袁莎莎勇志鵬 王 芳 趙 君 李 熹 陳永超 杜鴻祎

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 1000202.北京市仁和醫(yī)院南院區(qū) 北京 102604

·專題研究·

基于典型案例的縱向整合模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量研究

袁莎莎1*勇志鵬2王 芳1趙 君1李 熹1陳永超1杜鴻祎1

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 1000202.北京市仁和醫(yī)院南院區(qū) 北京 102604

目的：基于需方角度對(duì)縱向整合模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法：以北京市大興區(qū)仁和醫(yī)院和禮賢中心衛(wèi)生院組成的縱向整合模式為典型案例，利用初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具PCAT-中文版(Primary Care Assessment Tool)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診病人采取出口調(diào)查。定量數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)和多元線性回歸分析方法，定性數(shù)據(jù)采用主題框架分析法。結(jié)果：縱向整合模式下，該基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)PCAT總得分為20.09，“首診性”為6.59，“連續(xù)性”為3.27，“協(xié)調(diào)性”為4.58，“綜合性”為5.62；三個(gè)延伸維度“以家庭為中心”為3.07，“面向社區(qū)”為1.86，“就醫(yī)文化”為2.67；PCAT得分在患者就醫(yī)次數(shù)和就醫(yī)時(shí)間長(zhǎng)短兩個(gè)變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：縱向整合模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的首診性較好，連續(xù)性和三個(gè)延伸維度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。未來(lái)應(yīng)借助縱向整合模式的深入開(kāi)展繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)連續(xù)性和向下轉(zhuǎn)診能力，并繼續(xù)跟蹤其效果。

初級(jí)衛(wèi)生保健； 縱向整合； 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 質(zhì)量評(píng)價(jià)

1978年的《阿拉木圖宣言》強(qiáng)調(diào)了初級(jí)衛(wèi)生保健在衛(wèi)生系統(tǒng)的重要地位和作用，明確提出初級(jí)衛(wèi)生保健是推動(dòng)健康和社會(huì)公平的根本措施。有關(guān)初級(jí)衛(wèi)生保健內(nèi)涵的定義較多，但基本上都涵蓋首診、協(xié)調(diào)、連續(xù)及綜合四個(gè)基本原則。[1]良好的初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)對(duì)健康結(jié)局的改善有重要的促進(jìn)作用，來(lái)自不同國(guó)家的許多研究均證實(shí)了這一點(diǎn)。[2-4]中國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的主要提供者，其服務(wù)質(zhì)量的高低對(duì)分級(jí)診療制度的建立具有重要的影響，在很大程度上決定著衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)健康、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)滿意度的影響。[5-6]如何提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)患者合理分流一直是基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在。在此政策背景下，各地不斷探索醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)等縱向整合模式，旨在通過(guò)整合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源，完善協(xié)作機(jī)制，提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量。但二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工和職能定位不同，處于縱向整合模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量究竟如何，亟需來(lái)自實(shí)踐的回答。進(jìn)一步而言，以病人為中心來(lái)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在各國(guó)已達(dá)成共識(shí)，病人是衛(wèi)生服務(wù)的需求方和最終接受者，因此，從病人角度出發(fā)來(lái)評(píng)價(jià)處于縱向整合模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量就尤為必要。

另一方面，由于“初級(jí)衛(wèi)生保健”和“質(zhì)量”二者本身內(nèi)涵的豐富和不確定性，使得各國(guó)在實(shí)踐中對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)遇到了很多難點(diǎn)，也阻礙了質(zhì)量的進(jìn)一步提升。袁莎莎等人對(duì)目前實(shí)證研究中已經(jīng)應(yīng)用的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具以及相關(guān)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行系統(tǒng)的總結(jié)和提煉后發(fā)現(xiàn)，實(shí)踐中可操作的初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量含義及評(píng)價(jià)角度可基于四個(gè)維度，分別為“強(qiáng)調(diào)初級(jí)衛(wèi)生保健基本特征的實(shí)現(xiàn)：首診、協(xié)調(diào)、綜合和連續(xù)”、“初級(jí)衛(wèi)生保健的服務(wù)內(nèi)涵：基本醫(yī)療、預(yù)防、慢性病服務(wù)等”、“基于Donabedian的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量”、“基于病人感知的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)以病人為中心”及其他較為分散的研究。[7]結(jié)合縱向整合模式的特點(diǎn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，本研究選取初級(jí)衛(wèi)生保健基本特征實(shí)現(xiàn)程度這一角度作為切入點(diǎn)對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)?；诖速|(zhì)量含義的考慮，選取Johns Hopkins大學(xué)開(kāi)發(fā)的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Primary Care Assessment Tool, PCAT)中文版作為核心質(zhì)量評(píng)價(jià)手段。[1, 8]

從國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)內(nèi)目前的研究重點(diǎn)主要集中于對(duì)不同整合模式的比較分析、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)程度及從理論和宏觀上對(duì)相應(yīng)協(xié)作機(jī)制的探討[9-12]；也有研究利用PCAT工具對(duì)廣東省農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)研[13]，但尚未發(fā)現(xiàn)有研究對(duì)處于縱向整合模式這一特定政策背景下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從首診、協(xié)調(diào)、連續(xù)、綜合等初級(jí)衛(wèi)生保健基本特征的實(shí)現(xiàn)程度出發(fā)，對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行探討。因此，本研究利用國(guó)際流行的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，從病人角度出發(fā)，探討縱向整合模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量情況具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究以北京市仁和醫(yī)院(二級(jí)醫(yī)院)和禮賢中心衛(wèi)生院組成的縱向整合模式為典型案例。禮賢中心衛(wèi)生院是該縱向整合模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也是本研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)象。該模式自2014年12月31日正式掛牌啟動(dòng)，所轄地區(qū)處于北京未來(lái)新航程規(guī)劃區(qū)域內(nèi)，為有效保障因新機(jī)場(chǎng)建設(shè)而帶來(lái)的醫(yī)療需求的快速增加，大興區(qū)委及衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)選定仁和醫(yī)院和大興區(qū)醫(yī)院兩家二級(jí)醫(yī)院來(lái)分別托管禮賢中心衛(wèi)生院和榆垡中心衛(wèi)生院，以通過(guò)這種整合模式來(lái)帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力的提升和服務(wù)質(zhì)量的提高。該整合模式成立后，禮賢中心衛(wèi)生院正式掛上“仁和醫(yī)院南院區(qū)”的牌子，擴(kuò)大宣傳及影響力；仁和醫(yī)院派駐一名副院長(zhǎng)到禮賢任執(zhí)行院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)禮賢的全面工作，包括人事、財(cái)務(wù)、業(yè)務(wù)等；禮賢中心衛(wèi)生院原有工作人員身份不變，含待遇、編制、職稱晉升等。在服務(wù)整合方面，此階段仍以臨床服務(wù)為切入點(diǎn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)涉及較少；仁和醫(yī)院專家直接到禮賢中心衛(wèi)生院坐診提供臨床服務(wù)，患者可直接享受專家服務(wù)。在人才交流方面，禮賢中心衛(wèi)生院工作人員有針對(duì)性的到仁和醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)，可根據(jù)需求直接聯(lián)系并且仁和醫(yī)院專家一對(duì)一帶教相應(yīng)科室基層衛(wèi)生人員。此外，該模式實(shí)施時(shí)間尚短，尚未涉及利益分配，目前投入以仁和醫(yī)院為主，這也是該模式是否可持續(xù)性的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具——PCAT中文版簡(jiǎn)介

本研究選取Johns Hopkins大學(xué)開(kāi)發(fā)的初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Primary Care Assessment Tool， PCAT)中文版作為核心質(zhì)量評(píng)價(jià)手段，問(wèn)卷的使用已獲得編者同意。其中文版經(jīng)過(guò)漢化并且對(duì)信度和效度進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果表明其在中國(guó)使用具有較好的信度和效度。[8, 14-15]PCAT從初級(jí)衛(wèi)生保健的基本特征出發(fā)，對(duì)首診(First contact)、連續(xù)性(Continuity of care)、綜合性(Comprehensiveness of care)以及協(xié)調(diào)性(Coordination of care)四個(gè)核心維度，以病人及家庭為中心(Family Centeredness)、面向社區(qū)(Community Orientation)以及就醫(yī)文化與交流(Culturally Competent)三個(gè)延伸維度進(jìn)行評(píng)價(jià)。每一維度包含若干個(gè)相關(guān)問(wèn)題。四個(gè)核心維度和三個(gè)延伸維度的基本涵義見(jiàn)表1。

表1 PCAT-中文版各維度涵義

來(lái)源：根據(jù)Startfield, 2009[1]和Wei, 2015[8]中相關(guān)內(nèi)容翻譯整理

PCAT賦分原則及總分計(jì)算概要說(shuō)明：PCAT所含問(wèn)題答案是基于Likert -4量表設(shè)計(jì)方式，每一問(wèn)題答案選項(xiàng)包括“4.一定會(huì)”、“3.可能會(huì)”、“2.可能不會(huì)”、“1.一定不會(huì)”和“9.不肯定/不知道”。對(duì)于大部分問(wèn)題，1～4選項(xiàng)代表其分值，若某一維度下選9的問(wèn)題比例小于50%，則將選項(xiàng)9計(jì)分為2，反之，不計(jì)分。對(duì)小部分問(wèn)題采取反轉(zhuǎn)計(jì)分，即選4記為1分，選3記為2分，以此類推。每一維度得分為所有問(wèn)題得分的均值，PCAT總得分為核心維度得分總和(此處沒(méi)有包括延伸維度得分)。根據(jù)上述PCAT計(jì)分原則，以 PCAT總得分作為質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分?jǐn)?shù)越高，表示患者體驗(yàn)的基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量越好。[13]

1.2 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目2016年11月進(jìn)行的基線調(diào)查。采取調(diào)研當(dāng)日出口調(diào)查，共調(diào)查18歲以上成年病人180名(PCAT-成人版問(wèn)卷要求)。調(diào)查員來(lái)自基層衛(wèi)生領(lǐng)域的科研人員及社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)、公共衛(wèi)生專業(yè)等在讀碩士研究生，調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證問(wèn)卷調(diào)查質(zhì)量。問(wèn)卷采取雙錄入，保證數(shù)據(jù)錄入的準(zhǔn)確性。定性資料一是來(lái)源于機(jī)構(gòu)相關(guān)文件收集、政策匯總；二是來(lái)源于個(gè)人深入訪談，由課題負(fù)責(zé)人及一名成員對(duì)大興區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委、仁和醫(yī)院以及禮賢中心衛(wèi)生院等4名相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。

1.3 數(shù)據(jù)分析

定量資料采取描述性統(tǒng)計(jì)和多元線性回歸分析，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健不同維度得分、總得分及不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素下PCAT總得分的差異進(jìn)行比較。數(shù)據(jù)分析利用SPSS17.0 和Excel 2013進(jìn)行。定性資料采取主題框架分析法。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本特征

表2展示了基線調(diào)查對(duì)象(n=180)的基本情況，包括基本信息(性別、年齡)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)信息(戶籍、職業(yè)、教育程度、家庭總收入)、健康狀態(tài)(自感健康狀況和慢病或精神疾病患病情況)以及基層衛(wèi)生服務(wù)利用情況。在調(diào)查對(duì)象中，到禮賢中心衛(wèi)生院就診的中老年患者居多，以初中及以下教育程度為主，自感健康狀況較好者占多數(shù)。73.3%的調(diào)查對(duì)象到該衛(wèi)生院看病的時(shí)間超過(guò)5年。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量情況(PCAT得分)

2.2.1 與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系程度

在PCAT-中文版評(píng)價(jià)工具中，病人與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的聯(lián)系程度主要通過(guò)兩方面來(lái)體現(xiàn)，“當(dāng)病人不舒服或有健康問(wèn)題時(shí)，是否經(jīng)常去某個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)看病”以及“是否有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很了解患者情況”。80.6%(N=145)的病人經(jīng)常選擇禮賢中心衛(wèi)生院來(lái)看病，且77.2%(N=139)的病人認(rèn)為該中心是最了解他們身體狀況的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

2.2.2 核心維度及延伸維度得分

需方調(diào)查顯示，病人對(duì)該基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)PCAT總得分為21分。其中，“首診”維度得分最高，其次為“綜合性”和“協(xié)調(diào)性”，“連續(xù)性”最低，與其他三個(gè)維度得分差異較大；三個(gè)延伸維度得分均低于四個(gè)核心維度，尤其是“面向社區(qū)”維度，得分最低，“以病人及家庭為中心”維度得分略高(表3)。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況

注：戶籍變量存在缺失值(n=13)，家庭總收入存在缺失值(n=6)；年齡分組根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量評(píng)價(jià)四個(gè)核心維度得分情況

2.2.3 PCAT總得分在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等變量間的比較

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，PCAT總得分情況在過(guò)去一年就診次數(shù)以及在該機(jī)構(gòu)看病時(shí)間存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。相對(duì)于在過(guò)去一年就診三次及以下的患者來(lái)說(shuō)，就診次數(shù)超過(guò)7次的患者PCAT得分更高，表明此類患者認(rèn)為該機(jī)構(gòu)更好的實(shí)現(xiàn)了初級(jí)衛(wèi)生保健的基本屬性；同樣，在該機(jī)構(gòu)看病時(shí)間超過(guò)5年的患者對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健基本屬性實(shí)現(xiàn)程度的認(rèn)可度要更高。PCAT總得分在性別、年齡、自感健康狀況、慢病或精神疾病、教育水平、職業(yè)、收入等存在差異，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 PCAT總得分多元線性回歸分析結(jié)果

注：*P<0.05

3 討論與建議

3.1 縱向整合模式下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診實(shí)現(xiàn)較好，但連續(xù)性和延伸維度需進(jìn)一步加強(qiáng)

基于PCAT得分，在仁和醫(yī)院與禮賢中心衛(wèi)生院構(gòu)成的縱向整合模式下，首診維度得分較高，表明患者在利用衛(wèi)生服務(wù)時(shí)傾向于首先去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。連續(xù)性維度得分為四個(gè)核心維度最低，在該質(zhì)量評(píng)價(jià)工具中，該維度主要通過(guò)對(duì)12個(gè)問(wèn)題的回答來(lái)衡量服務(wù)的連續(xù)性，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，得分3.0以下的問(wèn)題集中于“您每次來(lái)這里，會(huì)不會(huì)都看同一位醫(yī)生”(均值為2.49)、“這里的醫(yī)護(hù)人員是否不僅僅把您當(dāng)做一個(gè)病人，還很了解您的其他情況”(均值為2.50)、“這里的醫(yī)生知道您的受雇情況嗎”(均值為2.60)等，而病人對(duì)“您是否會(huì)將所有與疾病有關(guān)的信息都告訴醫(yī)生”、“這里的醫(yī)生是否耐心聽(tīng)您敘述病情”和“這里的醫(yī)生解釋是否理解”三個(gè)問(wèn)題評(píng)價(jià)得分最高。研究結(jié)果與實(shí)踐相符合，雖然家庭醫(yī)生簽約制度正在穩(wěn)步推進(jìn)，但有效簽約率不高，存在居民的就醫(yī)行為與簽約醫(yī)生分隔開(kāi)來(lái)的現(xiàn)象，這是造成該維度評(píng)價(jià)比較低的可能原因。此外，與國(guó)外成熟的家庭醫(yī)生制度相比，中國(guó)基層醫(yī)務(wù)人員工作壓力大和患者集中，使得醫(yī)患之間僅限于疾病之間的交流，因此在病人其他情況的了解上就會(huì)評(píng)價(jià)較低。這一點(diǎn)也在延伸維度得到進(jìn)一步證實(shí)，尤其是“面向社區(qū)”這一維度，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)未來(lái)不僅需要關(guān)注就診個(gè)人健康狀態(tài)，也應(yīng)該以此為切入點(diǎn)輻射到社區(qū)，真正實(shí)現(xiàn)居民健康守門人的作用。

與利用類似工具(比如PCAT簡(jiǎn)單版)的其他研究相比，高于馮珊珊對(duì)廣東省農(nóng)村基本醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的評(píng)價(jià)(均值為2.77)[13]以及魏曉林等對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)連續(xù)性的評(píng)價(jià)(均值為3.10)[8]，但由于研究設(shè)計(jì)及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所處政策環(huán)境差異性較大，因此需謹(jǐn)慎看待此比較。

3.2 縱向整合模式對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的影響仍需進(jìn)一步觀察

截至調(diào)研時(shí)，該縱向整合模式的實(shí)行尚不足兩年，管理、服務(wù)、人才交流等方面的舉措尚未實(shí)質(zhì)性發(fā)揮作用，因此基于目前可得數(shù)據(jù)很難做出定量評(píng)價(jià)，僅是對(duì)處于縱向整合模式下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提示未來(lái)進(jìn)一步研究的必要性。根據(jù)定性訪談結(jié)果，由于仁和醫(yī)院專家定期到禮賢衛(wèi)生院進(jìn)行坐診并帶教基層醫(yī)務(wù)人員，尤其是檢查科室，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量有較大的影響，較大程度上提升了患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任，帶來(lái)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)首診的提升。且與非縱向整合模式下基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比，該機(jī)構(gòu)在協(xié)調(diào)性—轉(zhuǎn)診維度方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，由于和仁和醫(yī)院之間無(wú)障礙綠色通道的建立，患者對(duì)“當(dāng)您需要轉(zhuǎn)診時(shí)，這里的醫(yī)護(hù)人員會(huì)幫您聯(lián)系大醫(yī)院”和“當(dāng)您需要轉(zhuǎn)診時(shí)，這里的醫(yī)生會(huì)在您的病例本上寫(xiě)下轉(zhuǎn)診的原因”問(wèn)題的得分較高，但同時(shí)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者在上級(jí)醫(yī)院得到治療且病情穩(wěn)定后，上級(jí)醫(yī)院在轉(zhuǎn)診回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診或后續(xù)治療方面，患者的評(píng)價(jià)較低。這與目前大部分的研究結(jié)果一致，即便處于縱向整合模式下，向下轉(zhuǎn)診實(shí)現(xiàn)程度仍然較低。訪談中相關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為這與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的接診能力以及病人的意愿有很大的關(guān)系。

3.3 對(duì)本研究所用質(zhì)量評(píng)價(jià)工具PCAT-中文版適宜性的探討

初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)涉及多種工具，袁莎莎等人對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，PCAT是從初級(jí)衛(wèi)生保健的基本特征出發(fā)對(duì)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)且目前在世界范圍內(nèi)應(yīng)用性比較高的工具。[7]有來(lái)自不同國(guó)家的學(xué)者利用本土化的PCAT工具在實(shí)踐中對(duì)本國(guó)的初級(jí)衛(wèi)生保健進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，如韓國(guó)[16-18]、西班牙[19]、巴西[20]、美國(guó)[21]等，實(shí)踐證明其信度和效度較高，應(yīng)用性較好。國(guó)內(nèi)也有學(xué)者對(duì)其適用性做出探討[22-24]，普遍認(rèn)為PCAT-中文版具有較高的信度和效度，在中國(guó)適用性較好。國(guó)際上也一直強(qiáng)調(diào)以病人為中心一體化衛(wèi)生體系的建立，因此病人體驗(yàn)也受到越來(lái)越多的重視?；鶎邮自\、分級(jí)診療制度的建立是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)所在，家庭醫(yī)生簽約制度的逐步推開(kāi)有助于為上述制度的建立打下基礎(chǔ)，真正發(fā)揮居民健康守門人的責(zé)任，基于此，PCAT針對(duì)首診、連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合等初級(jí)衛(wèi)生保健的基本特征進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)在中國(guó)具有較高的實(shí)踐意義。

3.4 建議

基于以上結(jié)果和討論，本研究提出以下三點(diǎn)建議。一是應(yīng)借助于縱向整合模式和家庭醫(yī)生簽約制度，進(jìn)一步加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)的連續(xù)性；二是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)性方面，隨著縱向整合模式的開(kāi)展，應(yīng)根據(jù)條件，鼓勵(lì)患者的及時(shí)向下轉(zhuǎn)診；三是縱向整合模式開(kāi)展過(guò)程中，不僅要重視臨床服務(wù)能力的提升，基本公共衛(wèi)生服務(wù)也應(yīng)該得到重視，從而提高病人對(duì)面向社區(qū)等延伸維度的評(píng)價(jià)。

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(編輯 薛云)

Service quality of primary healthcare institutions under the vertically integrated model: A perspective of demanding side

YUANSha-sha1，YONGZhi-peng2,WANGFang1,ZHAOJun1,LIXi1,CHENYong-chao1,DUHong-yi1

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.RenheHospitalSouthernBranch,Beijing102604,China

Objective: On the basis of typical cases, the objective of this study is to assess the service quality of primary healthcare institutions under the vertically integrated model from the perspective of demanding side. Methods: The vertical model between Renhe Hospital and Lixian Township Health Center was selected as the case study. Quantitative data were collected by exit review using Primary health-Care quality service Assessment Tool (PCAT) -Chinese version from the patients seeking services in Lixian. Quantitative data were analyzed by descriptive statistics and multiple linear regression equations while qualitative data were analyzed by thematic framework analysis. Results: Under the vertical model, the PCAT total score was 20.09. The scores on the first diagnosis, continuity of care, and comprehensiveness of care and coordination of care were 6.59, 3.27, 4.58 and 5.62 respectively. The scores on the three dimensional extensions, “family-centered”, “community-oriented”, “medical culture” were 3.07, 1.86 and 2.67 respectively. The difference was significant for the PCAT total score between a number of visits and the length of waiting time for services in Lixian. Conclusions: Under the vertical model, primary healthcare institutions did better in the first diagnosis while weaker in continuity and the three dimensional extensions. With the development of the integration, the primary healthcare institutions need to strengthen the continuity and downward referral in the future. Future researches and follow-up, analysis is needed to track the impact of the vertically integrated model.

Primary health care; Vertical integration; Primary health institution; Service quality assessment

北京市自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(9164036)

袁莎莎，女(1985年—)，博士，副研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail: yuanshasha417@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.007

2017-03-24

2017-04-12