廖愛民 張晉芬

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院放射介入科，湖北應(yīng)城 432400）

布-加綜合征介入治療前后血流動力學(xué)參數(shù)變化

廖愛民 張晉芬

（湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院放射介入科，湖北應(yīng)城 432400）

目的：觀察布-加綜合征（Budd-chiari syndrome，BCS）患者介入治療前后血流動力學(xué)參數(shù)變化。方法：BCS患者介入治療前后均以彩色多普勒超聲監(jiān)測其血流動力學(xué)參數(shù)，記錄其介入治療前后肝、脾形態(tài)變化，并分析其術(shù)前、術(shù)后1周血流動力學(xué)參數(shù)變化，包括靜脈內(nèi)徑、流速及血流量。結(jié)果：患者介入治療后7 d肝右葉最大斜徑、肝左葉厚徑、肝尾葉最大斜徑及厚徑、脾臟最大斜徑及厚徑均較介入治療前下降，介入治療后6個月肝尾葉最大斜徑及脾臟厚徑進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呓槿胫委熀? d主干直徑較治療前下降，V、Q較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；介入治療后7 d、介入治療后6個月，患者血流動力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。171例患者介入治療后下腔靜脈均開通并獲得有效隨訪，末次隨訪時，完全好轉(zhuǎn)119例，部分好轉(zhuǎn)40例，復(fù)發(fā)12例，總有效率為92.98%。結(jié)論：BCS患者治療前處于明顯肝臟血液回流受阻狀態(tài)，介入治療能夠有效解除這一狀態(tài)，從而改善血流動力學(xué)參數(shù)，而血流動力學(xué)參數(shù)的變化也可為治療效果的評判提供一定參考。

布-加綜合征；介入治療；血流動力學(xué)；彩色多普勒超聲

布-加綜合征（Budd-chiari syndrome，BCS）是由肝靜脈和（或）肝段下腔靜脈狹窄或閉塞所致血液回流受阻引發(fā)的一組臨床癥候群，病情復(fù)雜多變[1]。該病在歐美國家少見，但在我國高發(fā)[2]。近年來，以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)和血管內(nèi)支架置入術(shù)為代表的介入方案在BCS的治療中受到了廣泛關(guān)注[3]。此次研究就BCS治療前后血流動力學(xué)參數(shù)變化進(jìn)行分析，希望為BCS治療效果的評估提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月至2016年4月171例BCS患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）明確病變分型[4]，于我院接受介入治療。病程3 d～27年，中位病程22個月；臨床表現(xiàn)：腹痛腹脹71例，下肢水腫伴色素沉著54例，下肢靜脈曲張48例，肝臟腫大48例，腹壁靜脈曲張43例，腹水40例，脾臟腫大40例，納差乏力17例，下肢潰瘍6例，心悸2例，上消化道出血3例；肝功能Child-pugh分級：A級140例，B級23例，C級9例；BCS分型：Ⅰ型（下腔靜脈阻塞型）60例，Ⅱ型（肝靜脈阻塞型）25例，Ⅲ型（混合性阻塞型）86例。

1.2 治療方法

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查和造影結(jié)果實施相應(yīng)處理方案：1）若下腔靜脈存在孔道，交換5F單彎導(dǎo)管，使用超滑導(dǎo)絲探查至右心房，跟進(jìn)導(dǎo)管，測量右心房壓力值，交換導(dǎo)絲引入?28 mm球囊，多次實施下腔靜脈阻塞段擴(kuò)張操作直至球囊切跡不可見，而后交換豬尾導(dǎo)管，觀察下腔靜脈狀態(tài)[5]。2）若下腔靜脈完全阻塞，則經(jīng)頸靜脈插管行下腔靜脈雙向造影，觀察下腔靜脈阻塞的范圍及兩端的形態(tài)并測量阻塞兩端壓力值，即右心房、下腔靜脈壓力值，根據(jù)阻塞兩端形態(tài)選擇破膜方向，一般采取經(jīng)頸靜脈途徑自上而下破膜，以避免心包誤穿[6]。破膜操作完成后，若造影顯示病變回縮超過40%、20 min后壓力降低不明顯或跨膜壓差較大，則置入血管內(nèi)支架并監(jiān)測壓力變化。3）肝靜脈阻塞患者若可見各支肝靜脈及副肝靜脈中有一支狹窄且與下腔靜脈相同，可予以球囊擴(kuò)張及監(jiān)測[7]，若肝靜脈及副肝靜脈均閉塞，則選取合適的靶血管，穿刺后引入球囊，若造影顯示病變回縮超過40%、5 min后壓力降低不明顯或跨膜壓差較大，則置入血管內(nèi)支架并監(jiān)測壓力變化。合并下腔靜脈血栓者術(shù)中給予抗凝、導(dǎo)管抽吸、溶栓、分次擴(kuò)張、支架壓迫等對癥處理[8]?；颊咝g(shù)后均接受抗凝、預(yù)防感染等常規(guī)圍術(shù)期處理，術(shù)后持續(xù)口服華法林1年，定期監(jiān)測凝血指標(biāo)，將凝血酶原時間（PT）控制在正常范圍的1.5～2.5倍，將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在正常范圍的2～3倍[9]。

1.3 觀察分析

使用彩色多普勒超聲評價患者介入治療前、介入治療后7 d、介入治療后6個月肝、脾形態(tài)變化及血流動力學(xué)參數(shù)變化，其中，肝、脾形態(tài)指標(biāo)包括肝右葉最大斜徑、肝左葉厚徑（上下徑）、肝尾葉最大斜徑及厚徑、脾臟最大斜徑及厚徑[10]；血流動力學(xué)參數(shù)包括下腔靜脈內(nèi)徑、肝靜脈內(nèi)徑、門靜脈內(nèi)徑、脾門處脾靜脈內(nèi)徑，以及血液流速（V）、血流量（Q），Q=（血管內(nèi)徑/2）2×π×60×V。數(shù)據(jù)以SPSS22.0進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后1年末次隨訪時評價其治療效果[11]：完全好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征完全消失，病變血管基本無回縮；部分好轉(zhuǎn)：臨床癥狀體征有所改善，病變血管可見回縮但未影響血流正常通過；復(fù)發(fā)：原病變血管彈性回縮超過擴(kuò)張前管徑的50%。總有效率=（完全好轉(zhuǎn)＋部分好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

表1 患者介入治療前后指標(biāo)變化

表1 患者介入治療前后指標(biāo)變化

注：與介入治療前比較，*P＜0.05；與介入治療后7 d比較，#P＜0.05

（mL/min）介入治療前15.26±1.338.85±1.078.81±1.1395.26±0.9714.33±1.194.76±0.621.30±0.1611.62±3.15925.28±221.49時期肝右葉最大斜徑(cm)肝左葉厚徑(cm)肝尾葉脾臟血流動力學(xué)參數(shù)最大斜徑（cm）厚徑（cm）最大斜徑（cm）厚徑（cm）主干直徑（cm）V Q（cm/s）介入治療后7 d12.04±0.87*5.84±0.62*5.56±1.10*2.34±0.42*13.25±1.39*4.67±0.65*1.12±0.15*17.64±2.26*1076.25±208.95*介入治療后6個月11.85±0.71*5.61±0.40*5.09±1.25*#2.15±0.40*12.37±0.94*3.91±0.48*#1.09±0.15*18.15±2.33*1136.62±221.48*

2 結(jié)果

患者介入治療后7 d肝右葉最大斜徑、肝左葉厚徑、肝尾葉最大斜徑及厚徑、脾臟最大斜徑及厚徑均較介入治療前下降，介入治療后6個月肝尾葉最大斜徑及脾臟厚徑進(jìn)一步下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。患者介入治療后7 d主干直徑較治療前下降，V、Q較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；介入治療后7 d、介入治療后6個月，患者血流動力學(xué)參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表1。

末次隨訪時，完全好轉(zhuǎn)119例，部分好轉(zhuǎn)40例，復(fù)發(fā)12例，總有效率為92.98%。

3 討論

歐美BCS患者以肝靜脈阻塞型為主，而我國患者則以下腔靜脈阻塞型、混合性阻塞型為主，其發(fā)病基礎(chǔ)為下腔靜脈高壓及心肺癥狀。目前我國BCS發(fā)生集中于黃淮流域并以湖南、江西、四川等地為主[12]。作為一種安全、有效的治療方法，BCS介入治療簡單方便、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快[13]。目前BCS介入治療效果的評估主要是術(shù)后隨訪觀察。而門靜脈高壓是BCS的特征性表現(xiàn)，故監(jiān)測BCS介入治療前后門靜脈血流動力學(xué)變化有望為治療效果的評估提供可靠參考[14]。基于上述理論，此次研究就171例患者介入治療前后肝脾形態(tài)、血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了檢測，而由于阻塞血管被擴(kuò)開或放置支架后，受阻的血液往往立即由重新開通的血管流出，此時新開通的血管內(nèi)血液流速很高，隨下腔靜脈系統(tǒng)壓力的逐漸下降而逐漸降低，并在術(shù)后1周達(dá)到重新平衡[15]，故本研究選取介入治療后7 d、介入治療后6個月作為觀察時點。在肝脾形態(tài)的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，BCS患者治療前肝脾各徑線值均較高，并以肝尾葉增大最為顯著，考慮與副肝靜脈與尾葉小靜脈明顯擴(kuò)張所致下腔靜脈壓迫、靜脈回流受阻有關(guān)[16]；患者亦存在顯著脾臟增大變化，其原因一方面與肝臟血液回流受阻、門靜脈系統(tǒng)壓力上升所致淤血性脾腫大有關(guān)，另一方面，脾臟淤血的持續(xù)可造成脾實質(zhì)增生、脾動脈被動擴(kuò)張、脾血流量增加，從而導(dǎo)致脾臟高灌注狀態(tài)，繼而引發(fā)臟器充血性腫大。介入治療后7 d即可見肝右葉、肝左葉明顯回縮，但肝尾葉及脾臟術(shù)后6個月方可見明顯回縮，考慮與脾臟實質(zhì)增生及脾臟充血或高動力循環(huán)狀態(tài)有關(guān)[17]。

在血流動力學(xué)的觀察中，可以發(fā)現(xiàn)，患者介入治療后7 d即可見主干直徑顯著下降與V、Q顯著上升，且介入治療后7 d、介入治療后6個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明介入治療能夠迅速開通梗阻血管，在緩解肝靜脈高壓的同時恢復(fù)血流狀態(tài)。介入術(shù)后主干血管內(nèi)徑的下降、流速的增快與血流量的增加均可反映肝細(xì)胞受壓缺氧情況改善，伴隨著肝細(xì)胞的持續(xù)修復(fù)，患者門靜脈血流動力學(xué)可得到有效恢復(fù)。

總之，患者介入治療后肝脾形態(tài)明顯改善，血流動力學(xué)參數(shù)顯著恢復(fù)。King等[18]發(fā)現(xiàn)，合并嚴(yán)重肝硬化且病史較長的BCS患者，其介入治療術(shù)后血流動力學(xué)參數(shù)無明顯改善且復(fù)發(fā)率極高。關(guān)于術(shù)后血流動力學(xué)變化范圍與臨床療效的具體關(guān)聯(lián)，有待日后深入研究予以明確。

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R45

A

2095-5200(2017)04-006-03

10.11876/mimt201704003

廖愛民，本科，主治醫(yī)師，研究方向：放射介入臨床，Email：1256318188@qq.com。