峗 怡

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

·中醫(yī)藥管理·

中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管問題研究

峗 怡*

西南政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 重慶 401120

健康中國(guó)2030提出要加快養(yǎng)生保健服務(wù)發(fā)展，但我國(guó)養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)尚在發(fā)展初期，相關(guān)立法、行業(yè)法規(guī)、政府監(jiān)管處于缺失狀態(tài)。當(dāng)前的中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)管困境主要有中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)管缺乏立法保障，中醫(yī)保健業(yè)務(wù)與中醫(yī)治療范圍存在交叉難監(jiān)管，沒有統(tǒng)一的中醫(yī)保健服務(wù)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)保健行業(yè)違規(guī)成本低、監(jiān)管碎片化且缺乏實(shí)質(zhì)服務(wù)監(jiān)督。結(jié)合國(guó)內(nèi)外監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)，本文提出如下建議：加強(qiáng)政府對(duì)中醫(yī)保健全過程監(jiān)管，立法明確衛(wèi)生監(jiān)督主體及監(jiān)管權(quán)責(zé)，甄別假偽信息、提升公眾中醫(yī)素養(yǎng)，發(fā)揮行業(yè)自律監(jiān)督，創(chuàng)新多種政府主導(dǎo)的中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)管方式如網(wǎng)格化監(jiān)管、分類管理、建立信譽(yù)體系、聯(lián)合監(jiān)管等。

中醫(yī)養(yǎng)生保??； 保健機(jī)構(gòu)； 監(jiān)管

國(guó)務(wù)院于2016年10月底頒布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確提出，要大力發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生保健治病服務(wù)，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦規(guī)范的養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)是指運(yùn)用中醫(yī)養(yǎng)生保健的理論、理念及其方法和手段，開展保養(yǎng)身體、減少疾病、增進(jìn)健康、延年益壽等服務(wù)活動(dòng)，不以治療為目的的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種，在此類機(jī)構(gòu)展開診療行為屬于非法行醫(yī)。

隨著中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的興起，群眾多樣化的保健服務(wù)需求不斷滿足的同時(shí)，健康權(quán)受到侵害的事件頻發(fā)。自2008年以來，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在全國(guó)啟動(dòng)中醫(yī)“治未病”工程試點(diǎn)工作以來，我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展加速，養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)數(shù)量迅猛增加。但是，我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展處于起始階段，法律法規(guī)缺失，行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)低，機(jī)構(gòu)魚龍混雜，從業(yè)人員參差不齊，政府監(jiān)管乏力，消費(fèi)者維權(quán)難，監(jiān)管體系尚待進(jìn)一步開發(fā)。

1 我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管困境

為形成中醫(yī)養(yǎng)生保健領(lǐng)域監(jiān)管困境的理論認(rèn)知，本研究向地方衛(wèi)生監(jiān)督部門(重慶市南岸區(qū)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督執(zhí)法局)的領(lǐng)導(dǎo)班子展開前期調(diào)研。首先通過小組訪談和個(gè)人(執(zhí)法局長(zhǎng))深度訪談的方式了解相關(guān)的執(zhí)法困境，再分析南岸區(qū)近600家中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)摸底調(diào)查數(shù)據(jù)資料，把握地方中醫(yī)保健機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀。在訪談和數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上再進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，結(jié)合醫(yī)療相關(guān)立法，并通過國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督中心等官方網(wǎng)站搜索相關(guān)的部門規(guī)章、官方文件，并通過中國(guó)知網(wǎng)搜索中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，在文獻(xiàn)研讀基礎(chǔ)上，歸納我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)監(jiān)管困境。

1.1 相關(guān)法律法規(guī)缺失，現(xiàn)有規(guī)范立法層次低

國(guó)家推動(dòng)、市場(chǎng)引導(dǎo)下的中醫(yī)養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)無相關(guān)法律法規(guī)規(guī)范和保障，政府監(jiān)管與執(zhí)法也缺乏相應(yīng)的依據(jù)。雖然國(guó)家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)了《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試用稿)》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委修訂了《公共場(chǎng)所管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》，但相關(guān)上位法沒有修改，不支持衛(wèi)生行政部門對(duì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入管理。[1]因此，行業(yè)相關(guān)法律法規(guī)不健全，當(dāng)下各地監(jiān)管執(zhí)行主要是各地政府自行頒發(fā)的規(guī)范性文件，層次低，法律效力不強(qiáng)。

1.2 醫(yī)療服務(wù)與保健服務(wù)界限模糊，存在超范圍經(jīng)營(yíng)操作空間

中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)不得具有醫(yī)療性質(zhì)。國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳曾聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)行動(dòng)中有關(guān)中醫(yī)監(jiān)督問題的批復(fù)》，界定“中醫(yī)診療活動(dòng)”是“以疾病診斷和治療為目的”，以此區(qū)分中醫(yī)預(yù)防保健和中醫(yī)診療。規(guī)定針刺、瘢痕灸、發(fā)泡灸、牽引、扳法、中醫(yī)微創(chuàng)類技術(shù)等技術(shù)及其他具有創(chuàng)傷性、侵入性或者高危險(xiǎn)性的技術(shù)方法，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中不得使用。然而事實(shí)上中醫(yī)保健技術(shù)和中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)有交叉融合，如艾灸、推拿用于治療疾病就屬于醫(yī)療技術(shù)范疇，用于治未病就屬于保健技術(shù)范疇[2]，也很難區(qū)分刮痧、拔罐等疑似涉醫(yī)行為。醫(yī)療服務(wù)和保健服務(wù)專業(yè)判斷上的不明確增加了監(jiān)管難度。

1.3 市場(chǎng)準(zhǔn)入低，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失

目前提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的非醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為工商注冊(cè)登記的企業(yè)，機(jī)構(gòu)設(shè)立、登記的行業(yè)前置審批僅衛(wèi)生許可證一項(xiàng)，缺少中醫(yī)藥專業(yè)資質(zhì)審查，對(duì)提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的專業(yè)人員、場(chǎng)所與環(huán)境、設(shè)備設(shè)施、相關(guān)的規(guī)章制度都沒有專業(yè)方面要求。[3]市場(chǎng)準(zhǔn)入門檻過低，適用工商行政部門的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)養(yǎng)生保健行業(yè)沒有市場(chǎng)準(zhǔn)入限制，眾多美容院、洗浴會(huì)所、按摩店等，均以“中醫(yī)”為旗號(hào)招攬生意，導(dǎo)致進(jìn)入中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)市場(chǎng)的企業(yè)良莠不齊、魚龍混雜。根據(jù)《公共浴室衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《理發(fā)店、美容店衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定，這些最基本的標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)制度和消毒設(shè)備有所規(guī)定，遠(yuǎn)無法保證中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的質(zhì)量控制要求。

1.4 監(jiān)督機(jī)制不健全、事后處罰力度不足

中醫(yī)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)出現(xiàn)問題后，一般會(huì)涉及兩種形式的處罰，一種是刑事處罰，另一種是行政處罰。涉及的刑事處罰主要是非法行醫(yī)罪，而行政上的處罰主要以《行政處罰法》與《治安管理處罰法》為依據(jù)，二者的關(guān)鍵區(qū)別在于“中醫(yī)養(yǎng)生非醫(yī)療行為，不符合非法行醫(yī)客觀方面的表現(xiàn)” 。[4]從目前的規(guī)制機(jī)制來看，處理這類事件的主要是行政處罰，在具體事件中的處罰又以罰款、警告為主，很少直接關(guān)閉涉事機(jī)構(gòu)，養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)違規(guī)成本低。

1.5 從業(yè)人員良莠不齊，質(zhì)量難保障

雖然《中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)(試用稿) 》要求從業(yè)人員要有資質(zhì)證書、中醫(yī)院校畢業(yè)人員經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的規(guī)定，實(shí)踐中的從業(yè)人員只需取得健康證就能上崗，缺少對(duì)其在專業(yè)背景和職業(yè)資格方面的嚴(yán)格要求。[5]持證方面大多數(shù)是《健康合格證》、《衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證》或者勞動(dòng)部門頒發(fā)的其他職業(yè)資格證書等。通過對(duì)重慶市南岸區(qū)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)2 021名服務(wù)人員的從業(yè)培訓(xùn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，從業(yè)人員中大多僅經(jīng)過短期的機(jī)構(gòu)內(nèi)部培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容多為衛(wèi)生知識(shí)和中醫(yī)養(yǎng)生保健介紹，實(shí)踐中需要的知識(shí)更多是依賴于養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的“前輩”在實(shí)踐中臨時(shí)指導(dǎo)。從業(yè)人員文化層次低，初中學(xué)歷及以下約占76%[6]，遠(yuǎn)達(dá)不到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 監(jiān)管主導(dǎo)部門缺失、多頭監(jiān)管、監(jiān)管乏力

由于中醫(yī)健康養(yǎng)生保健服務(wù)范圍廣，涉及的管理部門多是衛(wèi)生、工商、質(zhì)檢等部門多頭監(jiān)管，無法形成權(quán)威科學(xué)的全面監(jiān)管體系，使得監(jiān)管的效力大打折扣。沒有一個(gè)主管部門來牽頭統(tǒng)籌管理。既是多頭管理，又是無頭管理。[7]如衛(wèi)生部門按照有關(guān)法規(guī)監(jiān)管從業(yè)人員的健康、美容院衛(wèi)生條件與設(shè)施等，工具的消毒情況；工商行政部門只負(fù)責(zé)核發(fā)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，并就經(jīng)營(yíng)范圍進(jìn)行監(jiān)督；質(zhì)檢部門和食品藥品監(jiān)督部門則主要對(duì)美容院的產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)督。監(jiān)管主體不明確，缺乏對(duì)養(yǎng)生保健服務(wù)的專業(yè)監(jiān)管。 由于養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)存在衛(wèi)生部門監(jiān)督管理的盲點(diǎn)，許多保健機(jī)構(gòu)超范圍經(jīng)營(yíng)，侵害消費(fèi)者權(quán)益，對(duì)許多非法行醫(yī)的行為都是事后進(jìn)行監(jiān)管，已經(jīng)影響到中醫(yī)藥的聲譽(yù)。[8]

2 國(guó)內(nèi)外中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)述評(píng)

為解決上述中醫(yī)保健領(lǐng)域的監(jiān)管困境，國(guó)內(nèi)展開相關(guān)領(lǐng)域的監(jiān)管試點(diǎn)，而國(guó)外將中醫(yī)保健服務(wù)納入替代醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，設(shè)立一系列監(jiān)管的正式制度。

2.1 國(guó)內(nèi)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)

養(yǎng)生保健產(chǎn)業(yè)發(fā)展的初期亂象頻發(fā),為規(guī)范中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)市場(chǎng)，積極探索開展中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入工作的方法、途徑、機(jī)制和模式，2012年1月，國(guó)家確定北京市東城區(qū)等21個(gè)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入試點(diǎn)地區(qū)，各地積極展開監(jiān)管實(shí)踐，可為政府細(xì)化行業(yè)準(zhǔn)入、行業(yè)規(guī)范、監(jiān)管措施及懲罰機(jī)制提供借鑒。

圍繞試點(diǎn)地區(qū)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作，通過二手文獻(xiàn)分析方法，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)查詢相關(guān)政府官網(wǎng)、官方文件、媒體報(bào)告資料、學(xué)術(shù)文獻(xiàn)等，獲取了21個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)橹饕蕾囯娮游墨I(xiàn)收集渠道，有6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)(桐梓縣、蘭州市城關(guān)區(qū)、南漳縣、神農(nóng)架林區(qū)、臨汾市、湖南省新晃侗族自治縣)沒有查到中醫(yī)保健機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作的相關(guān)信息，僅在政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作中提到要加強(qiáng)中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)督。將剩下15個(gè)地區(qū)納入觀察，其中有6個(gè)地區(qū)資料較少在表1后進(jìn)行歸納列舉。主要對(duì)剩下9個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較(表1)。

表1 國(guó)內(nèi)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入試點(diǎn)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)比較

注：因收集數(shù)據(jù)渠道為互聯(lián)網(wǎng)可查的電子文本，因此沒有打勾的地方并不一定表明未開展某措施，上表歸納的是9個(gè)試點(diǎn)地區(qū)的重點(diǎn)監(jiān)管措施

綜上，大部分地區(qū)都建立了以政府主導(dǎo)，社會(huì)參與的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)監(jiān)管模式，機(jī)構(gòu)摸底調(diào)查、機(jī)構(gòu)人員準(zhǔn)入、標(biāo)準(zhǔn)制定、多部門聯(lián)合執(zhí)法、監(jiān)管常規(guī)化作為監(jiān)管的共性措施。在試點(diǎn)過程中，也有部分地區(qū)展開自己的特色措施：(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)發(fā)展模式：上海市長(zhǎng)寧區(qū)、河南省焦作市、吉林省雙遼市。(2)建立跨區(qū)域、政社合作的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系：河北省石家莊市與北京市東城區(qū)、“九龍?zhí)谩贝_立治未病戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。(3)以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“國(guó)醫(yī)堂”建設(shè)推動(dòng)中醫(yī)保健發(fā)展模式：安徽省亳州市譙城區(qū)、山東省德州市樂陵市。(4)設(shè)立標(biāo)桿管理模式：江西省新余市、內(nèi)蒙古鄂爾多斯市設(shè)立規(guī)范的社會(huì)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)、蒙中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)試點(diǎn)機(jī)構(gòu)。(5)管理部門專一化：保定市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)推拿按摩美容專業(yè)委員會(huì)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行會(huì)員制管理；北京東城區(qū)預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)增設(shè)中醫(yī)養(yǎng)生保健專業(yè)委員會(huì)，建立東城區(qū)養(yǎng)生保健協(xié)會(huì)；四川省都江堰市衛(wèi)生局設(shè)立中醫(yī)監(jiān)督科負(fù)責(zé)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入。(6)分類機(jī)構(gòu)管理：海南省海口市將中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)分為三級(jí)，級(jí)別越高承擔(dān)服務(wù)項(xiàng)目越多，一級(jí)機(jī)構(gòu)提供兩種及以上服務(wù)項(xiàng)目，二級(jí)機(jī)構(gòu)提供三種及以上服務(wù)項(xiàng)目，三級(jí)機(jī)構(gòu)提供四種及以上服務(wù)項(xiàng)目。上述試點(diǎn)地區(qū)的監(jiān)管常用措施和特色措施為我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健監(jiān)管提供可貴經(jīng)驗(yàn)。

2.2 國(guó)外監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)

中醫(yī)藥近年來在國(guó)際上廣受重視，呈迅猛發(fā)展之勢(shì)，特別是針灸獲得多個(gè)國(guó)際認(rèn)可并推廣到臨床服務(wù)。因?yàn)楸疚挠懻摰氖欠侵委熜缘闹嗅t(yī)保健服務(wù)的監(jiān)管，因此文獻(xiàn)篩選側(cè)重中醫(yī)保健而非醫(yī)療，選擇具有相對(duì)完備正式監(jiān)管制度的美國(guó)、澳洲、加拿大為例，梳理國(guó)外監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外中醫(yī)保健越來越受重視，針對(duì)注冊(cè)的順勢(shì)療法醫(yī)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，70%的醫(yī)生推薦患者服用草藥。[9]美國(guó)開展保健服務(wù)業(yè)的歷史比較早，法律法規(guī)和行業(yè)條例非常完善，通過州政府立法建立最低執(zhí)業(yè)資格，通過社會(huì)工作協(xié)會(huì)建立職業(yè)從業(yè)資格，同時(shí)社會(huì)工作協(xié)會(huì)還制定了一系列倫理守則。政府對(duì)所有的保健服務(wù)機(jī)構(gòu)建立實(shí)行準(zhǔn)入及標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告制度，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布的《保健設(shè)施國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)全國(guó)的保健設(shè)施提出了要求。全國(guó)社會(huì)工作者協(xié)會(huì)發(fā)布了《衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、《緩和療護(hù)與臨終關(guān)懷服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》、《長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，為保健服務(wù)提供技術(shù)性的依據(jù)和指導(dǎo)，同時(shí)保健服務(wù)機(jī)構(gòu)也出臺(tái)自己的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范。澳大利亞1974年即成立了衛(wèi)生保健服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)臨時(shí)會(huì)，對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)過程和結(jié)果進(jìn)行評(píng)測(cè)；成立了質(zhì)量安全委員會(huì)和保健服務(wù)委員會(huì)，分別從保健服務(wù)質(zhì)量和保健服務(wù)技術(shù)兩個(gè)方面對(duì)國(guó)內(nèi)保健服務(wù)業(yè)進(jìn)行管理。此外，澳大利亞政府還制定了保健服務(wù)質(zhì)量認(rèn)證制度、保健服務(wù)指標(biāo)甚至危機(jī)處理指南，澳洲保健服務(wù)業(yè)得到了可持續(xù)、健康發(fā)展。2003年開始英國(guó)設(shè)立保健服務(wù)審計(jì)和督察委員會(huì)，對(duì)所有保健服務(wù)的提供與實(shí)施進(jìn)行規(guī)范，承擔(dān)保健服務(wù)績(jī)效評(píng)估數(shù)據(jù)采集和星級(jí)職能評(píng)定。醫(yī)學(xué)總理事會(huì)、皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)、國(guó)王基金等組織和機(jī)構(gòu)都發(fā)布了保健服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和要求。[10]加拿大的中醫(yī)教育屬于職業(yè)教育。如加拿大的卑詩(shī)省成立有中醫(yī)針灸管理局，屬于省級(jí)的中醫(yī)藥監(jiān)管機(jī)構(gòu)，由其主持資格考試、發(fā)放執(zhí)照，每2年審驗(yàn)換照一次。加拿大并未嚴(yán)格區(qū)分中醫(yī)醫(yī)療與中醫(yī)養(yǎng)生保健的界限，其對(duì)中醫(yī)教育與考核也分外重視臨床的專業(yè)技能。[11]三國(guó)監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)可見，中醫(yī)保健服務(wù)作為主流西醫(yī)以外的替代性服務(wù)，有明確的正式監(jiān)管機(jī)制。除了完備的保健服務(wù)業(yè)法律法規(guī)對(duì)準(zhǔn)入、質(zhì)量保障等進(jìn)行政府規(guī)制，上述發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)中醫(yī)保健服務(wù)業(yè)管理設(shè)立統(tǒng)一的國(guó)家保健服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，其專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理可為我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)行業(yè)規(guī)范發(fā)展提供借鑒。

3 中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)管建議

3.1 政府規(guī)制理論下的政府監(jiān)管手段

中醫(yī)保健領(lǐng)域政府管制的目標(biāo)，是為了克服市場(chǎng)失靈的風(fēng)險(xiǎn)，也是為了保障服務(wù)質(zhì)量水平并保護(hù)購(gòu)買者免收劣質(zhì)服務(wù)之害。政府規(guī)制是政府、被管制企業(yè)和消費(fèi)者的策略博弈。[12]由于中醫(yī)保健服務(wù)以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，涉及中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、經(jīng)絡(luò)學(xué)、推拿按摩手法、拔罐、刮痧操作程序等，具有一定專業(yè)性，而中醫(yī)并不像西醫(yī)那樣有明確的成分和效果評(píng)估體系，中醫(yī)保健服務(wù)顧客存在體質(zhì)的個(gè)體差異，在療效方面存在不確定性。因?yàn)閷I(yè)性和中醫(yī)辨證施治的神秘感，中醫(yī)保健行業(yè)也存在信息不對(duì)稱的特征，是容易出現(xiàn)市場(chǎng)失靈的行業(yè)，特別需要加強(qiáng)政府監(jiān)管。近年來在規(guī)制俘虜和放松規(guī)制理論的影響下，激勵(lì)性規(guī)制理論愈發(fā)受到重視，側(cè)重于研究如何設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制和設(shè)置正面誘因，刺激企業(yè)提高生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)效率。[13]因此，政府可以采取法律、經(jīng)濟(jì)、行政等多種創(chuàng)新手段,對(duì)中醫(yī)保健行業(yè)進(jìn)行合理的引導(dǎo)、監(jiān)管、扶持，政府監(jiān)管過程涉及幾個(gè)環(huán)節(jié)，市場(chǎng)準(zhǔn)入、經(jīng)營(yíng)范圍和經(jīng)驗(yàn)內(nèi)容、服務(wù)和產(chǎn)品的質(zhì)量監(jiān)控、運(yùn)營(yíng)安全監(jiān)管(預(yù)防顧客不受到身體損害)、反壟斷、維護(hù)行業(yè)趕先超優(yōu)的激勵(lì)氛圍。

在中醫(yī)保健服務(wù)行業(yè)自利性過強(qiáng)的情況下，單靠市場(chǎng)力量自身提升行業(yè)整體水平比較困難，周期也會(huì)很長(zhǎng)，政府的監(jiān)管有助于引導(dǎo)行業(yè)快速走向良性發(fā)展，保護(hù)和維持公民健康?；贒onabedian關(guān)于質(zhì)量控制形式的分類，可以將政府監(jiān)管分為中醫(yī)保健服務(wù)的投入監(jiān)管、過程監(jiān)管、結(jié)果監(jiān)管。投入的規(guī)制最容易，如準(zhǔn)入、許可、認(rèn)證等措施，但并不必然確保結(jié)果的改善。因?yàn)閷I(yè)性、信息不對(duì)稱，對(duì)于過程的規(guī)制比較難，可通過執(zhí)業(yè)指南、顧客評(píng)價(jià)等展開，行業(yè)自治也是很重要的手段。結(jié)果的監(jiān)管需要專業(yè)評(píng)估，容易受到職業(yè)群體的抵制[14]，對(duì)于結(jié)果評(píng)估區(qū)分的優(yōu)劣應(yīng)當(dāng)采取行動(dòng)，如鼓勵(lì)標(biāo)桿學(xué)習(xí)氛圍，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)展開嚴(yán)格的責(zé)任追究等。

3.2 完善立法體系，明確衛(wèi)生監(jiān)督主體，細(xì)化規(guī)范監(jiān)管權(quán)責(zé)

在養(yǎng)生保健監(jiān)管及行業(yè)規(guī)范方面的政府文件多為規(guī)范性文件，需制定高位階、具有可操作性和指導(dǎo)性的法律法規(guī)，缺少對(duì)中醫(yī)保健技術(shù)實(shí)施監(jiān)管法律依據(jù)，難以對(duì)中醫(yī)保健行為與中醫(yī)醫(yī)療行為進(jìn)行區(qū)分的情況下，衛(wèi)生監(jiān)督重點(diǎn)只能集中在中醫(yī)保健機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生狀況方面，而更重要的醫(yī)療保健技術(shù)尚未納入監(jiān)管范圍。[2]明確衛(wèi)生行政部門對(duì)養(yǎng)生保健行為的管理主導(dǎo)職能、監(jiān)管方式及相應(yīng)懲處權(quán)限。衛(wèi)生行政部門與中醫(yī)藥管理局加強(qiáng)合作，扭轉(zhuǎn)養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)濫用中醫(yī)“診療”手段的現(xiàn)狀。

各地方衛(wèi)生局和中醫(yī)藥管理局可根據(jù)本地具體情況，制定相關(guān)規(guī)范性文件，對(duì)行業(yè)準(zhǔn)入與退出機(jī)制、政府監(jiān)管主體、行業(yè)自律與第三方權(quán)威認(rèn)證、從業(yè)人員標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)等方面進(jìn)行規(guī)范。如北京《東城區(qū)中醫(yī)藥養(yǎng)生機(jī)構(gòu)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》明確行業(yè)規(guī)范如經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地面積、設(shè)施設(shè)備、從業(yè)人員資質(zhì)、服務(wù)項(xiàng)目等，使基層執(zhí)法有了更為明確的參照標(biāo)準(zhǔn)。政府支持質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)、品牌競(jìng)爭(zhēng)等方式形成行業(yè)標(biāo)桿和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)勝劣汰，統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有利于養(yǎng)生保健行業(yè)的發(fā)展。

3.3 加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)，正確引導(dǎo)傳媒并提升公眾中醫(yī)素養(yǎng)

公眾一般通過電視節(jié)目、互聯(lián)網(wǎng)等渠道獲取自己需要的養(yǎng)生保健知識(shí)。媒體作為中介，本應(yīng)是社會(huì)公器，但媒體因商業(yè)利潤(rùn)進(jìn)行電視廣告助推了健康偽信息的傳播，在自媒體時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)、微信等新社交媒體形式，并沒有經(jīng)過中醫(yī)專業(yè)性檢測(cè)便迅速在朋友圈擴(kuò)散，也為偽信息傳播提供了溫床。為了避免出現(xiàn)如張悟本等假專家、養(yǎng)生保健產(chǎn)品營(yíng)銷軟文泛濫的現(xiàn)象，政府應(yīng)該加大對(duì)養(yǎng)生保健市場(chǎng)的監(jiān)管力度。[15]借助《廣告法》等法律法規(guī)嚴(yán)格執(zhí)法，正確引導(dǎo)傳媒，并懲戒違規(guī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)。政府也可扶持優(yōu)秀保健服務(wù)機(jī)構(gòu)，打造示范單位。通過加強(qiáng)公眾健康教育，如公布養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)監(jiān)督抽查情況，在網(wǎng)絡(luò)、微博上發(fā)布中醫(yī)養(yǎng)生保健的科學(xué)信息，定期到社區(qū)進(jìn)行相關(guān)科學(xué)知識(shí)宣傳，以幫助公眾普及正確的中醫(yī)養(yǎng)生觀，讓公眾作為聰明的消費(fèi)者做出理性選擇。

3.4 加強(qiáng)行業(yè)自律監(jiān)督

當(dāng)下中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)市場(chǎng)的主要問題除了法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)不全，監(jiān)督缺位，還有行業(yè)自律不足。行業(yè)作為連接政府和社會(huì)的中介組織，有利于形成政社合作監(jiān)管模式。首先，利用行業(yè)協(xié)會(huì)提高中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。[16]得到權(quán)威行業(yè)協(xié)會(huì)認(rèn)可的保健服務(wù)機(jī)構(gòu)可進(jìn)一步打造示范單位，有利于行業(yè)內(nèi)形成追先趕優(yōu)氛圍。其次，利用行業(yè)協(xié)會(huì)設(shè)定從業(yè)人員資格認(rèn)證及違規(guī)情形懲戒。衛(wèi)生部門、人社部門和行業(yè)協(xié)會(huì)可以定期持續(xù)對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行資格認(rèn)定考試、繼續(xù)教育、從業(yè)再培訓(xùn)。再次，鼓勵(lì)、扶持行業(yè)第三方權(quán)威平臺(tái)建設(shè)。對(duì)于日常機(jī)構(gòu)監(jiān)管、懲戒、引導(dǎo)、培訓(xùn)等發(fā)揮重要作用。

3.5 創(chuàng)新中醫(yī)養(yǎng)生保健政府主導(dǎo)的監(jiān)管方式

現(xiàn)階段，試點(diǎn)地區(qū)的中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，已經(jīng)涌現(xiàn)出很多可供借鑒的模式，如政社合作監(jiān)管模式、標(biāo)桿管理、分類機(jī)構(gòu)管理、前置審批準(zhǔn)入管理、專業(yè)化監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制等， 在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)一步創(chuàng)新監(jiān)管方式：(1)運(yùn)用網(wǎng)格化管理模式，將轄區(qū)分為若干空間格子，將監(jiān)管任務(wù)落實(shí)到每個(gè)監(jiān)管者，有利于日常監(jiān)督責(zé)任到人頭；(2)建立養(yǎng)生保健行業(yè)數(shù)據(jù)庫(kù)以方便公眾查詢，如重慶南岸區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法局通過轄區(qū)內(nèi)機(jī)構(gòu)摸底調(diào)查和日常監(jiān)督數(shù)據(jù)，建立中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)庫(kù)，民眾可利用APP、二維碼迅速查詢機(jī)構(gòu)信息，在了解官方信息后作出選擇；特別在提供中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的機(jī)構(gòu)門廳公示二維碼，消費(fèi)者進(jìn)入店面即可以掃描二維碼查看到當(dāng)時(shí)店面的基本信息，這一定程度上保障了信息不對(duì)稱情況下的消費(fèi)者知情權(quán)。(3)分類機(jī)構(gòu)的管理，可以通過設(shè)計(jì)量化評(píng)估體系，對(duì)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)施量化分級(jí)監(jiān)督，根據(jù)量化評(píng)分結(jié)果，建立監(jiān)督評(píng)估檔案，確定優(yōu)秀(A)、良好(B)、合格(C)和不合格(D)四級(jí)，對(duì)C/D機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)督頻次。哈佛管理學(xué)教授克里斯坦森的《創(chuàng)新者的處方》一書提供了醫(yī)療監(jiān)管改革的新思路，可用于中醫(yī)保健養(yǎng)生服務(wù)監(jiān)管，多管齊下。一是中醫(yī)保健技術(shù)要求高的服務(wù)，可以加強(qiáng)人員資格準(zhǔn)入和機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入；二是技術(shù)含量不高的服務(wù)，監(jiān)管的重點(diǎn)是服務(wù)流程規(guī)范；第三種是針對(duì)效果可鑒別的服務(wù)，可以通過付費(fèi)方用腳投票機(jī)制監(jiān)管。[17](4)建立中醫(yī)養(yǎng)生保健行業(yè)的信譽(yù)體系。缺乏信譽(yù)記錄體系，有信譽(yù)的企業(yè)不容易被社會(huì)識(shí)別并形成認(rèn)同激勵(lì)，而企業(yè)違法行為得不到及時(shí)的糾正和懲罰，逐漸形成經(jīng)濟(jì)學(xué)上的檸檬市場(chǎng)效應(yīng)，導(dǎo)致劣幣驅(qū)逐良幣，會(huì)造成整個(gè)行業(yè)服務(wù)水平整體下滑。可以建立一個(gè)政府、行業(yè)協(xié)會(huì)和消費(fèi)者相互監(jiān)督、共同參與的信譽(yù)體系，并從執(zhí)行層面做好獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、打擊違法違規(guī)機(jī)構(gòu)。(5)一些試點(diǎn)地區(qū)已經(jīng)展開多部門聯(lián)合執(zhí)法，部門之間的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的效率會(huì)影響聯(lián)合執(zhí)法的效果和可持續(xù)性，可借鑒2013年《武漢市城市綜合管理?xiàng)l例》的大綜合監(jiān)管成功思路，通過立法形式建立并固化中醫(yī)養(yǎng)生保健的綜合執(zhí)法監(jiān)管機(jī)制，整合衛(wèi)生、工商、人社、質(zhì)檢、藥監(jiān)、廣電等部門，加強(qiáng)中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)的資質(zhì)管理、服務(wù)以及產(chǎn)品監(jiān)督方面的分工與協(xié)作。

[1] 曾立維, 劉堃, 張洪, 等.養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)研及涉嫌非法行醫(yī)監(jiān)管思路[J].北京: 中國(guó)衛(wèi)生監(jiān)督雜志, 2012, 19(6): 584-587.

[2] 程芳, 翁琦, 劉薇, 等. 中醫(yī)保健技術(shù)服務(wù)現(xiàn)狀及監(jiān)管建議[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué), 2014, 26(3): 146-148.

[3] 胡凌娟, 李瑞鋒, 文占權(quán), 等. 中醫(yī)養(yǎng)生保健市場(chǎng)存在的問題及監(jiān)管模式[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(30): 116-119.

[4] 林宇虹. 中醫(yī)養(yǎng)生涉嫌非法行醫(yī)相關(guān)法律問題探析[J]. 湖北警官學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 27(7): 42-45.

[5] 程勇, 石云, 蔡軼明. 關(guān)于發(fā)展中醫(yī)保健服務(wù)業(yè)的探討[J]. 中醫(yī)藥管理雜志, 2011, 19(7): 605-608.

[6] 峗怡, 鄢慶波, 池葦， 等.重慶南岸區(qū)社會(huì)辦中醫(yī)養(yǎng)生保健服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員培訓(xùn)情況分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2017, 33(6): 942-944.

[7] 2009 中醫(yī)藥發(fā)展研究報(bào)告課題組.中醫(yī)藥保健產(chǎn)業(yè)成為我國(guó)經(jīng)濟(jì)新增長(zhǎng)點(diǎn)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào), 2010-01-22.

[8] 于曉彥, 湯少梁, 王高玲. “治未病”理念下的中醫(yī)特色預(yù)防保健服務(wù)及政策研究[J]. 中國(guó)衛(wèi)生政策研究, 2015， 8(2): 71-75.

[9] 何巍, 趙英凱, 李鳳玲, 等. 對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)醫(yī)療現(xiàn)狀的分析與思考[J]. 國(guó)際中醫(yī)中藥雜志, 2009, 31(3): 283-284.

[10] 侯非. 國(guó)外保健服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化與認(rèn)證現(xiàn)狀[J]. 大眾標(biāo)準(zhǔn)化, 2014(4): 12-15.

[11] 李靖.加拿大中醫(yī)教育及行業(yè)監(jiān)管掠影.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào), 2011-01-31.

[12] 朱海蒂, 田淼淼, 陶紅兵, 等. 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系建設(shè)的思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2013, 29(12): 896-899.

[13] 陶愛萍, 劉志迎. 國(guó)外政府規(guī)制理論研究綜述[J]. 經(jīng)濟(jì)縱橫, 2003(6): 60-63.

[14](美)MARC J.ROBERTS. 通向正確的衛(wèi)生改革之路[M]. 北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2010.

[15] 峗怡, 賀加. 健康傳播中健康素養(yǎng)和媒介素養(yǎng)的教育反思[J]. 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012, 29(3): 216-218.

[16] 司富春, 宋雪杰, 高燕. 我國(guó)中醫(yī)養(yǎng)生保健發(fā)展的現(xiàn)狀及思考[J]. 中醫(yī)研究, 2013, 26(7): 1-3.

[17] 克萊頓·克里斯坦森(ClaytonM.Christensen), 黃捷升(JasonHwang). 創(chuàng)新者的處方[M]. 中國(guó)人民大學(xué)出版社, 2015.

(編輯 劉博)

Review on the regulation of traditional Chinese healthcare institutions

WEIYi

DepartmentofPoliticsandPublicManagement,SouthwestUniversityofPoliticsandLaw，Chongqing401120，China

Healthy China 2030 projected to accelerate the development of health care services, but the healthcare industry in China is still in the early stages of development, and is currently threatened by the lack of the relevant legislation, industry regulations and government supervision. The current plight of supervision on traditional Chinese health care consists of the following factors, lack of legislative guarantee, the overlap between the traditional Chinese medicine(TCM) and traditional Chinese health care services blurred the supervision scope, no unified standards of Chinese health care service industry, low cost of illegal misconduct, regulatory fragmentation without substantive supervision. Based on the domestic and foreign experience, the following recommendations were put forward: Strengthening government supervision of the whole process of the Chinese medicine health care, clearly identifying the monitoring and the main supervision responsibility by legislation, screening the pseudo-information and enhance public Chinese medicine literacy, improving the self-regulation and self-supervision, and a variety of innovated government led supervision methods should be elaborated and put into practice, such as grid monitoring, classification management, establishment of credibility system, joint supervision, and so on.

Traditional Chinese health care; Healthcare institution; Supervision

國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金青年項(xiàng)目(13czx082)；2016年重慶市南岸區(qū)決策咨詢與管理創(chuàng)新研究項(xiàng)目

峗怡，女(1983年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策與管理。E-mail:tinawei1983@gmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.07.008

2016-11-22

2017-05-24