張家啟，寶龍華，王自友，楊斌，方芳

（武警云南省總隊保山醫(yī)院，云南 保山 678000）

探討手術治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的臨床療效

張家啟，寶龍華，王自友，楊斌，方芳

（武警云南省總隊保山醫(yī)院，云南 保山 678000）

目的 分析手術治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 選取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者40例為研究對象。按照“三柱理論”將40例患者進行分型，根據分型結果采用針對性手術進行治療。探討所有患者在手術之后、術后一年時的治療效果。結果 所有患者均在26個月內接受隨訪，平均隨訪時間（12.4±1.2）個月。平均骨折愈合時間為（12.4±1.2）周。所有患者術后以及術后一年時的脛骨平臺內翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1年時膝關節(jié)平均活動度為（121.1±6.1）°。結論 手術治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

手術；累及后柱；復雜脛骨平臺骨折；臨床療效

0 引言

脛骨平臺骨折是臨床較為常見的膝關節(jié)周圍骨折，手術治療主要是以解剖復位、恢復下肢力線、關節(jié)面的平整以及軟組織結構的穩(wěn)定性為主[1]。近些年，由于人們出行頻率的不斷提升，機動車交通事故增多，高能量損傷的案例不斷增多，臨床中脛骨平臺骨折的患者數量也在不斷增多，例如受傷之后膝關節(jié)呈現屈曲位并遭受到股骨踝的撞擊，并累及平臺的后側份骨折[2]。對此，為了更好地提升復雜脛骨平臺骨折患者的臨床療效，本文以我科患者為例，探討手術治療的方案以及臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2014年2月至2017年3月所收治的累及后柱的復雜脛骨平臺骨折患者40例為研究對象，所有患者均經過X線、CT檢查并確診?；颊吣挲g25-46歲，平均年齡（34.5±1.5）歲，男性患者26例，女性患者14例。40例患者致傷因素主要有有高墜傷、交通事故、重物撞擊。

按照“三柱理論”將40例患者進行分型：單純后柱骨折患者6例、雙柱骨折患者21例（其中后內側柱伴內側柱6例，后外側柱伴內側柱5例，后外側柱伴外側柱10例）、三柱骨折患者13例（其中后內側柱伴內側柱、外側柱10例，后外側柱伴外側柱、內側柱3例）。開放性損傷患者4例，閉合性傷患者36例，合并半月板損傷患者11例，韌帶損傷患者21例，受傷到手術時間3至12天，平均時間（6.4±1.5）天。

1.2 方法

所有患者均采用常規(guī)X線、CT檢查明確骨折的分型，對于開放性損傷患者采用急診清創(chuàng)，延期手術。單柱骨折行石膏托固定，雙柱、三柱骨折腫脹患者采用跟骨牽引手術，患肢墊高，患處冰敷，同時給予甘露醇進行消腫，評估軟組織條件，在腫脹消退，皮紋出現后選擇時間進行手術，手術前半小時使用抗生素。

患者采用全身麻醉，漂浮體位，單純后柱骨折患者采用后路倒L型入路方式，雙柱骨折患者采用后路倒L型聯合前外側入路方式，必要的時候輔助以前內側切口，三柱骨折患者采用后內側倒L型聯合前外側切口，所采用的聯合切口距離在7 cm以上。在手術當中先復位后側柱的骨折，讓患肢輕度屈曲，同時分離組織并充分暴露骨折端，用撬棒將塌陷骨折塊復位，并采用克氏針臨時固定骨折塊，C型臂X光機透視骨折端并在復位滿意之后在骨缺損區(qū)植骨，確保關節(jié)平衡性恢復程度。在后側柱采用T型的鋼板進行支撐并固定，之后復位內、外側柱骨折，內、外側柱采用解剖鋼板或鎖定鋼板進行固定。交叉韌帶附著點撕脫骨折給予空心釘進行固定。側方采用應力試驗檢查關節(jié)的穩(wěn)定性，對于伴有內、外側副韌帶損傷患者給予一期縫合修復，切口處放置負壓引流管。

在手術之后為患者給予彈力繃帶加壓包扎，并采用預防性抗生素，引流管放置2天，采用抗凝治療預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。手術之后開展適當的康復訓練。

1.3 療效評定

在患者出院之后醫(yī)院門診定期隨訪，在手術完成后以及術后一年時對患者的脛骨平臺內翻角、脛骨平臺后傾角、活動度進行評價。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據差異采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均在26個月內接受隨訪，平均隨訪時間（12.4±1.2）個月。平均骨折愈合時間為（12.4±1.2）周。所有患者術后以及術后一年的脛骨平臺內翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術之后膝關節(jié)平均活動度為（121.1±6.1）°，詳情見表1。

表1 患者術后及術后一年的治療效果（）

表1 患者術后及術后一年的治療效果（）

檢查時間脛骨平臺內翻角（°）脛骨平臺后傾角（°）活動度（°）術后86.4±2.110.5±1.5-術后一年88.1±3.311.0±2.1121.1±6.1 P值＞0.05＞0.05-

3 討論

脛骨平臺是膝關節(jié)的重要組成部分之一，骨折手術的治療主要是以解剖復位為主，并重建關節(jié)面的平整度以及下肢力線，強化內固定穩(wěn)定性，通過早期功能鍛煉恢復患者的膝關節(jié)功能，并減少創(chuàng)傷性的關節(jié)炎以及各類型并發(fā)癥的發(fā)生。在臨床當中經常會發(fā)生骨折粉碎嚴重以及坍塌明顯的現象導致解剖復位較為困難，在復位之后也經常會發(fā)生復位丟失以及內固定失效的問題。通過分析之后認為，其主要是因為骨折類型的評估以及骨折的臨床機制認識不全面而導致的。脛骨平臺骨折主要是來源于下肢力線的特征以及外力影響的性質、受傷時的具體體位等，正常的輕度外翻下肢力線導致外側柱骨折的發(fā)病案例比較多，遭受內外翻的應力和股骨髁撞擊，會導致冠狀位后柱出現劈裂骨折，同時還會有一定程度的韌帶以及半月板損傷。伴隨著交通事業(yè)、建筑領域的不斷發(fā)展，高能量的損傷患者不斷增多，復雜脛骨平臺骨折患者也在不斷增多，這一類型的損傷大多數都是以Schatzker V、VI型為主，Barei統(tǒng)計了57例關于雙柱復雜脛骨平臺骨折患者，發(fā)現其中42例患者存在后側柱的劈裂骨折癥狀。臨床當中常用的分型是以Schatzker分型，但是這一種分型主要是基于X線片的檢查結果為判斷依據，對矢狀位的骨折在診斷明確程度方面并不是非常可靠，同時對于冠狀位的后柱劈裂骨折并不能提供準確性的判讀，導致臨床中對于后柱骨折的認識不全面，從而導致骨折手術方式的選擇不合理。

相關研究對50例脛骨平臺患者實行了CT三維重建以及X線掃描，其檢查結果顯示14例患者按照三維重建診斷變更了骨折的分型，其變更率已經超過了25 %。另外，國外一項研究顯示，脛骨平臺骨折的膝關節(jié)X線片的檢查結果與CT掃描的檢查結果之間，有10 %的患者存在檢查結構不符的現象，同時通過手術確診和治療之后，CT掃描結果均為正確結果。對此，為了更好地提升脛骨平臺診斷準確性并為后續(xù)治療提供指導性的幫助，我國醫(yī)療專家提出了基于CT的脛骨平臺的三柱分型方法，主要是以采取脛骨平臺的俯視圖，同時以脛骨嵴連線中點為中心，分別和脛骨結節(jié)、脛骨平臺內側棘、腓骨頭前緣連線，并將平臺劃分為三個結構，也就是內側柱、外側柱和后柱。這一種分型首次以三維空間結構從整體結構方面認識平臺性骨折，同時突出后柱在診斷和治療當中的重要性。在本組患者當中，手術之前均采用CT掃描進行檢查，同時應用三柱理論的方式進行分型，同時在手術當中所有患者的病情癥狀與手術之前的分型結果高度一致，為手術的選擇以及內固定的使用提供了非常可靠的影像學診斷依據。

對于復雜脛骨平臺骨折患者，內、外側柱大多數都呈現粉碎性骨折，單純的外側鋼板并不能保障關節(jié)面的穩(wěn)定性，普遍需要對內側鋼板支撐并預防內翻畸形的發(fā)生。基于對脛骨平臺三維結構整體的穩(wěn)定性考慮，許多研究者對于這一類型骨折患者大多數都是采用前后聯合入路的方式進行治療[3-5]。另外，有報道顯示伴有內側柱冠狀位骨折的患者單純使用外側鋼板治療相對于雙鋼板聯合固定而言失敗率更高，同時累及后側柱劈裂骨折，單一的前側鋼板有可能無法復位從而導致內固定失敗。相關研究顯示，通過膝關節(jié)后側采用倒L型入路聯合內、外入路形式鋼板固定可以重建后柱的穩(wěn)定性[7]。在本研究當中，對于后側柱骨折患者均采用后內側倒L型的入路方式，也就是在觀察之下充分暴露后內側柱，并采用支撐鋼板、T型鋼板或橈骨遠端小鋼板給予支撐和固定，最終治療效果顯著[6]。

本研究結果顯示，所有患者均在26個月內接受隨訪，平均隨訪時間（12.4±1.2）個月。平均骨折愈合時間為（12.4±1.2）周。所有患者術后以及術后一年的脛骨平臺內翻角、后傾角無明顯差異，差異不具備統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術之后膝關節(jié)平均活動度為（121.1±6.1）°。這一結果與胡波[7]的“復雜脛骨平臺骨折的手術療效評估”高度類似。這一結果充分說明采用“三柱分型”對患者進行骨折類型以及程度的評估，并根據評估的結果制定正確的手術入路以及內固定方案可以顯著的提升患者的臨床療效，顯著地提升患者的生活質量，具備首選治療方案的標準。

高能量損傷所導致的復雜脛骨平臺骨折患者數量不斷增多，手術之前采用三維CT重建有利于明確骨折的具體形態(tài)，同時在采用后內側倒L型入路聯合前內、外側入路重建關節(jié)面的平整度，并恢復關節(jié)的活動度以及下肢力線，同時對關節(jié)周邊韌帶以及半月板進行針對性修復，維持關節(jié)的穩(wěn)定性，在手術之后根據患者的個體情況給予康復訓練，可以顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的生活質量。

綜上所述，手術治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的臨床療效顯著，值得臨床推廣。

[1] 任科偉,姜雪峰,孫惠清,等.后內側聯合前外側手術入路治療累及后柱的復雜脛骨平臺骨折的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2015,11(21):2586-2587.

[2] 霍永峰,殷照陽,厲雷明,等.腓骨近段骨折在后外側柱復雜脛骨平臺骨折中的參考意義[J].重慶醫(yī)學,2015,14(14):1921-1923.

[3] Solomon LB,Stevenson AW,Baird RP,et al.Posterolateral transfibular approach to tibial plateau fractures: technique, results, and rationale[J].Journal of orthopaedic trauma, 2010,8(8):158-159.

[4] 唐劍邦,高大偉,何君源.累及后柱的復雜脛骨平臺骨折中西醫(yī)結合治療研究[J].新中醫(yī),2015,23(12):126-127.

[5] Beaver RJ,Mahomed M,Backstein D,et a1. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic defects in the knee:A survivorship analysis[J].Journal of Bone and Joint Surgery-British Volume,2015,4(01):74-75.

[6] Schiphof D,Boers M,Bierma-Zeinstra SM. Differences in descriptions of Kellgren and Lawrence grades of knee osteoarthritis[J].Annals of the Rheumatic Diseases: A Journal of Clinical Rheumatology and Connective Tissue Research, 2008,7(7):55.

[7] 胡波.復雜脛骨平臺骨折的手術療效評估[D].山東:泰山醫(yī)學院,2015.

To Investigate the Clinical Effect of Surgical Treatment of Complicated Tibial Plateau Fractures Involving Posterior Column

ZHANG Jia-qi, BAO Long-hua, WANG Zi-you, YANG Bin, FANG Fang
(The Baoshan Hospital of Yunnan Provincial Armed Police Corps, Baoshan, Yunnan, 678000, China)

Objective To analyze the clinical effect of surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving posterior column. Methods 40 cases of complicated tibial plateau fractures involving posterior column were treated in Department of orthopedics of our hospital from February 2014 to March 2017. According to the “three column theory”, 40 patients were classified, and the targeted operation was performed according to the typing results. All patients were treated at after surgery and one year after surgery. Results All patients were followed up within 26 months. The average follow-up time was (12.4±1.2) months. The average fracture healing time was (12.4±1.2) weeks. There were no significant differences in varus angle and tilt angle of tibial plateau between the patients after operation and the year after operation. The difference was not statistically significant (P＞0.05). The year afteroperation, the average knee mobility was (121.1±6.1) degrees. Conclusion The surgical treatment of complicated tibial plateau fractures involving the posterior column is effective and worthy of clinical promotion.

Surgery; Posterior column; Complex tibial plateau fracture; Clinical efficacy

10.19335/j.cnki.2096-1219.2017.08.01