伍仁娟 尹國(guó)紅

（松滋市第三人民醫(yī)院麻醉科，湖北松滋 434200）

右美托咪定預(yù)防老年癌癥患者術(shù)后譫妄的研究

伍仁娟 尹國(guó)紅

（松滋市第三人民醫(yī)院麻醉科，湖北松滋 434200）

目的：探討右美托咪定對(duì)老年癌癥患者術(shù)后譫妄的預(yù)防效果。方法：選擇2014年2月至2017年1月于我院普外科行胃癌根治術(shù)的老年患者80例，隨機(jī)分為兩組，A組（右美托咪定組，n=42例）、B組（對(duì)照組，n=38例）。A組患者麻醉前以1ug/kg的速度靜脈泵注右美托咪定10min，并以0.2ug.kg-1.h-1維持至手術(shù)結(jié)束前30min，B組患者在相同時(shí)間內(nèi)給予等量的生理鹽水。分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后2d（T3）、術(shù)后3d（T4）檢測(cè)兩組患者血清中S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的含量，并采用CAM-ICU法評(píng)估兩組患者T2～T4時(shí)間點(diǎn)術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，記錄兩組患者麻醉藥物總用量、術(shù)后蘇醒情況、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間。結(jié)果：兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者S100β蛋白、NSE表達(dá)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，T2～T4時(shí)間點(diǎn)A組的S100β蛋白、NSE表達(dá)明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；A組患者T2～T3時(shí)間點(diǎn)譫妄的發(fā)生率明顯低于B組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，T4時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；A組丙泊酚、瑞芬太尼、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯少于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，兩組患者ICU住院時(shí)間及住院時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：右美托咪定可明顯減少老年癌癥患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率其原因可能和減輕腦損傷及降低麻醉藥物的使用有關(guān)。

術(shù)后譫妄；右美托咪定；胃癌根治術(shù)

術(shù)后譫妄是指患者術(shù)后出現(xiàn)的譫妄，主要表現(xiàn)為意識(shí)水平紊亂及認(rèn)知功能障礙[1-2]。術(shù)后譫妄病情起伏大且病程相對(duì)較短，常發(fā)生于術(shù)后早期，尤其是術(shù)后前三天[3]。譫妄的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)，不僅延長(zhǎng)患者重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit,ICU）住院時(shí)間、總住院時(shí)間，而且會(huì)增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥、死亡率，嚴(yán)重影響患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量[4-5]。術(shù)后譫妄病因復(fù)雜，高齡是最常見(jiàn)的易感因素[6]。有研究表明60歲以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率明顯增加，且年齡每增加一歲，譫妄的發(fā)生率增加2%[7]。大型手術(shù)如相關(guān)癌癥根治術(shù)也可增加術(shù)后譫妄的發(fā)生，其原因主要和圍術(shù)期全身麻醉藥物使用、手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等因素有關(guān)[8]。右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感神經(jīng)活性的作用[9]，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究擬探討右美托咪定對(duì)老年癌癥患者術(shù)后譫妄的預(yù)防效果，為老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。選擇2014年2月～2017年1月于我院普外科行胃癌根治術(shù)的老年患者80例，60～75歲，ASA I～I(xiàn)II級(jí)，隨機(jī)分為兩組，A組（右美托咪定組，n=42例）、B組（對(duì)照組，n=38例）。排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者、精神疾病患者以及長(zhǎng)期服用精神類藥物的患者。兩組患者一般情況（年齡、性別比、體重指數(shù)）相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者清醒進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧（2L/min）,開(kāi)放上肢外周靜脈，給予乳酸林格式液10ml/h補(bǔ)充生理需要量，監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行橈動(dòng)脈和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血和中心靜脈壓。A組患者麻醉前以1ug/kg的速度靜脈泵注右美托咪定10min，并以0.2ug.kg-1.h-1維持至手術(shù)結(jié)束前30min，B組患者在相同時(shí)間內(nèi)給予等量的生理鹽水。兩組患者均給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，苯磺酸順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)氣管插管。氣管插管后行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量8～10ml/kg，呼吸次數(shù)12次/分鐘，I/E為1:2，維持呼吸末二氧化碳分壓在30～35mmHg。術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）監(jiān)測(cè)麻醉深度，采用丙泊酚（4～12 mg·kg-1·h-1）和瑞芬太尼（0.2mg·kg-1·min-1）維持麻醉，調(diào)整丙泊酚的用量使BIS值維持在40～60之間。間斷追加苯磺酸順阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛并根據(jù)術(shù)中的情況合理使用血管活性藥物（阿托品、麻黃堿、艾司洛爾、尼卡地平等）維持患者心率、血壓穩(wěn)定。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉誘導(dǎo)前（T1）、術(shù)后1d（T2）、術(shù)后2d（T3）、術(shù)后3d（T4）檢測(cè)兩組患者血清中S100β蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的含量，并采用重癥監(jiān)護(hù)并發(fā)意識(shí)障礙評(píng)估法（confusion asswssment method for the intensive care unit，CAM-ICU）法評(píng)估兩組患者T2～T4時(shí)間點(diǎn)術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，記錄兩組患者麻醉藥物總用量、術(shù)后蘇醒情況、ICU入住時(shí)間及住院時(shí)間。CAM-ICU評(píng)估方法如下：1.急性發(fā)生的精神狀態(tài)改變或波動(dòng)；2.注意力障礙或注意力不能集中；3.思維混亂無(wú)序；4.意識(shí)水平改變，對(duì)周圍環(huán)境認(rèn)識(shí)清晰度下降或出現(xiàn)不同程度的昏迷或木僵。同時(shí)具有1、2或3、4時(shí)均可以診斷為術(shù)后譫妄。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉手術(shù)時(shí)間比較

A組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間為（247.8±30.5）min、（209.4±35.8）min，B組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間為（250.2±26.6）min、（213.5±27.4）min，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白、NSE表達(dá)

T1時(shí)間點(diǎn)兩組患者S100β蛋白、NSE表達(dá)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，T2～T4時(shí)間點(diǎn)A組的S100β蛋白、NSE表達(dá)明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者T1～T4時(shí)間點(diǎn)S100β蛋白、NSE表達(dá)

2.3 兩組患者T2～T4時(shí)間點(diǎn)譫妄的發(fā)生情況

A組T2時(shí)點(diǎn)發(fā)生譫妄2例，B組T2時(shí)點(diǎn)11例、T3時(shí)點(diǎn)8例，T4時(shí)點(diǎn)2例，A組患者T2～T3時(shí)間點(diǎn)譫妄的發(fā)生率明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，T4時(shí)間點(diǎn)兩組患者譫妄情況相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

2.4 兩組患者麻醉藥物使用總量及術(shù)后情況

A組麻醉藥物（丙泊酚、瑞芬太尼）使用總量、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯少于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，兩組患者ICU住院時(shí)間及住院時(shí)間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3 討論

術(shù)后譫妄是由多種易感因素和促發(fā)因素誘發(fā)的腦功能損害，預(yù)防譫妄的發(fā)生，可以減少患者的住院時(shí)間、降低圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。右美托咪定可激動(dòng)藍(lán)斑核α2受體，能夠抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，減少腎上腺素的釋放，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及抗焦慮的作用[10]。激活脊髓α2受體可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并減少阿片類藥物的使用[11]。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定對(duì)術(shù)后譫妄有一定的預(yù)防作用。但右美托咪定對(duì)循環(huán)有一定的抑制作用，可引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的發(fā)生，尤其對(duì)于老年患者[12]，因此本研究觀察其在老年患者中的應(yīng)用。

表2 兩組患者麻醉藥物使用總量及術(shù)后情況

本研究結(jié)果表明A組患者T2～T3時(shí)間點(diǎn)譫妄的發(fā)生率明顯低于B組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示右美托咪定可以減少老年癌癥患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率。術(shù)后譫妄發(fā)病機(jī)制尚未闡明，多種因素引起的腦功能的損害是其可能的發(fā)病機(jī)制[13]。S100β蛋白和NSE是腦損傷最常用的血清學(xué)診斷指標(biāo)。S100β蛋白在正常人血清中表達(dá)量少，高水平的S100β蛋白具有神經(jīng)毒性可以誘發(fā)腦細(xì)胞凋亡[14]。NSE在正常人血清中表達(dá)水平很低，而圍術(shù)期多種原因引起的腦血流減低、腦細(xì)胞的損傷均可以促進(jìn)NSE釋放入血，因此NSE表達(dá)水平的高低也可反應(yīng)腦組織的損傷程度[15]。T2～T4時(shí)間點(diǎn)A組的S100β蛋白、NSE表達(dá)明顯低于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定可以減少老年癌癥患者腦損傷的發(fā)生，進(jìn)而減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。也有研究表明丙泊酚及阿片類鎮(zhèn)痛藥物是術(shù)后譫妄的可能誘發(fā)因素，減少此類藥物的使用可以減少術(shù)后譫妄的發(fā)生率[16]。本研究中A組患者丙泊酚、瑞芬太尼的總用量明顯低于B組患者，表明右美托咪定可以減少術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用量，進(jìn)而減少術(shù)后譫妄的發(fā)生。由于A組患者丙泊酚和瑞芬太尼的使用量少因而A組蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯少于B組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，右美托咪定可明顯減少老年癌癥患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率其原因可能和減輕腦損傷及降低麻醉藥物的使用有關(guān)。

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R614

A

2095-5200(2017)04-062-03

10.11876/mimt201704026

伍仁娟，本科，主治醫(yī)師，研究方向：麻醉臨床，Email：3123717912@qq.com。