黃鳳賢 黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

改良淚道逆行置管術(shù)在慢性淚囊炎手術(shù)患者中的應(yīng)用效果觀察與護(hù)理

黃鳳賢 黃少萍 劉麗雄 袁筱蘭 葉慧群

目的：對(duì)比鼻淚管吻合術(shù)與改良淚道逆行置管術(shù)患者的感受及舒適程度。方法：選取2014年3月～2017年3月我科收治的溢淚、溢膿患者52例，按術(shù)式不同分為觀察組與對(duì)照組，觀察組28例(31只眼)，行鼻窺鏡下改良淚道逆行硅膠置管術(shù)；對(duì)照組24例(25只眼)，行淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚道再通術(shù)，比較兩組治愈率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體驗(yàn)及舒適程度等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組在自我感受評(píng)價(jià)條目中，除術(shù)后無(wú)溢淚、溢膿及術(shù)后淚道沖洗是否通暢外，其余體驗(yàn)及舒適程度均優(yōu)于對(duì)照組；觀察組住院時(shí)間、治愈率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：鼻窺鏡引導(dǎo)下改良淚道逆行硅膠置管術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間縮短，患者手術(shù)體驗(yàn)及舒適程度較高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

淚道逆行置管術(shù)；慢性淚囊炎；感受評(píng)價(jià)

慢性淚囊炎是眼科常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為鼻淚管狹窄或阻塞，淚液滯留于淚囊內(nèi)，引起細(xì)菌大量繁殖，常常引發(fā)感染，致患者出現(xiàn)溢淚、溢膿等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1]。其治療方式主要以手術(shù)治療為主，以重建或恢復(fù)淚液的引流通路。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展及材料的革新，一種更加微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)且保留鼻淚管功能的經(jīng)鼻淚管逆行硅膠置管在逐漸開(kāi)展[2-3]，我科利用耳鼻喉科的鼻窺鏡手段優(yōu)化手術(shù)方案，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，改善患者的主觀感受，獲得了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月～2017年3月我科收治的溢淚、溢膿患者52例為研究對(duì)象，病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有病例均有溢淚或溢膿史。(2)壓迫淚囊區(qū)可見(jiàn)膿性或粘液分泌物溢出，沖洗淚道不通，沖洗液和膿性分泌物從上下淚小點(diǎn)反流。(3)18周歲以上，有一定理解及閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚囊區(qū)急性炎癥及腫瘤。(2)嚴(yán)重高血壓、冠心病、出血性疾病。(3)鼻腔腫物、嚴(yán)重鼻腔狹窄及鼻中隔彎曲等不宜手術(shù)者。(4)精神病及嚴(yán)重智力低下者。按術(shù)式將52例患者分為觀察組(改良鼻淚管逆行硅膠置管術(shù))和對(duì)照組(淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚道再通術(shù))，觀察組28例(31只眼)，男5例，女23例；年齡37～77歲，平均(58.19±4.24)歲；病程3個(gè)月～12年，平均(3.69±1.25)年。對(duì)照組24例(25只眼)，男5例，女19例；年齡35～78歲，平均(54.22±5.69)歲；病程3個(gè)月～13年，平均(3.28±1.35)年。研究者向兩組患者介紹研究?jī)?nèi)容并征得患者同意，承諾本次調(diào)查全程保護(hù)其隱私。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組(淚囊鼻腔吻合術(shù)) 在鼻腔外側(cè)壁、中鼻甲、鼻中隔黏膜、結(jié)膜囊行表面麻醉，在中鼻道黏膜下注入含少量腎上腺素的1%利多卡因混合液(局部麻醉)，在中鼻甲附著處上方8～10 mm高度及中鼻甲附著處后方3 mm處開(kāi)始，用電刀做水平切口，在上頜骨額突面前行約10 mm，然后沿著下方做垂直切口，直到下鼻甲的附著處水平后再水平向后達(dá)鉤突附著處，然后向后方掀起黏膜瓣，使用電鉆將骨窗開(kāi)放。在淚囊內(nèi)壁靠近骨窗邊緣，使用鐮刀切開(kāi)淚囊壁，做一可翻轉(zhuǎn)矩形黏膜瓣作為蒂，使它與之前掀起的鼻腔黏膜瓣貼合在一起，用于保持淚囊切開(kāi)口通暢，將鼻用納吸綿修剪成大小合適的形狀，經(jīng)開(kāi)窗口放入淚囊腔及周?chē)つぐ瓯砻妫糜谄鸬街寡?、壓服、固定作用。術(shù)后處理：術(shù)后48 h后取出填塞物，每日使用慶大霉素4萬(wàn)U+地塞米松2 mg行淚道沖洗，術(shù)后第1周為1次/d；第2～4周，1～2次/周；4周后沖洗為1次/3周，直至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2 觀察組(鼻窺鏡下逆行淚道置管術(shù)) (1)術(shù)前準(zhǔn)備。前3 d使用生理鹽水沖洗3次淚道，再用慶大霉素4萬(wàn)U+地塞米松2 mg混合液沖洗淚道，1次1 d；鼻窺鏡下進(jìn)行結(jié)膜囊表面麻醉，同側(cè)下鼻道放入地卡因及1%麻黃素棉球，5 min取出，擴(kuò)張下淚點(diǎn)，再用2%利多卡因沖洗淚道，去尖磨圓9號(hào)腰椎穿刺針做淚道探通，拔出針芯，插入尼龍導(dǎo)絲，從鼻孔勾出，夾入錐形淚道擴(kuò)張條引線(xiàn)并上拉至擴(kuò)張管細(xì)端可見(jiàn)(或拉不動(dòng))，放置5min。退出擴(kuò)張條，再通管夾，在扭松的擴(kuò)張條引線(xiàn)中上拉至第三格出現(xiàn)，兩端打結(jié)鼻旁固定。(2)術(shù)后處理。術(shù)后第3～5天去除引線(xiàn)，先下后上；慶大霉素4萬(wàn)U+地塞米松2mg+生理鹽水4 ml，第1周1次/d，2周后1次/周，共3周?；颊邿o(wú)流淚、流膿癥狀，淚道沖洗通暢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)手術(shù)體驗(yàn)及舒適程度的問(wèn)卷調(diào)查。自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，包括患者的基本資料及不適感內(nèi)容，基本資料包括患者的年齡、性別、職業(yè)、文化程度等，為填空式問(wèn)題?；颊卟贿m感內(nèi)容：以舒適護(hù)理為框架，查閱國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)合專(zhuān)科工作經(jīng)驗(yàn)，選出最有可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不良感受及不適的因素編制而成，包括10個(gè)條目。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法按程度予以賦分，1分(沒(méi)有)、2分(有點(diǎn))、3分(相當(dāng))、4分(非常)，總分40分，評(píng)分越高代表患者的不舒適感越強(qiáng)烈。問(wèn)卷在患者術(shù)后6 h后完成。(3)術(shù)后門(mén)診復(fù)診。編排患者術(shù)后1周、2周直至術(shù)后3個(gè)月的門(mén)診復(fù)診時(shí)間，并作復(fù)診詳細(xì)記錄，發(fā)放健康資料冊(cè)及康復(fù)指導(dǎo)，所有患者均按時(shí)復(fù)診并評(píng)價(jià)療效。治愈：術(shù)后隨訪(fǎng)3個(gè)月，患者溢淚、溢膿癥狀消失，淚道沖洗通暢。未治愈：溢淚、溢膿等自覺(jué)癥狀未改善，按壓淚囊區(qū)可溢膿，淚道沖洗不通暢，明顯反流。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較±s)

2.2 兩組患者住院時(shí)間、治愈率比較(表2)

表2 兩組患者住院時(shí)間、治愈率比較

2.3 兩組患者手術(shù)體驗(yàn)及舒適程度比較(表3)

表3 兩組患者手術(shù)體驗(yàn)及舒適程度比較±s)

注：1)為t’值，2)為t值

3 討 論

3.1 進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案 慢性淚囊炎是眼科臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，既往慢性淚囊炎治療經(jīng)典手術(shù)方式為外露淚囊鼻腔吻合術(shù)，雖然治愈率可達(dá)85%以上，但是其創(chuàng)傷極大、手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、患者適應(yīng)能力差、恢復(fù)較慢、術(shù)后留有皮膚瘢痕、影響美觀等[4]。隨著鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的建立、快速發(fā)展及不斷優(yōu)化，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼻眼相關(guān)的手術(shù)也應(yīng)運(yùn)而生。鼻內(nèi)窺鏡激光淚囊鼻腔吻合術(shù)，雖是微創(chuàng)手術(shù)，因其操作較復(fù)雜，成功率在70%左右，經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)是治療慢性淚囊炎的有效手術(shù)方式，已成為當(dāng)今慢性淚道炎性反應(yīng)性疾病外科治療的主要術(shù)式[5]。我科應(yīng)用一種改良的、不需要敲骨頭、術(shù)時(shí)短、無(wú)切口、幾乎不出血、更加微創(chuàng)和高效的治療方式完成鼻淚管逆行置管術(shù)，取得了比較好的效果，觀察組治愈率達(dá)96.4%，只有1名患者由于劇烈打噴嚏導(dǎo)致硅膠管移位需重新置管。該術(shù)式的操作較簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、不改變淚道生理結(jié)構(gòu)、不影響導(dǎo)淚功能、不影響美觀、低經(jīng)濟(jì)成本、其治愈率達(dá)90%以上等優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)一步優(yōu)化了手術(shù)效果。

3.2 立足患者感知，改善患者手術(shù)體驗(yàn) 由于有效縮短了手術(shù)時(shí)間，固定體位時(shí)間在可控范圍，出血量大大減少，改善了患者的不適感及焦慮情緒。在注重患者感受同時(shí)，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)流程、縮短手術(shù)時(shí)間、充分術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)無(wú)間合作等精細(xì)化管理，提高了患者滿(mǎn)意度。從問(wèn)卷調(diào)查顯示，觀察組患者能明顯感覺(jué)手術(shù)后不會(huì)乏力及頭暈，眼部刺激癥狀不再造成入睡困難，出血量減少不會(huì)因此引起恐慌，手術(shù)切口隱蔽，無(wú)需擔(dān)心改變形象等；因此，在為患者減輕手術(shù)痛苦的同時(shí)，也為患者節(jié)省了時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，值得在臨床推廣應(yīng)用[6]。

3.3 配合手術(shù)開(kāi)展，提供全過(guò)程管理 眼科精細(xì)手術(shù)的護(hù)理配合要求護(hù)士掌握鼻科和眼科相關(guān)疾病的基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，熟悉手術(shù)的具體操作流程、專(zhuān)科器械的使用等。本文中護(hù)理配合的重點(diǎn)是術(shù)前有效的鼻淚道沖洗、術(shù)中與手術(shù)醫(yī)師的默契配合、術(shù)后觀察及有效沖洗等。傳統(tǒng)的術(shù)式是通過(guò)上淚點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)單探通及沖洗，而本術(shù)式是通過(guò)下鼻道逆行置入球頭硅膠管進(jìn)行淚道擴(kuò)張，與傳統(tǒng)的鼻科造口術(shù)和眼科鼻淚管置管術(shù)不同，因此，手術(shù)的關(guān)鍵之一是醫(yī)護(hù)配合下，通過(guò)牽引線(xiàn)把擴(kuò)張管準(zhǔn)確從下鼻道導(dǎo)入。為了避免置入管道移位，健康宣教起到關(guān)鍵作用，本組病例中，根據(jù)患者不同需求和疾病特點(diǎn)制定和調(diào)整措施，通過(guò)手術(shù)前的充分準(zhǔn)備、手術(shù)后的觀察護(hù)理、淚道沖洗、飲食指導(dǎo)、功能鍛煉、并發(fā)癥觀察以及利用康復(fù)護(hù)理知識(shí)開(kāi)展科學(xué)健康教育乃至出院后的全程監(jiān)控，均能有效地幫助患者掌握必要的自我護(hù)理知識(shí)和技能，能幫助患者在醫(yī)院、家庭以及社會(huì)中找尋到合適的角色適應(yīng)和良好心態(tài)[7]，值得推廣。

[1] 楊文蕾，李 勁，杜曉燕，等.淚道逆行置管治療慢性淚囊炎的療效觀察[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2014，14(3)：181-183.

[2] 廖潤(rùn)斌，蔡樹(shù)泓，張世華，等.改良式鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].國(guó)際眼科雜志，2017，17(2)：359-361.

[3] 蔡衛(wèi)國(guó)，王秀春，陳偉芳，等.鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下逆行淚道置管治療慢性淚囊炎的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2016，34(9)：965-967.

[4] 楊建國(guó)，陳麗萍.改良淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎[J].臨床醫(yī)學(xué)，2016，36(6)：25-26.

[5] Longari F,Mobaraki P D,Ricci A L,et a1.Endoscopic dacryocystorhinostomy with and without silicone intubation:4 years retrospective study[J].European archives of otorhinolaryngology,2016,273(8):2079，2084.

[6] 陳玉湘，馬麗娜，薛 靜，等.淚道逆行置管術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2015，7(10)：122-124.

[7] 徐英群，黃 冰.Orem自我護(hù)理干預(yù)對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視功能生存質(zhì)量的影響研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2017，14(5)：61-63.

(本文編輯 肖向莉)

Observation of effect of modified retrograde catheterization of lacrimal duct in patients with chronic dacryocystitis and its nursing

HUANG Feng-xian,HUANG Shao-ping,LIU Li-xiong,et al

(People’s Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510080)

Objective: To compare the feelings and comfort degree of patients with nasolacrimal duct anastomosis and modified lacrimal duct retrograde catheterization. Methods: A total of 52 patients with epiphora and pyorrhea admitted in our hospital from March 2014 to March 2017 were selected and were divided into observation group and control group according to different operations. The observation group with 28 cases(31 eyes) were treated with modified retrograde catheterization of lacrimal duct under nasal endoscopy, while the control group with 24 cases(25 eyes)were treated with dacryocystorhinostomy and recanalization of lacrimal duct. The indexes of curative rate, amount of bleeding in operation, operation time, operation experience and comfortable feeling of the two groups were compared. Results: The intra-operative blood loss and operation time of the observation group were significantly lower than those of the control group(P<0.05).In the self-feeling evaluation items of the observation group, except for no epiphora, pyorrhea after the operation and the syphilis of lacrimal passages is smooth, the experience and comfortable degree were better than that of the control group. The difference of hospitalization and curative rate of the observation group were of no statistical significance(P>0.05). Conclusion: Under the guidance of nasal speculum, modified retrograde catheterization of lacrimal duct had less operation wound and shorten of operation time. The operation experience and comfortable feeling of patients were very high, which is worthy of clinical application.

Retrograde catheterization of lacrimal duct;Chronic dacryocystitis;Feeling evaluation

510080 廣州市 廣東省人民醫(yī)院眼科

黃鳳賢：女，本科，護(hù)師

2017-05-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.16.032