趙以喬，劉龍忠，楊勝波，羅曉文，萬松

（1.貴州省遵義市第二人民醫(yī)院 疼痛科，貴州 遵義 563004；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 藥劑科，貴州 遵義 563000；3.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563003；4.貴州省遵義市第二人民醫(yī)院 放射科，貴州 遵義 563004）

后結(jié)節(jié)為針刀靶點(diǎn)治療神經(jīng)根型頸椎病的機(jī)制研究*

趙以喬1，劉龍忠2，楊勝波3，羅曉文4，萬松4

（1.貴州省遵義市第二人民醫(yī)院 疼痛科，貴州 遵義 563004；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 藥劑科，貴州 遵義 563000；3.貴州省遵義醫(yī)學(xué)院 人體解剖學(xué)教研室，貴州 遵義 563003；4.貴州省遵義市第二人民醫(yī)院 放射科，貴州 遵義 563004）

目的從解剖學(xué)角度解析頸椎橫突后結(jié)節(jié)為針刀靶點(diǎn)治療神經(jīng)根型頸椎病（CSR）的作用機(jī)制。方法31側(cè)CSR患者，側(cè)臥，針刀靶向橫突后結(jié)節(jié)，松解其周圍結(jié)構(gòu)。治療10 d后，復(fù)查患者癥狀、體征及頸椎X線變化。解剖觀察6具12側(cè)成年尸體頸椎橫突后結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)與脊神經(jīng)根的關(guān)系。結(jié)果治療10 d后，上肢麻木、疼痛癥狀明顯減輕或消失者占83.9%；臂叢神經(jīng)牽拉和椎間孔擠壓試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率分別為84.2%和75.0%；X線檢查顯示，橫突間距和椎間外孔縱距分別增寬5.24%和15.87%。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，橫突后結(jié)節(jié)位于脊神經(jīng)根后外側(cè)，其前方和側(cè)方主要為中、后斜角肌及肩胛提肌腱附著。部分起自前結(jié)節(jié)的中、后斜角肌及肩胛提肌腱，以及前斜角肌腱均跨越脊神經(jīng)溝后合并到后結(jié)節(jié)。相鄰后結(jié)節(jié)間有明顯韌帶連結(jié)。結(jié)論橫突后結(jié)節(jié)為針刀靶點(diǎn)治療CSR的作用機(jī)制可能是解除后結(jié)節(jié)周圍的肌腱和韌帶對神經(jīng)根的壓迫。

針刀；頸椎橫突后結(jié)節(jié)；神經(jīng)根型頸椎病；臨床療效；機(jī)制

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spondylotic radiculopathy，CSR）占頸椎病的60%～70%[1-2]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，CSR的病理機(jī)制是椎間孔處神經(jīng)根受到卡壓，治療上側(cè)重于手術(shù)擴(kuò)大椎間孔內(nèi)外口，解除神經(jīng)根卡壓[3-4]。也有針刀松解頸椎橫突前結(jié)節(jié)或神經(jīng)根管周圍結(jié)構(gòu)的報道，不過該方法風(fēng)險高[2-5]。近來，筆者采用頸椎橫突后結(jié)節(jié)為針刀靶點(diǎn)嘗試治療CSR，療效滿意，但其作用機(jī)制不清楚。因此，本文擬通過尸體解剖觀察頸椎橫突后結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)，從解剖學(xué)角度初步解析其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月-2015年7月在貴州省遵義市第二人民醫(yī)院疼痛科就診的CSR患者25例。納入標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《針刀醫(yī)學(xué)》CSR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。其中，男性9例，女性16例；年齡31～72歲；病程0.3～9.0年；單側(cè)19例，雙側(cè)6例，以單側(cè)合計，共31側(cè)。上臂疼痛和麻木者16側(cè)，前臂和指掌麻木脹痛者6側(cè)，上肢內(nèi)側(cè)麻木脹痛明顯者4側(cè)，肩、臂、掌及指多部位癥狀者5側(cè)；臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性（+）19側(cè)，椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性（+）8側(cè)。

1.2 頸椎X線檢查

治療前患者在X線攝片機(jī)（德國西門子公司）下拍攝頸椎正側(cè)位及雙斜位平片，治療結(jié)束后10 d復(fù)查。用影像歸檔和通信系統(tǒng)看圖軟件Impax 6（德國AGFA公司）測量治療前后患側(cè)頸椎（cervical vertebrae，C）1～7最短的橫突間距及C2～C6最短的椎間外孔縱徑（相鄰椎下切跡和椎上切跡間的距離）。

1.3 頸椎橫突后結(jié)節(jié)為靶點(diǎn)的針刀治療

患者側(cè)臥位，患側(cè)向上。根據(jù)疼痛和麻木的范圍確定施治的頸椎橫突。頸肩及上臂疼痛和麻木者選擇C1、C2、C3和C4頸椎橫突后結(jié)節(jié)為松解靶點(diǎn)，前臂及指掌者選擇 C3、C4、C5和 C6，上肢內(nèi)側(cè)者選擇C4、C5、C6和 C7。

操作步驟：定點(diǎn)筆標(biāo)記治療點(diǎn)，0.5%碘伏術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，戴無菌手套，左手拇指于定點(diǎn)處按向頸椎橫突后結(jié)節(jié)（指尖從前向后），右手持一次性4號小針刀針柄，刀口線與人體縱軸平行，緊貼左拇指甲邊緣，垂直后結(jié)節(jié)骨面，快速刺入皮下達(dá)骨面后，輕提針體，以后結(jié)節(jié)為靶點(diǎn)，對其周圍軟組織行多點(diǎn)切開，以松為度。出針后按壓片刻止血，創(chuàng)可貼保護(hù)創(chuàng)口。

1.4 療效回訪

通過電話或患者親臨醫(yī)院，對針刀治療后有效者在6和12個月進(jìn)行回訪，了解病情恢復(fù)情況。

1.5 尸體解剖

選取無頭頸外傷和神經(jīng)疾病史的中國成年尸體6例（12側(cè)）。其中，男性4例，女性2例。尸體側(cè)臥，頸下墊尸枕。沿頸前正中線切開皮膚和皮下，上界為下頜骨下緣，下界為鎖骨下緣，向外翻轉(zhuǎn)至項背部，暴露頸外側(cè)區(qū)的胸鎖乳突肌，切斷起點(diǎn)并翻向后（見圖1A），暴露頸深肌群的前、中和后斜角肌，背肌中的肩胛提肌和頸夾肌，以及頸椎橫突后結(jié)節(jié)，仔細(xì)觀察頸椎橫突后結(jié)節(jié)周圍的解剖結(jié)構(gòu)與脊神經(jīng)根的關(guān)系（見圖1B）。

圖1 右頸外側(cè)區(qū)局部解剖示頸椎橫突后結(jié)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)（仰臥位）

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 針刀治療后患者的癥狀與病理特征的變化

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和視覺摸擬量表的輕、中、重、極重度疼痛4級劃分標(biāo)準(zhǔn)[6-7]，31側(cè)頸椎橫突后結(jié)節(jié)經(jīng)針刀松解后，疼痛、麻木及感覺異常等癥狀立即減輕者占41.94%（13/31）。10 d后，全部消失者占 48.39%（15/31），明顯好轉(zhuǎn) 35.48%（11/31），無明顯改變16.13%（5/31）。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)病理征消失者占57.90%（11/19），減輕者占 26.32%（5/19），無改變者占15.79%（3/19）。椎間孔擠壓試驗(yàn)病理征消失者、減輕者和無改變者的比例分別為50.0%（4/8）、25.0%（2/8）和 25.0%（2/8）。

2.2 治療前后頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑的變化

X線檢查發(fā)現(xiàn)，正位片顯示兩側(cè)橫突不對稱者19例，雙斜位片顯示兩側(cè)椎間孔不對稱16例，椎間外孔明顯狹窄7例。治療前頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑以C4與C5的間距最短，治療后這2種間距分別增寬5.24%和15.87%，這2種間距的治療前后比較，經(jīng)配對t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.610和10.776，均P=0.000）。針刀治療后的頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑均大于治療前。見表1和圖2、3。

2.3 療效分析

根據(jù)參考文獻(xiàn)[6]和[8]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析與判斷，對26側(cè)針刀治療有效者在治療后6和12個月的療效進(jìn)行回訪比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.473，P=0.129）。見表 2。

2.4 頸椎橫突后結(jié)節(jié)及前結(jié)節(jié)解剖

解剖發(fā)現(xiàn)，頸椎橫突后結(jié)節(jié)較粗大，位于脊神經(jīng)根后外側(cè)，其前方和側(cè)方主要為中、后斜角肌及肩胛提肌腱附著；部分起自前結(jié)節(jié)的中、后斜角肌及肩胛提肌腱，以及前斜角肌腱均可跨越脊神經(jīng)溝后合并到后結(jié)節(jié)，以C2～C6最為明顯，將脊神經(jīng)根固定在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)；相鄰后結(jié)節(jié)間有明顯的韌帶連結(jié)。見圖1。

表1 治療前后頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑的變化（n=31，mm，±s）

表1 治療前后頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑的變化（n=31，mm，±s）

組別 橫突間距 椎間外孔縱徑治療前 24.83±0.98 6.93±0.61治療后 26.13±1.14 8.03±0.48t值 10.610 10.776P值 0.000 0.000

圖2 治療前后頸椎X線正位片

圖3 治療前后頸椎X線斜位片

表2 26側(cè)針刀治療者6和12個月的療效比較[n=26，例（%）]

3 討論

CSR的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，主要認(rèn)為與神經(jīng)根在神經(jīng)根管內(nèi)外口處受卡壓和無菌性炎性物刺激有關(guān)[2-5]。針刀松解治療有解除卡壓、消除炎癥、減輕神經(jīng)根腫脹及粘連的作用，針刀治療部位以棘間韌帶、小關(guān)節(jié)囊、壓痛點(diǎn)，皮下硬結(jié)等陽性反應(yīng)點(diǎn)為主[8-9]，也有松解頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)的報道，但對松解頸椎橫突后結(jié)節(jié)的治療原理未作相關(guān)闡述，并對其安全性持慎重態(tài)度[10]。同時也有通過按摩放松頸部肌肉治療CSR的報道[4，11]。本實(shí)驗(yàn)通過尸體解剖，觀察頸外側(cè)區(qū)入路的軟組織層次結(jié)構(gòu)，并對頸椎橫突后結(jié)節(jié)附著軟組織進(jìn)行解剖觀察，沒有發(fā)現(xiàn)重要血管神經(jīng)，只是發(fā)現(xiàn)后結(jié)節(jié)周圍附著許多肌腱和韌帶，與脊神經(jīng)根毗鄰。因此，本研究擬以頸椎橫突后結(jié)節(jié)為針刀治療靶點(diǎn)，采用側(cè)臥位，對其周圍附著的肌腱和韌帶進(jìn)行松解。在收治的31側(cè)CSR患者中，上肢麻木、疼痛癥狀明顯減輕或消失者占83.9%，臂叢神經(jīng)牽拉和椎間孔擠壓試驗(yàn)轉(zhuǎn)陰率分別為84.2%和75.0%；橫突間距和椎間外孔縱距分別增寬5.24%和15.87%，且無一例醫(yī)療意外。從治療后回訪結(jié)果看出，全愈率可高達(dá)88.90%，復(fù)發(fā)率低至3.8%。結(jié)果提示，頸脊神根在頸椎橫突結(jié)節(jié)間溝處的卡壓是CSR的一個重要的病理因素，解釋了CSR患者部分臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性（+）和神經(jīng)根椎間孔擠壓試驗(yàn)陰性（-）的現(xiàn)象，同時也證實(shí)本治療方案是可行的。

本研究以頸椎橫突后結(jié)節(jié)為針刀治療靶點(diǎn)，能直接松解附著于該處的肌腱與韌帶，尤其是位于后結(jié)節(jié)前方與側(cè)方的中、后斜角肌及其橫突間韌帶。緊張攣縮的肌肉與韌帶松弛，促進(jìn)血液循環(huán)，消除局部的無菌性炎癥，解除結(jié)節(jié)間溝處神經(jīng)根受到的卡壓，間接解除椎間外孔處神經(jīng)根的卡壓，同時也松解斜角肌間隙后外方肌肉和韌帶無菌性水腫對臂叢神經(jīng)的機(jī)械壓迫，提高疼痛閾值，從而解除或改善上肢麻木疼痛與活動受限等癥狀和病理特征[2-5，8，10-12]；頸椎橫突后結(jié)節(jié)處的針刀切割與剝離，還能刺激脊神經(jīng)根強(qiáng)烈的收縮和軸流傳導(dǎo)，使神經(jīng)根及神經(jīng)干與軟組織的粘連達(dá)到瞬間剝離，卡壓癥狀及體征消除[13]。

頸部軟組織損傷導(dǎo)致頸椎動態(tài)平衡和力平衡失調(diào)是頸椎病的常見病因[8]。有報道稱，針刀治療能使CSR患者頸椎的影像學(xué)發(fā)生改變[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，許多患者橫突間距變短、頸椎脊柱側(cè)偏、椎間隙變窄、椎間孔變窄等，以頸椎橫突后結(jié)節(jié)為針刀靶點(diǎn)治療后，上述變化明顯好轉(zhuǎn)，而且41.94%的患側(cè)肢體癥狀有立竿見影的效果。筆者認(rèn)為是針刀松解橫突后結(jié)節(jié)周圍緊張攣縮的肌腱與韌帶后，頸椎動態(tài)平衡和力平衡失調(diào)得以改善與恢復(fù)，頸椎橫突間距和椎間外孔縱徑增寬，一定程度上緩解相應(yīng)椎間內(nèi)、外孔處神經(jīng)根受到的卡壓，從而使病情出現(xiàn)痊愈及好轉(zhuǎn)改變。

本研究從側(cè)方入路，以橫突后結(jié)節(jié)作為治療靶點(diǎn)的優(yōu)越性在于：①側(cè)臥位下體表容易觸及，路徑短，沿途能有效避開神經(jīng)根、椎動脈及頸動脈鞘等危險結(jié)構(gòu)；②頭部側(cè)偏或左右旋轉(zhuǎn)時，橫突后結(jié)節(jié)處作為頸椎運(yùn)動受力點(diǎn)[15]，針刀松解治療能快速有效地恢復(fù)頸椎動態(tài)平衡和力平衡失調(diào)。不過值得提醒的是，操作時針刀一定不能偏離后結(jié)節(jié)骨面，避免針刀誤入脊神經(jīng)溝而傷及神經(jīng)根，也不能于橫突上下邊緣向內(nèi)側(cè)深入而傷及椎動脈。總的來說，該治療微創(chuàng)、操作簡便、相對安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（童穎丹 編輯）

Mechanism of needle-knife therpy targeted at posterior tubercles for cervical spondylotic radiculopathy*

Yi-qiao Zhao1,Long-zhong Liu2,Sheng-bo Yang3,Xiao-wen Luo4,Song Wan4
(1.Department of Pain Management,the Second People's Hospital of Zunyi,Zunyi,Guizhou 563004,China;2.Department of Pharmacy,the Affiliated Hospital of Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563000,China;3.Department of Anatomy,Zunyi Medical College,Zunyi,Guizhou 563003,China;4.Department of Radiology,the Second People's Hospital of Zunyi,Zunyi,Guizhou 563004,China)

ObjectiveTo analyze the mechanism of needle-knife therapy targeted at the posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes for cervical spondylotic radiculopathy (CSR)from the view of anatomy.MethodsThirty-one CSR patients were laterally positioned.Needle-knife was targeted at the posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes,and released the surrounding structures.The patients'symptoms,signs and X-ray changes of cervical vertebrae were reviewed 10 days after needle-knife treatment.The relationships between the surrounding structures of the posterior tubercles and the spinal nerve roots were observed after both sides of cervical vertibrae of the 6 adult cadavers were dissected.ResultsTen days after needle-knife treatment,the symptoms of upper limb numbness and pain disappeared or obviously relieved in 83.9%of the patients;the negative rates of brachial plexus traction and intervertebral foramen extrusion test were 84.2%and 75.0%respectively;X-ray film displayed that the space between the transverse processes of cervical vertebrae and longitudinal diameter of external intervertebral foramen were widened by 5.24%and 15.87%respectively.Autopsy revealed that the posterior tubercles were located in the posterior-lateral side of the spinal nerve roots,the anterior and lateral sides of the posterior tubercles were mainly attached by scalenus medius,scalenus posterior and levator scapulae tendon.Part of the scalenus medius,scalenus posterior,levator scapulae tendon and scalenus anterior tendon originated from the anterior tubercles crossed the sulci nervi spinalis and merged into the posterior tubercles.There was an obvious ligament connection between the adjacent posterior tubercles.ConclusionsThe mechnism of needle-knife therapy for CRS targeted at posterior tubercles of cervical vertebral transverse processes may be due to relief of the compression of the nerve roots by the ligaments and tendons around the posterior tubercles.

needle knife;posteriortubercles ofcervicaltransverse process;cervicalspondylotic radiculopathy;efficacy;mechanism

R245

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.013

1005-8982（2017）17-0062-04

2016-08-11

國家自然科學(xué)基金應(yīng)急管理項目（No：31540031）；貴州省遵義市科技局社會攻關(guān)項目（No：2013-49）

楊勝波，E-mail：yangshengbo8205486@163.com；Tel：15885627077