精算君

保險理賠會經(jīng)過哪些重要時期，都會對理賠造成什么影響？不同險種的規(guī)定有何不同？怎樣避免理賠難？

最近翻看拒賠案例，發(fā)現(xiàn)不少拒賠和幾個關(guān)鍵的時間點有關(guān)。如果理賠遇到麻煩，可能并不是因為 理賠難，而是因為用戶根本沒看清楚保單中的幾個關(guān)鍵期。保險是否有效、能不能賠，與5個關(guān)鍵期有著莫大關(guān)系：空檔期——保障真空階段；等待期——太早，賠不了；理賠時效——太晚，不能賠；寬限期——斷交的免息期；復效期——保單的復活期。

空檔期

空檔期就是保障的“真空期”，這段時間沒有保障或保障中斷，可能出現(xiàn)兩種情況：一種是首次投保，投保人交費到保單生效這段時間；另一種就是沒有及時續(xù)保，上一份保單的效力終止后，下一份保單并沒有及時生效。

案例：某客戶在2017年3月16日14：00投保了一份意外險，保險合同會規(guī)定次日生效，也就是3月17日0時起，那么從下午到第二天凌晨的這段時間，就是空檔期，如果在這段時間發(fā)生意外，由于保險還沒生效，保險公司不會理賠，只能退回保費。

等待期

等待期又叫觀察期、免責期，是指保險合同生效后的指定期間內(nèi)，保險公司不用承擔賠償責任。這個設(shè)定，并不是因為保險公司冷血無情，而是為了防止出現(xiàn)逆選擇的道德風險，例如帶病投保，期待不當?shù)美男袨?。等待期在健康險（重疾、醫(yī)療、護理）中最為常見，壽險中也會有類似規(guī)定，但說法不同。而且不同產(chǎn)品，等待期的長短也有差異，大家要擦亮眼睛，認真對待。

重疾險

一般90～180天的等待期都是合理且常見的。在等待期患癌，理應是不賠償?shù)模瑫诉€所交的保費，合同終止。但是現(xiàn)實生活中可能還會有這樣的糾紛：在等待期患病，過了等待期之后確診為癌癥，保險公司以生病和患癌有關(guān)聯(lián)，拒絕賠付。如果因此發(fā)生糾紛，保險公司就必須舉證，例如被保險人在等待期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸疾病和之后患的結(jié)腸癌癥有直接關(guān)聯(lián)，證明兩者存在必然關(guān)系，否則還是需要進行賠償。

醫(yī)療險

一般有30～60天的等待期，因意外傷害事故而進行治療的，則沒有等待期。對于一些可以續(xù)保的1年期醫(yī)療險產(chǎn)品，等待期通常只適用于第1個保險年度，連續(xù)續(xù)保時，不需要重新計算等待期。

壽險

壽險產(chǎn)品沒有嚴格意義上的等待期，所以在條款里沒有明確出現(xiàn)“等待期”這3個字，但是它仍然有一個規(guī)定的期限，在此期間出險，只能賠付已交的保費（或保費的倍數(shù)），相當于“偽等待期”，對被保險人來說，這一點也必須要提前注意。

還有一個地方需要注意，那就是出現(xiàn)在免責條款中的“自殺等待期”，這項規(guī)定，也是為了避免逆選擇風險，防止用戶利用自殺獲取保險金。一般自殺意圖不會維持超過兩年，兩年之后如果出現(xiàn)自殺，則會獲得賠償。

理賠時效

由于保險事故的判定十分復雜，報案的時間，會影響事故的性質(zhì)、損失程度等方面的認定，所以一般保險公司都會要求及時報案、及時索賠，這就是關(guān)于理賠時效的規(guī)定。

報案時效

不同險種、產(chǎn)品的報案時效有所差異，有些會明確注明時間，有些則是規(guī)定及時通知。

壽險：常見規(guī)定要求發(fā)生保險事故10天之內(nèi)通知保險公司。

重疾險：發(fā)生保險事故10天內(nèi)通知保險公司。

意外險：意外險的報案時間一般明顯短于其他險種，會要求發(fā)生保險事故48小時之內(nèi)通知保險公司。

醫(yī)療險：一般要求發(fā)生保險事故10天之內(nèi)通知保險公司。關(guān)于醫(yī)療險的理賠，這里要多講一個“期”——醫(yī)療延伸期，不一定所有產(chǎn)品都有，但是如果有，會是考慮投保時比較有競爭力的選項。像住院這種醫(yī)療行為，通常是持續(xù)一段時間，那么問題來了：如果住院的時間超出了保險期間，保險公司會賠嗎？這個問題不同的保險公司規(guī)定不同，有些會比較人性化，設(shè)有30～90天的醫(yī)療延伸期，有些則沒有。

索賠時效

索賠時效關(guān)系到個人的保險給付請求權(quán)，是由《保險法》直接規(guī)定的，所以不會出現(xiàn)各家公司說法不一的情況?！侗ｋU法》規(guī)定，索賠時效從被保險人或受益人知道或應當知道保險事故發(fā)生日起計算，人壽保險的索賠時效為5年，其他險種一般為2年，如果超過這個時間，保險公司有權(quán)拒賠。如果理賠結(jié)果不滿意，要提起訴訟，也應該要在這個時間內(nèi)提起。

寬限期

寬限期，即到期未交費的60天內(nèi)，發(fā)生保險事故，都可以正常賠償，不過要相應扣除欠交的保費。寬限期可以視為保險公司給予投保人延期交費的一種優(yōu)惠。在部分壽險和重疾險中，如果寬限期過后未交費，可以選擇減額交清的方式，保證保單有效。超過寬限期未交費的，保險合同的效力就會中止了，寬限期一般是針對交費期較長的險種，在壽險、重疾險中最為常見；部分可以續(xù)保的醫(yī)療險，也會有15～60天的寬限期；意外險則沒有。要注意的是，錯過了寬限期，并不是就沒有辦法了，上面只是提到保險合同效力“中止”，用戶還可以通過復效期，把它“復活”。

復效期

被中止的保險合同可以在中止后的2年內(nèi)申請復效，復效通過之后，合同繼續(xù)生效。相當于保險在斷交2年之內(nèi)可以起死回生，對于長達幾十年的壽險保單，這種規(guī)定相當貼心，但是這也需要付出相應的代價。

復效需要重新提交申請，重疾險產(chǎn)品可能還需要重新提交體檢報告、健康聲明等，等待期也需要重新計算。在復效協(xié)議通過期間及復效之后的等待期，發(fā)生的保險事故保險公司不予理賠。如果錯過復效期，你的保單就效力終止，正式宣布“死亡”了。

投保是一種嚴謹?shù)拿袷滦袨?，從簽署合同開始，就默認投保人已經(jīng)知曉了合同的具體內(nèi)容。有些理賠的誤解和糾紛，也許正是因為投保人的疏忽大意造成的，在投保之前，一定要火眼金睛仔細閱讀條款。

本文作者系北美精算師，中國準精算師，曾供職于平安人壽保險公司總部精算部和產(chǎn)品部，諳熟人壽保險的精算評估和保險產(chǎn)品開發(fā)。