程暢，葉樂平，汪胡根，汪祺，李楊，張亞銘，李敏，王亞雷

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院)

早期胃癌浸潤深度影響因素及DPS對浸潤深度的預(yù)測價值

程暢1,2，葉樂平2，汪胡根2，汪祺2，李楊2，張亞銘2，李敏2，王亞雷1

(1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥230022；2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院)

目的 探討早期胃癌浸潤深度的影響因素及浸潤深度預(yù)測評分系統(tǒng)(DPS)協(xié)助判斷浸潤深度的價值。方法 經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)或外科手術(shù)確診的早期胃癌患者38例，收集其臨床資料及術(shù)前胃鏡圖片，選擇本科室5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的同年資主治醫(yī)師6位，將其隨機(jī)分為評分組和對照組各3位，評分組采用DPS、對照組采用白光內(nèi)鏡判斷早期胃癌浸潤深度。判斷結(jié)果分為黏膜內(nèi)或黏膜下層淺浸潤、黏膜下層深浸潤，評分組的判斷結(jié)果分別命名為S1、S2、S3組，對照組分別命名為C1、C2、C3組。比較各組判定結(jié)果，并分析早期胃癌浸潤深度的影響因素。結(jié)果 病灶合并潰瘍和邊緣隆起與黏膜下層深浸潤相關(guān)(P均<0.05)，而性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型、組織學(xué)分型、脈管癌栓、病灶顯著發(fā)紅以及表面不整與浸潤深度無關(guān)(P均﹥0.05)；評分組的各亞組判斷準(zhǔn)確率均高于對照組各亞組(P均<0.05)。結(jié)論 早期胃癌黏膜下層深浸潤的影響因素為合并潰瘍和病灶邊緣隆起；DPS能提高早期胃癌浸潤深度判斷的準(zhǔn)確率。

胃癌；浸潤深度預(yù)測評分系統(tǒng)；胃鏡；浸潤深度

近年隨著內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)技術(shù)的成熟，不超過黏膜下層淺層的早期胃癌患者接受ESD治療效果與傳統(tǒng)外科手術(shù)類似[1]。術(shù)前準(zhǔn)確判斷病灶的浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險成為決定治療方式和效果的關(guān)鍵。目前大多采用普通白光內(nèi)鏡下觀察病灶形態(tài)以及超聲內(nèi)鏡檢查判斷早期胃癌浸潤深度，但這兩種方法均存在較大的主觀性，導(dǎo)致判斷結(jié)果存在較大差異。近年有國外學(xué)者建立了浸潤深度預(yù)測評分系統(tǒng)(DPS)[2]，根據(jù)分值輔助判斷是否存在黏膜下層深浸潤。但該評分系統(tǒng)目前并未得到廣泛應(yīng)用，且國內(nèi)相關(guān)研究較少。本研究回顧分析了安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院近幾年進(jìn)行ESD或者外科手術(shù)治療的早期胃癌患者資料，分析早期胃癌浸潤深度的影響因素，比較內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗性判斷與依據(jù)DPS判斷的準(zhǔn)確性，探討DPS對早期胃癌浸潤深度判斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年11月～2016年9月經(jīng)ESD或者外科手術(shù)治療的早期胃癌患者38例，均經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照2010年世界衛(wèi)生組織新分類(維也納分類)標(biāo)準(zhǔn)[3]，確診為早期胃癌(包括高級別上皮內(nèi)瘤變)；②術(shù)前在本院行胃鏡檢查，有完整清晰內(nèi)鏡圖片資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡資料不全面以及胃鏡圖片不清晰；②因外院胃鏡下取活組織檢查，影響本院病變形態(tài)判斷。其中男29例(76.3%)、女9例(23.7%)，年齡35～85(60.8±10.2)歲。分化型癌(高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌)22例(57.9%)，未分化型癌(低分化腺癌、未分化癌、印戒細(xì)胞癌、黏液腺癌)16例(42.1%)；黏膜內(nèi)或黏膜下層淺浸潤癌28例(73.7%)，黏膜下層深浸潤癌10例(26.3%)；合并潰瘍16例(42.1%)，未合并潰瘍 22例(57.9%)；腫瘤位于上1/3胃6例,中1/3胃16例,下1/3胃16例；最大直徑≤1 cm 6例，>1～2 cm 10例，>2～3 cm 10例，>3 cm 12例；內(nèi)鏡分型參照巴黎分型[4]分為Ⅰ型2例，Ⅱ型18例，Ⅲ型18例；合并有脈管癌栓5例，無脈管癌栓33例；病灶邊緣隆起8例，無隆起30例；病灶顯著發(fā)紅21例，非顯著發(fā)紅17例；病灶表面平整22例,不平整16例。

1.2 研究方法 通過內(nèi)鏡資料庫調(diào)取38例患者術(shù)前白光內(nèi)鏡圖片，選擇本科室5年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗的同年資主治醫(yī)師6位，將其隨機(jī)分為評分組和對照組，每組3位。對照內(nèi)鏡圖片分別判斷浸潤深度，判斷結(jié)果分為黏膜內(nèi)或黏膜下層淺浸潤,黏膜下層深浸潤。比較兩組判定結(jié)果差異。評分組：3位醫(yī)師對病灶浸潤深度依據(jù)DPS判斷，評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：病變長徑≥30 mm為2分，邊緣隆起為2分，顯著發(fā)紅為1分，表面不平整為1分。通過以上4項判斷病變浸潤深度，總分≥3分則判斷為黏膜下層深浸潤，<3分為黏膜內(nèi)或黏膜下層淺浸潤；判斷結(jié)果依次編號為S1、S2、S3組。對照組：3位醫(yī)師對病灶浸潤深度進(jìn)行經(jīng)驗性判斷，經(jīng)驗性判斷依據(jù)為：①黏膜內(nèi)或黏膜下層淺浸潤：隆起型病灶表面或者凹陷型病灶基底部平滑，邊緣隆起不顯著，皺襞平緩地集中；②黏膜下層深浸潤：不規(guī)則的表面，顯著的邊緣隆起，皺襞杵狀增大、中斷以及融合[5]。所得結(jié)果編號為C1、C2、C3組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料采用頻次或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期胃癌浸潤深度的影響因素 病變是否合并潰瘍(P=0.037)、邊緣隆起(P=0.013)與早期胃癌黏膜下深浸潤相關(guān)。性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型、組織學(xué)分型、脈管癌栓、病灶顯著發(fā)紅、病灶表面不整與胃癌是否有深部浸潤無關(guān)(P均>0.05)。見表1。

2.2 DPS對于早期胃癌浸潤深度的診斷價值 S1、S2、S3 組判斷準(zhǔn)確率分別為84.2%(32/38)、81.6%(31/38)、78.9%(30/38)，C1、C2、C3組判斷準(zhǔn)確率分別為 57.9%(22/38)、63.1%(24/38)、55.3%(21/38)，評分組判斷準(zhǔn)確率均高于對照組(P均<0.05)。其中S1、S2、S3組之間以及C1、C2、C3組之間比較，P均﹥0.05；C1、C3與 S1、S2、S3組之間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；C2與S1之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與S2、S3之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均﹥0.05)。22例分化型早期胃癌判斷結(jié)果中，S1、S2、S3 組判斷準(zhǔn)確率分別為95.5%(21/22)、90.9%(20/22)、90.9%(20/22)，C1、C2、C3組判斷準(zhǔn)確率分別為 68.2%(15/22)、77.3%(17/22)、72.7%(16/22)，S1與C1、C3之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。16例未分化型早期胃癌判斷結(jié)果中，S1、S2、S3 組判斷準(zhǔn)確率分別為68.8%(11/16)、68.8%(11/16)、62.5%(10/16)，C1、C2、C3組判斷準(zhǔn)確率分別為 43.8%(7/16)、43.8%(7/16)、31.3%(5/16)， C3組與S1、S2組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.3 DPS誤診患者資料 評分組共有8例患者判斷錯誤，診斷過度(將黏膜內(nèi)癌診斷為黏膜下層癌)7例，診斷不足(將黏膜下層癌診斷為黏膜內(nèi)癌)1例。 其中年齡≥60歲5例(62.5%)，年齡<60歲3例(37.5%)；腫瘤位于中1/3 3例(37.5%)，下1/35例(62.5%)；腫瘤大小≥3.0 cm 3例(37.5%)，<3.0 cm 5例(62.5%)；內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型Ⅰ型2例(25.0%)，Ⅱ型1例(12.5%)，Ⅲ型5例(67.5%)；合并潰瘍3例(37.5%)，未合并潰瘍5例(62.5%)；未分化型癌6例(75.0%)，分化型癌2例(25.0%)；有脈管癌栓1例(12.5%)，無 7例(87.5%)；浸潤深度為黏膜肌層2例，固有層4例，上皮層1例，黏膜下深層1例；DPS評分為4分3例，3分4例，1分1例。

表1 患者臨床病理特征與浸潤深度關(guān)系[例(%)]

3 討論

隨著內(nèi)鏡下治療技術(shù)的進(jìn)步，對于不伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，內(nèi)鏡治療效果類似于外科手術(shù)，能達(dá)到90%以上的治愈率[1]，且患者花費低、術(shù)后恢復(fù)快、不影響消化道生理功能，因此近年ESD逐漸在臨床得到普及。而準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤深度是選擇最佳治療方式，使患者獲得最佳預(yù)后的重要步驟。對于食道和大腸而言，采用窄帶譜成像放大內(nèi)鏡觀察食道癌表面的鱗狀上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢和大腸癌表面的微血管形態(tài)，可以對腫瘤的浸潤深度作出較準(zhǔn)確的診斷，準(zhǔn)確率為80%～90%[6,7]。但目前早期胃癌的浸潤深度判斷尚沒有標(biāo)準(zhǔn)化的理論體系，臨床操作也很難把握，存在很大主觀性。目前大多通過白光內(nèi)鏡下經(jīng)驗性判斷和超聲內(nèi)鏡檢查來進(jìn)行[8]。有研究指出，術(shù)前對于浸潤深度的誤判是導(dǎo)致ESD后追加手術(shù)的最常見原因[9]。因此建立術(shù)前有效判斷早期胃癌浸潤深度的標(biāo)準(zhǔn)化方法非常重要。

本研究發(fā)現(xiàn)性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤大小、內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分型、組織學(xué)分型、脈管癌栓等與浸潤深度無關(guān)，病灶顯著發(fā)紅、表面不整也與浸潤深度無關(guān)，而病灶邊緣不整齊提示黏膜下層深浸潤。研究結(jié)果與國外部分研究[10,11]類似。但在Abe等[2]研究中，病灶的大小、內(nèi)鏡下形態(tài)，病灶邊緣隆起、顯著發(fā)紅、表面不整 、存在潰瘍、粗大皺襞等均與浸潤深度有關(guān)。這種差異反映早期胃癌浸潤深度的影響因素仍存在部分爭議，現(xiàn)階段尚無標(biāo)準(zhǔn)體系用于臨床判斷。

普通白光胃鏡下判斷早期胃癌浸潤深度準(zhǔn)確率多在70%～80%[10]。有研究[5]通過白光內(nèi)鏡特點判斷2 105例早期胃癌患者的浸潤深度，正確率為78.0%，其中黏膜下癌的判斷正確率為72%。另有研究[11]則指出隆起型黏膜內(nèi)癌多小于3 cm，黏膜下層癌相對更大，多呈潰瘍型，通過大小和隆起的表面是否光整可判斷浸潤深度，若邊緣皺襞出現(xiàn)融合以及基底部凹凸不平則更支持黏膜下癌診斷。然而，這種判斷方法更多依賴于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗。本研究中3例醫(yī)生經(jīng)驗判斷的準(zhǔn)確性為55.3%～63.1%(平均58.8%)，低于國外相關(guān)報道，這可能與中國醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，對病變觀察不夠細(xì)致有關(guān)。

Abe等[2]2011年根據(jù)不同浸潤深度病變的內(nèi)鏡特點不同，提出DPS評分標(biāo)準(zhǔn)，該評分系統(tǒng)通過四項指標(biāo)來簡化診斷步驟，減少主觀性，易于初學(xué)者掌握，其判斷分化型早期胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率為82.5%～84.8%。而本研究對比6位內(nèi)鏡醫(yī)師白光內(nèi)鏡判斷結(jié)果，發(fā)現(xiàn)使用DPS的3位醫(yī)師，判斷結(jié)果為78.9%～84.2%(平均81.6%)，均優(yōu)于對照組，提示該評分標(biāo)準(zhǔn)能提高判斷準(zhǔn)確性。

一般認(rèn)為，未分化型癌浸潤深度判斷難度大于分化型癌，且因其惡性度高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]，鏡下判斷更需慎重。未分化型早期胃癌呈彌漫性浸潤、破壞性增殖，黏膜色澤發(fā)白為主，常有正常上皮覆蓋表面，干擾鏡下判斷邊界及表面形態(tài)，所以Abe建立的評分系統(tǒng)主要針對分化型癌。本研究中，分化型癌中評分組判斷準(zhǔn)確率高于對照組，優(yōu)于Abe報道結(jié)果。分析DPS對未分化型癌的浸潤深度判斷價值，發(fā)現(xiàn)評分組判斷準(zhǔn)確率同樣高于對照組，但由于樣本量限制，該評分系統(tǒng)對于判斷未分化型癌浸潤深度的準(zhǔn)確性仍需要進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用DPS更易發(fā)生診斷過度。分析8例患者的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤位于胃的中下部、未分化癌發(fā)生誤判比率相對較高。但因樣本量過小，未進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，有待建立更大樣本量來進(jìn)一步證實。

本研究尚有不足之處，一是樣本量較少，二是參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)師通過圖片判斷浸潤深度，非親自操作內(nèi)鏡并動態(tài)觀察，可能對于判斷結(jié)果有一定影響。按照日本學(xué)者經(jīng)驗，無論經(jīng)驗性判斷還是使用該評分系統(tǒng)判斷早期胃癌浸潤深度，規(guī)范內(nèi)鏡操作、術(shù)前積極進(jìn)行胃腔清潔、術(shù)中控制充氣量，配合化學(xué)染色多方面觀察病灶形態(tài)，有利于提高診斷準(zhǔn)確率[13]。

綜上所述，本研究表明早期胃癌合并潰瘍、邊緣隆起易出現(xiàn)黏膜下層深浸潤，通過輔助使用DPS能提高白光內(nèi)鏡下判斷早期胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率。

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Influencing factors of invasion depth and the diagnostic value of depth-predicting score in early gastric cancer

CHENGChang1,YELeping,WANGHugen,WANGQi,LIYang,ZHANGYaming,LIMin,WANGYalei

(1TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022,China)

Objective To study the influencing factors of early gastric cancer invasion depth and the clinical value of depth-predicting score (DPS) in the diagnosis of invasion depth of early gastric cancer.Methods We collected the clinical data and gastroscope images before surgery from 38 early gastric cancer patients diagnosed by ESD or surgery in our hospital. Six physicians with more than 5 years of endoscopic operation experience were randomly divided into the score group and control group with 3 in each group. DPS was used by the score group and white light endoscope was used in the control group to determine the invasion depth of early gastric cancer. The results were divided into the superficial infiltration of intramucosa or submucosa, and deep infiltration of submucosa. The judgment results of the scoring group were named group S1, group S2 and group S3, and those of the control group were named group C1, group C3 and group C3. The results of each group were compared and the influencing factors of invasion depth of early gastric cancer were analyzed.Results Lesions combined with ulcer and marginal eminence were related to deep submucosal infiltration (all P <0.05), while other factors, including gender, age, tumor location, tumor size, morphological type, histological type, vascular tumor emboli, marked redness, and surface irregularity, were not related factors (allP>0.05). The accuracy of each subgroup in the scoring group was higher than that in the control group (allP<0.05).Conclusion Early gastric cancer complicated with ulcer and marginal eminence are the risk factors for submucosal invasion, and DPS could improve the accuracy of determining invasive depth of early gastric cancer.

gastric carcinoma; depth-predicting score; gastroscopy; depth of invation

安徽省公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動計劃項目(1501LD04043)。

程暢(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要研究方向為消化道腫瘤。E-mail:31374558@qq.com

王亞雷(1973-)，男，副教授，主要研究方向為消化道腫瘤、功能性消化疾病等。E-mail：alei416@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.005

R735.2

A

1002-266X(2017)29-0016-04

2017-04-27)