張建林，謝曉敏

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000）

通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對骨創(chuàng)傷合并感染患者SIRS/CARS平衡的調(diào)控作用

張建林，謝曉敏*

（寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000）

目的 探究通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療對骨創(chuàng)傷合并感染患者SIRS/CARS平衡的調(diào)控作用。方法 選取2013年2月－2016年11月于我院住院的骨創(chuàng)傷合并感染患者112例，隨機(jī)分為觀察組與對照組，各56例。對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通腑凈化湯口服或鼻飼；觀察并比較2組治療后的臨床療效、外周血T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞比例、血漿炎性介質(zhì)水平。結(jié)果 觀察組總有效率92.86%，顯著高于對照組的80.36%（ P＜0.05）；觀察組血漿炎性因子水平顯著低于對照組（ P＜0.05）；免疫細(xì)胞水平則顯著高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療骨創(chuàng)傷合并感染，有助于維持骨創(chuàng)傷合并感染患者的SIRS/CARS平衡。

通腑凈化湯；骨創(chuàng)傷合并感染；SIRS；CARS

感染是骨創(chuàng)傷后常見而高發(fā)的并發(fā)癥，創(chuàng)傷以及長時間臥床、肢體制動等原因，易并發(fā)肺部感染、褥瘡、傷口或泌尿系感染等[1]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[2]，SIRS進(jìn)一步發(fā)展可形成抗炎性代償綜合癥（CARS）。SIRS/CARS失衡狀態(tài)下可發(fā)展至膿毒血癥休克、多臟器功能衰竭（MOF）、血管內(nèi)彌散性凝血（DIC）[3]而危及患者生命。本研究采用通腑凈化湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療骨創(chuàng)傷合并感染患者，觀察其對SIRS/CARS平衡的調(diào)控作用，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年2月－2016年11月于我院住院的骨創(chuàng)傷合并感染患者112例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各56例。觀察組男36例，女20例，年齡平均（45.8±16.2）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）(25.3±9.2）分；對照組男40例，女16例，年齡平均（46.2±15.8）歲，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分（ISS）（24.1±8.7）分。2組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）診斷參照王鳳英等[4]文獻(xiàn)，主要從體溫、心率、呼吸、動脈血二氧化碳分壓（PCO2）、外周血白細(xì)胞計數(shù)等方面判斷。CARS診斷參照王鳳英等[5]文獻(xiàn)認(rèn)為符合上述SIRS診斷并發(fā)展至一定程度后出現(xiàn)免疫障礙，即可認(rèn)為是CARS。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：骨創(chuàng)傷后出現(xiàn)發(fā)熱、或外周血象示白細(xì)胞、粒細(xì)胞計數(shù)升高；簽署知情同意書；排除存在嚴(yán)重的活動性出血、中樞神經(jīng)病變、惡性腫瘤、急性心功能不全等；排除骨創(chuàng)傷前即合并有感染性疾病、免疫性疾病；排除近3個月內(nèi)使用激素或免疫抑制劑治療者。

1.3 治療方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療：控制原發(fā)病灶，早期合理應(yīng)用抗生素，營養(yǎng)支持促進(jìn)骨愈合，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，積極對癥處理等。療軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療7 d臨床療效比較 見表1。程7 d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用通腑凈化湯口服或鼻飼。方藥組成：黃芪30 g，全瓜蔞25 g，當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，枳殼15 g，苦杏仁15 g，桃仁15 g，萊菔子15 g，大黃12 g，柴胡12 g，黃芩10 g，厚樸10 g。上方經(jīng)水浸泡1 h、文火煎40 min后去渣取汁400 mL，分2次口服或鼻飼，早晚各次，200 mL/次。療程為7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床療效判定：參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[6]、根據(jù)患者治療后3 d的體溫以及治療后7 d的臨床癥狀、體征變化情況進(jìn)行臨床療效判定，分為顯效、好轉(zhuǎn)、無效3個等級。2）外周血T淋巴細(xì)胞亞群、自然殺傷細(xì)胞（NK）成分：治療前與治療后7 d取患者肘靜脈血4 mL，肝素抗凝，制備外周血單個核細(xì)胞（PBMC）；采用流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞CD4+、CD8+以及自然殺傷細(xì)胞（NK）成分。3）血漿炎性因子水平：治療前與治療后7 d取患者肘靜脈血4 mL，分離血清，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）檢測白細(xì)胞介素- 6、白細(xì)胞介素-10（IL- 6、IL-10）、腫瘤壞死因子- α（TNF- α）水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)

表1 2組治療7 d臨床療效比較 （n=56) 例（%）

2.2 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞成分比較 見表2。

表2 2組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞成分比較（x±s，n=56） %

2.3 2組治療前后血漿炎性因子IL- 6、IL-10、TNF- α水平比較 見表3。

3 討論

外源性創(chuàng)傷與毒素誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的募集與激活是炎癥發(fā)生的主要啟動因素[7-8]，促炎性與抗炎性反應(yīng)的平衡是避免機(jī)體正常組織細(xì)胞受自身炎性損傷的關(guān)鍵[9]。感染是骨創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），抗炎性物質(zhì)生成過多可引起抗炎性代償綜合癥（CARS）[10]，目前認(rèn)為，SIRS/CARS失衡是機(jī)體膿毒血癥休克、多臟器功能衰竭綜合征（MODS）、血管內(nèi)彌散性凝血（DIC）等危急重癥的病因之一[11]，因此在骨創(chuàng)傷合并感染的治療中，維持SIRS/CARS平衡是改善患者預(yù)后、減少病死率的關(guān)鍵。

表3 2組治療前后血漿炎性因子IL- 6、IL-10、TNF- α水平比較（x±s，n=56） ng/L

研究[12-13]表明創(chuàng)傷、出血、休克等引起的SIRS進(jìn)一步誘導(dǎo)大量免疫細(xì)胞凋亡，加重機(jī)體功能衰竭狀態(tài)。本研究在預(yù)防骨創(chuàng)傷合并感染發(fā)生SIRS/CARS的治療中，在西藥常規(guī)治療上加用通腑凈化湯口服或鼻飼，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合療法較單純西醫(yī)治療的療效更佳，治療有效率達(dá)92.86%，且治療后的外周血T淋巴細(xì)胞CD4

+、CD4+/CD8

+及NK細(xì)胞明顯高于單純西醫(yī)治療者，而血漿炎性因子IL- 6、IL-10、TNF- α則明顯降低且較單純西醫(yī)治療組更低。在既往研究[5,14-15]，通腑凈化湯具有促進(jìn)T細(xì)胞增殖、抑制炎癥介質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫功能等重要作用亦得到了相關(guān)報道，與本研究一致證實(shí)了其在維持機(jī)體炎癥平衡中的作用。

腸黏膜屏障功能障礙是誘發(fā)機(jī)體SIRS發(fā)生發(fā)展的重要因素，在全身炎性反應(yīng)影響下易形成肺內(nèi)的破壞性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸窘迫綜合癥（ARDS）。通腑凈化湯以“肺與大腸相表里”“腑以通為順，以降為用”為組方依據(jù)，功效通腑瀉下、祛邪生化，方中大黃清熱解毒、瀉下導(dǎo)滯，合枳殼、厚樸、萊菔子行氣導(dǎo)滯除脹，合桃仁活血化瘀，瓜蔞行氣寬中、宣肺化痰，與大黃、杏仁等瀉下降氣藥配合以“提壺揭蓋”，調(diào)節(jié)肺氣宣降、通暢腸腑氣機(jī)，黃芪、當(dāng)歸、生地黃益氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰，于祛邪中顧護(hù)機(jī)體正氣，調(diào)和臟腑，有助生化?，F(xiàn)代藥理研究[15]亦表明，方中用量較大的君藥大黃可保護(hù)腸黏膜屏障、減少腸源性毒素釋放、減輕炎性介質(zhì)與氧自由基釋放，瓜蔞促進(jìn)T淋巴細(xì)胞增殖、增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫，而其他藥物則有不同程度的改善血液循環(huán)、增強(qiáng)機(jī)體免疫、清除炎性介質(zhì)、保護(hù)臟腑功能等。

經(jīng)本研究表明，通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療骨創(chuàng)傷合并感染患者可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)、保護(hù)免疫功能，維持骨創(chuàng)傷合并感染患者的SIRS/CARS平衡。

[1]楊鐵柱,李良業(yè),韓盧麗,等.通腑凈化湯對創(chuàng)傷后膿毒癥休克患者血流動力學(xué)和組織氧代謝的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2014, 34 (12):1453-1456.

[2]韓盧麗,楊鐵柱,明松林,等.通腑凈化湯對創(chuàng)傷后MODS患者炎癥反應(yīng)與免疫麻痹的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 35 (1):111-113.

[3]李良業(yè),王鳳英,韓盧麗,等.通腑凈化湯佐治創(chuàng)傷后肺部感染的臨床觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2012, 18(12):28-29.

[4]王鳳英,楊鐵柱,明松林,等.清源生化湯對骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者心功能的影響[J].新中醫(yī), 2015, 47(6):34-36.

[5]王鳳英,楊鐵柱,明松林,等.清源生化湯對骨創(chuàng)傷后膿毒癥患者的多臟器保護(hù)作用及機(jī)制研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 35 (7):778-782.

[6]李閃閃,江榮林.中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥胃腸功能障礙研究進(jìn)展[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015, 25 (7):705-710.

[7]王鳳英,楊鐵柱,尤莉莉,等.通腑清降法對骨創(chuàng)傷合并感染患者SIRS/CARS平衡調(diào)控作用的研究[J].中國中醫(yī)藥科技, 2015, 22(4):360-362.

[8]馮文濤,蔡文君,沙圓圓,等.膿毒癥胃腸道功能紊亂的中西醫(yī)治療概況[J].中國中醫(yī)急癥, 2015, 24(9):1583-1586.

[9]尤莉莉,李良業(yè),王鳳英.通腑凈化湯對創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫征呼吸力學(xué)和氣體交換影響[J].遼寧中醫(yī)雜志, 2015, 42(10):1832-1835.

[10]杜立建,吳旭清,張娟輝,等.通腑益氣湯聯(lián)合西藥治療重癥膿毒癥臨床療效觀察[J].四川中醫(yī), 2015, 33(10):68-70.

[11]李瑤.通腑凈化湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)方法治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙[J].吉林中醫(yī)藥, 2015, 35(11):1126-1128.

[12]李家玲,辛倩.生肌拔毒散用于治療及護(hù)理干預(yù)對骨創(chuàng)傷后感染患者的臨床療效評價[J].抗感染藥學(xué), 2015, 12(6): 1034-1035.

[13]王鳳英,明松林,焦瑞娜,等.中西醫(yī)結(jié)合治療嚴(yán)重骨創(chuàng)傷后腸功能障礙30例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥, 2014, 46(5):26-27.

[14]何冬梅,楊鐵柱,王鳳英,等.通腑凈化湯對創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的影響[J].新中醫(yī), 2014, 46(3):93-95.

[15]王鳳英,唐輝,常暉,等.通腑凈化湯治療創(chuàng)傷后急性呼吸窘迫綜合征療效觀察[J].四川中醫(yī), 2014, 32(7):80-82.

Study of Tongfu Jinghua decoctin combined with conventional western medicine therapy in the regulation of IRS/CARS balance in patients with bone trauma complicated with infection

ZHANTG Jianlin, XIE Xiaomin*
(Baoji Traditional Chinese Medicine Hospital, Baoji 721000, Shaanxi Province, China)

Objective To explore the balance control function Tongfu Jinghua with conventional western medicine therapy in patients with bone trauma infection SIRS/CARS . Methods 112 patients were randomly divided into observation group and the control group, there were 56 cases in each group, and the control group given conventional western medicine treatment, the observation group was given Tongfu Jinghua oral or nasal feeding on the basis of control group ; To observe and compare the clinical effcacy of the two groups after treatment, peripheral blood T lymphocyte subsets and NK cells proportion, plasma level of infammatory mediators. Results The total effective rate of the observation group was 92.86%, which was signifcantly higher than that of the control group (80.36%) (P＜0.05). Observation group plasma infammatory factors were signifcantly lower than the control group (P＜0.05), immune cell levels were signifcantly higher than that of control group (P＜0.05). Conclusion Tongfu Jinghua with conventional western medicine therapy on relieving bone wound infection can help maintain bone wound infection in patients with SIRS/CARS balance.

Tongfu Jinghua; bone wound infection; SIRS; CARS

R683

A

2095-6258(2017)04-0639-03

2017-02-17）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.042

陜西省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（Y2002C35）。

張建林（1972 -），男，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，主要從事骨關(guān)節(jié)相關(guān)研究。

*通信作者：謝曉敏，男，主治醫(yī)師，電話-13772657572，電子信箱- 286010351@qq.com