徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031)

我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染發(fā)生情況及其影響因素、病原菌分布

徐海東，孫子雯，肖瑞雪，李建琪，張晶，甄亞男

(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)南250031)

目的 運(yùn)用薈萃分析評價我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染發(fā)生情況及其影響因素，并分析病原菌分布情況。方法 系統(tǒng)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)中2007年1月～2017年6月發(fā)表的有關(guān)我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染情況的研究文獻(xiàn)，參考疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準(zhǔn)則評價文獻(xiàn)質(zhì)量，應(yīng)用R3.4.0軟件進(jìn)行分析，根據(jù)患者性別、年齡、BMI、是否合并糖尿病及Dukes分期進(jìn)行亞組分析，采用隨機(jī)效應(yīng)模型對感染率進(jìn)行合并，并用敏感性分析及漏斗圖評價發(fā)表偏倚。結(jié)果 共納入28篇文獻(xiàn)，總樣本量為10 111例，總病原菌1 692株。結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口整體合并感染率為14%(95%CI：11～17%)；1 692株病原菌中，革蘭陰性菌的感染率為66%(95%CI：62%～69%)，革蘭陽性菌的感染率為29%(95%CI：27%～31%)，大腸埃希菌的感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌的感染率為15%(95%CI：13%～17%)；亞組分析顯示：患者不同BMI、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染率較高，與患者肥胖、Dukes分期、合并糖尿病密切相關(guān)，感染菌株以革蘭陰性菌中的大腸埃希菌為主。

結(jié)直腸癌；切口感染；大腸埃希菌；金黃色葡萄球菌；薈萃分析

全世界每年有超過120萬人診斷為結(jié)直腸癌(CRC)，約占所有癌癥的10%，其發(fā)病率和病死率均占我國惡性腫瘤的第5位[1]。手術(shù)治療是CRC首選的有效方法，早期手術(shù)后患者的5年生存率高達(dá)90%。術(shù)后感染是較為常見并發(fā)癥，不僅延長患者住院時間、增加住院費(fèi)用、影響手術(shù)效果及預(yù)后，嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身性感染、敗血癥等，甚至可導(dǎo)致患者死亡。切口感染為最常見并發(fā)癥。目前關(guān)于CRC患者術(shù)后切口感染的研究多為單個醫(yī)院或醫(yī)院個別科室的報道，此領(lǐng)域的Meta分析均為基于比值比、相對危險度及均數(shù)為效應(yīng)量，以感染因素為研究對象的報道。而基于感染率的橫斷面研究的Meta分析尚無報道。單個率即無對照二分類數(shù)據(jù)的Meta分析，常用于患病率、檢出率、知曉率、病死率及感染率等的調(diào)查，原始研究只有單組事件發(fā)生數(shù)和觀察總數(shù)，而無對照組。國內(nèi)最常用的Review Manager軟件無法實(shí)現(xiàn)分析。Stata軟件雖可實(shí)現(xiàn)單個率的Meta分析，但其操作復(fù)雜，計(jì)算繁瑣，且是收費(fèi)的統(tǒng)計(jì)軟件。R軟件是一種共享的免費(fèi)統(tǒng)計(jì)軟件，可以進(jìn)行單個率的Meta分析，且提供了多種估算率的方法，但目前國內(nèi)鮮有用R軟件進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)。本文應(yīng)用R3.4.0軟件對國內(nèi)2007年1月～2017年6月報道的CRC患者術(shù)后切口感染率等進(jìn)行薈萃分析，以了解我國CRC術(shù)后切口感染情況及其影響因素、主要病原菌分布情況，為此類感染的防治提供循證依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及維普信息資源系統(tǒng)中2007年1月～2017年6月發(fā)表的有關(guān)我國結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染情況的研究文獻(xiàn)。檢索詞為“結(jié)直腸癌/結(jié)直腸腫瘤”“切口”“感染”等進(jìn)行模糊檢索。通過Endnote進(jìn)行文獻(xiàn)管理與查重，通過人工過濾確定可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象來自中國大陸各醫(yī)院結(jié)直腸癌(經(jīng)病理診斷)術(shù)后發(fā)生切口感染的住院患者；符合切口感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；提供的數(shù)據(jù)及相關(guān)信息清晰明確，能進(jìn)行感染率及病原菌分布的計(jì)算。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)質(zhì)量評價低于5分；綜述、個案報道及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；樣本量<80；信息不完整、無法提取有效數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)錯誤。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Loney等[2]提出的疾病患病率或發(fā)病率研究質(zhì)量評價準(zhǔn)則對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，從研究方法的有效性、結(jié)果的合理解釋及應(yīng)用等3個方面，設(shè)置有8條標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評分，得分范圍為0～8分，分?jǐn)?shù)越高表示文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R3.4.0軟件對相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行合并率的計(jì)算。對納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(I2)，若結(jié)果不存在異質(zhì)性時(I2<50%)，則選用固定效應(yīng)模型；若存在異質(zhì)性(I2>50%)，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。運(yùn)用敏感性分析及漏斗圖評價發(fā)表偏倚。率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 132篇，最終納入28篇文獻(xiàn)，其中18篇文獻(xiàn)來自中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,其作者名分別為張德重、何春華、蔡尚黨、胡森懋、汪青、林振呂、毛躍偉、陳芳芳、韓平、朱建明、王少勇、林明霞、李剛、佟松、郭新海、方陽、褚衛(wèi)建、戴闖、呂世旭。研究人群來自13個省的27家醫(yī)院，研究時間跨度為2005～2015年。見表1。

表1 納入研究的一般情況

2.2 效應(yīng)值合并 經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=92.9%，P<0.01，說明納入的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析計(jì)算。

2.3 切口感染率、細(xì)菌分布及感染率影響因素 合并后的結(jié)直腸癌患者術(shù)后切口感染率為14%(95%CI：11%～17%)。在切口感染患者人群中對病原菌分布進(jìn)一步分析，革蘭陽性菌感染率為29%(95%CI：27%～31%)，革蘭陰性菌感染率為66%(95%CI：62%～69%)，大腸埃希菌感染率為36%(95%CI：31%～41%)，金黃色葡萄球菌感染率為15%(95%CI：13%～17%)。亞組分析顯示：CRC患者不同BMI分組、Dukes分期及是否合并糖尿病，其切口感染率存在差異且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

2.4 敏感性分析 刪除文獻(xiàn)質(zhì)量評分為5分且樣本量<150例的6篇文獻(xiàn)后，效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)與刪除前一致，切口感染率仍為14%(95%CI：11%～17%)，說明本次研究合并結(jié)果基本可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析 根據(jù)納入文獻(xiàn)，繪制漏斗圖。提示大多研究的效應(yīng)量點(diǎn)估計(jì)基本集中在漏斗頂部且較為對稱。進(jìn)一步結(jié)合Egger檢驗(yàn)結(jié)果(t=0.53，P=0.60)及Egger漏斗圖，提示無明顯發(fā)表偏倚。

表2 亞組分析結(jié)果(%)

3 討論

醫(yī)院感染可分為外源性感染和內(nèi)源性感染，外源性感染可通過多種防控手段進(jìn)行預(yù)防。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、耐藥菌株逐漸增多，內(nèi)源性感染已成為醫(yī)院感染管理中的難題。

手術(shù)患者在經(jīng)歷了麻醉、手術(shù)、精神等多方面創(chuàng)傷后，對外界的抵抗能力明顯降低，且術(shù)后抗生素的使用可導(dǎo)致菌株耐藥、菌群失調(diào)等，諸因素均導(dǎo)致外科手術(shù)后患者感染率增加，切口感染為最常見的感染。根據(jù)我國衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，切口感染包括表淺切口感染、深部組織感染和腔隙感染。

作為結(jié)直腸癌術(shù)后最常見并發(fā)癥，切口感染會延長患者住院時間，增加住院費(fèi)用，使患者在物質(zhì)和精神上遭受雙重打擊。如得不到及時診療，會出現(xiàn)切口裂開，甚至引起菌血癥及膿毒血癥等全身性感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。最重要的是切口感染會影響患者術(shù)后輔助化放療的進(jìn)度，延緩整個治療進(jìn)程，甚至影響患者預(yù)后。

本文納入28篇描述我國CRC患者術(shù)后切口感染的相關(guān)文獻(xiàn)，研究人群來自13個省的27家醫(yī)院，研究時間跨度為2007～2017年，近3年的文獻(xiàn)所占比例較高。本次薈萃分析結(jié)果顯示，我國CRC術(shù)后切口感染率為14%?？傮w來說，CRC患者往往因?yàn)槟[瘤消耗，存在不同程度的貧血及低蛋白血癥，免疫功能低下，抗感染能力較弱;加之結(jié)直腸腔內(nèi)細(xì)菌含量相對較高，手術(shù)容易致腸道內(nèi)容物外溢，腸道黏膜屏障受損[12]，細(xì)菌異位定植，造成病原菌入侵，容易引起術(shù)后切口感染。亞組分析顯示，肥胖及合并糖尿病的CRC患者，術(shù)后切口感染率更高。肥胖患者，腹部脂肪層較厚，愈合能力差，切口部位容易發(fā)生脂肪液化、壞死及液體積聚，為病原菌的繁殖提供了有利環(huán)境。此類人群容易并發(fā)其他全身疾病，從而影響人體免疫功能。手術(shù)應(yīng)激會造成患者交感神經(jīng)興奮，而糖尿病患者體內(nèi)的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率較低，中性粒細(xì)胞的吞噬、趨化、殺菌等功能也較弱[13]，且因存在糖代謝紊亂，病原菌易獲得增殖的有利內(nèi)環(huán)境。故此兩類人群的CRC患者更容易出現(xiàn)切口感染。

納入的文獻(xiàn)中，只有張德重的研究表明年齡為CRC患者術(shù)后切口感染的高危因素。認(rèn)為隨著年齡的增長，患者機(jī)體各項(xiàng)生理機(jī)能衰退，免疫功能降低，對病原菌抵抗能力大幅降低，從而導(dǎo)致感染率的增加。其他17篇文獻(xiàn)及本研究的分析結(jié)果并不支持這一結(jié)論。高齡患者就診時往往合并吸煙或糖尿病等不利因素的概率增加，存在混雜因素，結(jié)論有待于更大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

亞組分析還顯示：Dukes分期越晚的CRC患者，術(shù)后切口感染率越高。有研究認(rèn)為，晚期腫瘤患者的細(xì)胞因子水平降低明顯，腫瘤的免疫抑制作用也更嚴(yán)重；同時晚期CRC患者接受術(shù)前放化療的機(jī)會及時間更多，機(jī)體免疫力降低顯著，所以術(shù)后切口感染率更高。

本薈萃分析共納入1 692株病原菌，結(jié)果顯示：引發(fā)結(jié)CRC術(shù)后切口感染的病原菌主要為革蘭陰性菌，占所有病原菌的66%，其中大腸埃希菌居首位；革蘭陽性菌的感染率為29%，其中以金黃色葡萄球菌感染為主，其感染率為15%。此結(jié)果與本次納入的文獻(xiàn)報道一致。CRC手術(shù)屬于Ⅱ類切口(清潔-污染)手術(shù)，在結(jié)直腸的腸腔內(nèi)存在大量以大腸埃希菌為主的定植菌，菌群成分復(fù)雜，術(shù)中需要進(jìn)行結(jié)直腸的離斷及重建吻合操作，極易引起細(xì)菌異位定植，造成術(shù)后切口的大腸埃希菌感染，所以對于腸梗阻患者，特別是急癥手術(shù)者，其腸道準(zhǔn)備更差，術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險會大大增高。

值得注意的是，部分文獻(xiàn)中指出，CRC術(shù)后切口感染廣泛存在多重耐藥菌及多種病原菌合并感染的情況，而且在有深部感染切口及長期應(yīng)用抗生素的患者中，條件致病菌或真菌的感染不可忽視。因此，在CRC術(shù)后患者的預(yù)防性抗生素應(yīng)用中，應(yīng)盡可能選擇針對上述病原菌有效的廣譜抗生素，從而降低術(shù)后感染率。如果一旦發(fā)生切口感染，需及時做切口分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性實(shí)驗(yàn)，以更好指導(dǎo)臨床用藥，同時應(yīng)密切注意條件致病菌及真菌感染的發(fā)生。

本研究存在著以下不足：①受各醫(yī)院手術(shù)水平、患者構(gòu)成、檢驗(yàn)及感染控制水平等影響，本研究納入的文獻(xiàn)存在不同程度的異質(zhì)性；②由于本研究納入的文獻(xiàn)主要是橫斷面研究，因而存在報告偏倚等，且混雜因素存在，產(chǎn)生偏倚；③納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量評分不高，影響結(jié)果的可信度。

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山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生科技創(chuàng)新工程;山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2013HL040)。

張晶(E-mail:zhangjingkh@163.com);甄亞男(E-mail:drzhenyanan@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.29.023

R735.37

B

1002-266X(2017)29-0068-04

2017-06-04)