效能。結(jié)果：MODS組患者平均APACHE Ⅱ評(píng)分為（22.98±7.25）分，高于對(duì)照組的（9.11±1.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。MODS組入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MODS組入組后24 h血清CHE水平較入組時(shí)下降（P＜0.05），對(duì)照組入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MODS組存活、病死患者入組后24 h血清CHE水平均較入組時(shí)下降，病死患者入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Pearson相關(guān)性分析示，血清CHE水平與患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.429，P＜0.05）；ROC曲線示，入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平判斷MODS患者病死風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.652、0.771（P＜0.05）。結(jié)論：血清CHE變化與MODS患者病情嚴(yán)重度及預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)，患者入院后24 h血清CHE水平在判斷其病死風(fēng)險(xiǎn)方面參考價(jià)值更高。

膽堿酯酶；多器官功能障礙綜合征；病情嚴(yán)重程度；預(yù)后

多器官功能障礙綜合征（MODS）多由感染、創(chuàng)傷、休克所致，患者病死率高達(dá)40%～70%[1]。當(dāng)前臨床評(píng)估MODS患者病情嚴(yán)重度及預(yù)后主要根據(jù)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ），但該評(píng)分系統(tǒng)需綜合大量臨床指標(biāo)予以繁瑣計(jì)算，存在耗時(shí)久、時(shí)效性差等局限性[2]。作為一種糖蛋白，膽堿酯酶（CHE）以多種同工酶的形式存在于體內(nèi)，其血清水平變化與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷具有密切關(guān)聯(lián)，也是有機(jī)磷中毒診治的常用參考指標(biāo)[3]。此次研究就血清CHE水平與MODS患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了觀察，旨在了解血清CHE在MODS診治方面存在的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本臨床研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 2013年10月至2016年10月我科參照Marshall標(biāo)準(zhǔn)確診[4]的129例MODS患者（MODS組）和同期未發(fā)生MODS者100名（對(duì)照組）進(jìn)行比較，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組均排除合并急慢性肝炎、有機(jī)磷中毒、活動(dòng)性肺結(jié)核及腫瘤病史者。

1.2 檢測(cè)分析方法

分別于入組時(shí)、入組后24 h抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，使用丁酰硫代膽堿法對(duì)血清CHE水平進(jìn)行檢測(cè)，正常參考值為5300～12900 U/L[5]。此外，根據(jù)患者入組后24 h內(nèi)心率、動(dòng)脈血氧分壓、白細(xì)胞、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等指標(biāo)綜合計(jì)算其急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）[6]。

比較MODS組、對(duì)照組以及入院28 d后存活、死亡患者入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平，采用SPSS18.0進(jìn)行分析，運(yùn)用Pearson相關(guān)性分析，計(jì)算血清CHE與患者急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）的相關(guān)性，并運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC）分析血清CHE評(píng)估MODS患者預(yù)后的效能。

2 結(jié)果

129例MODS患者中，原發(fā)病包括15例心臟復(fù)蘇術(shù)后，7例顱內(nèi)感染，8例急性心肌梗死，20例慢性阻塞性肺疾病，52例膿毒癥，3例多發(fā)傷，24例其他疾??；患者器官功能障礙情況以腎功能不全、呼吸功能不全、循環(huán)功能不全為主，分別占51.94%、35.66%、31.78%，其余為腦功能不全15.50%、凝血功能不全13.95%、胃腸功能不全11.63%、肝功能不全10.85%。MODS組患者平均APACHE Ⅱ評(píng)分為（22.98±7.25）分，高于對(duì)照組的（9.11±1.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.1 CHE水平變化

MODS組入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），MODS組入組后24 h血清CHE水平較入組時(shí)下降（P＜0.05），對(duì)照組入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平未見明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MODS組、對(duì)照組血清CHE水平比較

表1 MODS組、對(duì)照組血清CHE水平比較

注：與入組時(shí)比較，*P＜0.05

時(shí)期MODS組（n=129）對(duì)照組（n=100）P值入組時(shí)4089.52±726.485859.75±917.05＜0.05入組后24 h3685.17±539.21*5934.26±887.83＜0.05

MODS組存活、病死患者入組后24 h血清CHE水平均較入組時(shí)下降，病死患者入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平均低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 MODS組存活、病死患者血清CHE水平比較

表2 MODS組存活、病死患者血清CHE水平比較

注：與入組時(shí)比較，*P＜0.05

時(shí)期病死患者（n=47）存活患者（n=82）P值入組時(shí)3707.26±818.434633.89±920.57＜0.05入組后24 h2881.39±604.58*4365.24±781.49*＜0.05

2.2 相關(guān)性分析及效能評(píng)估

Pearson相關(guān)性分析顯示，血清CHE水平與患者APACHE Ⅱ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.429，P＜0.05），即隨著血清CHE水平的下降，患者APACHE Ⅱ評(píng)分逐漸升高。

ROC曲線顯示，入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平判斷MODS患者病死風(fēng)險(xiǎn)的曲線下面積分別為0.652、0.771（P＜0.05）。見圖1。

圖1 入組時(shí)、入組后24 h血清CHE水平評(píng)估MODS患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

CHE是一類催化?；憠A水解的酶類，在體內(nèi)包括乙酰膽堿酯酶（AchE）和擬膽堿酯酶（PChE）兩種形式，前者主要來源于神經(jīng)細(xì)胞和新生紅細(xì)胞，主要分布于紅細(xì)胞、肺、脾、神經(jīng)末梢及腦灰質(zhì)，具有水解乙酰膽堿作用，后者也可水解乙酰膽堿但特異性較低，主要發(fā)揮水解琥珀膽堿等其他膽堿酯類物質(zhì)作用[7-8]。血清CHE主要指PChE，其半衰期為11 d，經(jīng)肝臟合成后可立即釋放入血，故血清CHE水平能夠準(zhǔn)確反映其合成速率[9]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，血清CHE水平下降可用于有機(jī)磷中毒的診斷、治療與療效判斷，其機(jī)制包括[10-13]：1）肝臟是人體最主要的解毒器官，有機(jī)磷中毒所致肝臟儲(chǔ)備功能降低與消耗增加可導(dǎo)致CHE合成量下降；2）缺氧、炎癥介質(zhì)分泌、細(xì)胞毒素增加等狀態(tài)均可誘導(dǎo)肝臟CHE合成減少，并導(dǎo)致其活性下降；3）應(yīng)激狀態(tài)下，酶蛋白消耗分解增多，也可導(dǎo)致血清CHE下降。而上述機(jī)制與MODS患者病理生理變化十分相似，故血清CHE水平變化有望在MODS患者病情嚴(yán)重度及預(yù)后的評(píng)估中發(fā)揮一定作用。

本組MODS患者血清CHE水平明顯低于非MODS患者，且隨著入組時(shí)間的延長(zhǎng)與病情的進(jìn)展，其血清CHE水平進(jìn)一步下降，除上述機(jī)制外，還可能與患者腸道功能障礙、毛細(xì)血管滲漏綜合征以及膽堿能抗炎通路有關(guān)，MODS發(fā)生的基礎(chǔ)為胃腸道功能紊亂，此時(shí)肝臟代償能力急劇下降，腸上皮受損、粘膜通透性增強(qiáng)，加之腸道菌群移位、毒素吸收增加，進(jìn)一步導(dǎo)致CHE分解增加、合成減少[14-15]；MODS患者往往伴有突發(fā)性毛細(xì)血管高滲透性，此時(shí)血漿可迅速由血管滲透至組織間隙，進(jìn)而引發(fā)CHE大量轉(zhuǎn)出血管外，這也是MODS患者發(fā)病早期血清CHE即見明顯下降的主要原因[16]；為拮抗病原菌入侵與炎癥反應(yīng)，體內(nèi)迷走神經(jīng)及其遞質(zhì)乙酰膽堿與免疫系統(tǒng)可相互作用，構(gòu)成膽堿能抗炎通路，這一通路大量消耗CHE以維持炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)，可造成血清CHE水平顯著下降[17]。本研究結(jié)果表明血清CHE水平變化與MODS患者病情嚴(yán)重度具有密切關(guān)聯(lián)。連續(xù)觀察血清CHE變化不僅能夠了解患者病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，還可評(píng)估其病死風(fēng)險(xiǎn)，需要注意的是，由于血清CHE受患者肝功能狀態(tài)影響明顯，故在MODS患者病情及預(yù)后的評(píng)估中應(yīng)準(zhǔn)確判斷其肝功能狀態(tài)并將過往肝臟疾病、手術(shù)史考慮在內(nèi)，以確保所得結(jié)果的參考價(jià)值[18]。

總之，隨著血清CHE水平的降低，MODS患者病情嚴(yán)重程度逐漸增加、病死風(fēng)險(xiǎn)逐漸上升，密切監(jiān)測(cè)MODS患者血清CHE水平對(duì)于指導(dǎo)臨床治療與預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

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A

2095-5200(2017)04-064-03

10.11876/mimt201704027

周立濤，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)臨床，Email：235663372@qq.com。